仲思潼,楊 蕊,朱瑾怡,殷建濤,尹洪娜△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150001)

肩關節(jié)周圍炎(Scapulohumeral periarthritis)亦可稱為“凍結肩”“五十肩”“肩周炎”“粘連性肩關節(jié)囊炎”“漏肩風”“肩痹”等。肩關節(jié)周圍炎是一種以肩關節(jié)局部劇烈疼痛、各方位活動障礙為特征的非肩關節(jié)器質性改變疾病,常累及到肩關節(jié)周圍軟組織系統(tǒng)。例如,肌肉、關節(jié)肌腱和骨關節(jié)囊等[1-2]。肩關節(jié)作為人體活動范圍最大且常用的骨關節(jié)[3],一旦產生病變,不僅僅給患者帶來病痛,嚴重時還會影響患者的正常生活。流行病學調查發(fā)現,肩關節(jié)周圍炎是我國最常見的肩關節(jié)疾病之一,多發(fā)于40～60歲的中年人群,女性發(fā)病率略高于男性,但其病因以及發(fā)病機制仍不清晰。臨床研究表明,肩關節(jié)周圍炎與糖尿病、心腦血管等疾病息息相關[4];組織病理學證明,肩關節(jié)周圍炎主要是由肩關節(jié)的關節(jié)囊、韌帶等組織出現炎癥以及纖維化造成的[5]。

近年來,肩關節(jié)周圍炎的治療方法豐富多樣,西醫(yī)治療肩關節(jié)周圍炎多采用鎮(zhèn)痛藥物,但普遍存在價格較高、副作用大和復發(fā)率高等劣勢,相較而言,采用中醫(yī)治療則具有性價比高、無副作用和復發(fā)率低等優(yōu)勢,而針灸作為常用的中醫(yī)治療手段,治療肩關節(jié)周圍炎頗有成效[6]。

1 經筋理論的來源、概念、實質以及病理過程

1.1 經筋理論的來源、概念

據史料記載,經筋理論最早出現于戰(zhàn)國時期,是中醫(yī)學理論的重要組成部分,而《足臂十一脈灸經》《陰陽十一脈灸經》則是最早提及經筋循行的文獻[7]。隨著醫(yī)家的不斷研究,經筋理論逐漸完善,《靈樞·經脈》《靈樞·經筋》完整地介紹了十二經筋的循行分布、起止部位等[8]。張介賓提出：“十二經脈之外而復有經筋者,何也?蓋經脈營行表里,故出入臟腑,以次相傳;經筋聯綴百骸,故維絡周身,各有定位……此人身經筋之大略也”,認為經筋的生理功能包括連接全身骨骼、保護周圍臟腑等作用?！端貑枴ゐ粽摗吩疲骸白诮钪魇嵌麢C關也”,提及經筋的生理功能還包括支持人體正常運動的作用[9]。因此,中國古代的眾多醫(yī)家都將經筋看作是極為重要的人體結構,并將其理論應用于治療中。

1.2 經筋的實質

許慎認為：“筋,肉之力也;腱,筋之本,附著于骨”,隨著現代醫(yī)學的不斷進步,研究者將中醫(yī)與西醫(yī)不斷融合,逐漸認識到經筋理論與現代醫(yī)學解剖的聯系,對經筋的實質也有了一定的理解。現今,研究學者[10]對其實質的認識主要有3種,其一,根據經筋具有連接骨骼、穩(wěn)定骨關節(jié)穩(wěn)定的生理功能,故將經筋考慮為人體肌肉、骨關節(jié)囊和韌帶等軟組織系統(tǒng);其二,從解剖角度來看,經筋的起止和循行均與同部位的神經相一致,并且對應關節(jié)外的血管、神經和肌腱等結構,尤其是四肢部分,故將經筋考慮為神經系統(tǒng);其三,通過“神經說”“運動說”等學說的補充以及驗證,部分學者將經筋考慮為軟組織系統(tǒng)與神經系統(tǒng)的共同體[10-11]?；谝陨蠈W說,治療肩關節(jié)周圍炎以經筋理論作為基礎的針灸方法逐年增多,臨床治療成效也取得一定進展。

2 經筋病的病理過程

根據《靈樞·經筋論》記載：“經筋之病,寒則反折筋急,熱則筋弛縱不收?！苯Y合現代臨床醫(yī)學,將經筋病的病理表現概括為“疼痛”“筋急”“筋縱”,經筋病的病理過程可根據其病理表現分為3期,早期為瘀沫疼痛期(血脈凝澀、津液澀滲和聚沫而為痛);中期為澀滲痙攣期(經筋拘急、“絕道”閉塞和筋膜攣急);后期為橫絡形成期(“橫絡”、筋結病灶卡壓經脈致氣血失榮和筋痿骨損)[12]。

2.1 經筋病理分期之瘀沫疼痛期

早期經筋病的主要病理產物為“沫”“瘀”?！鹅`樞·百病始生》中記載：“血脈凝澀”“津液澀滲”[12],認為外感病邪、津液氣血不足、外傷和正虛均會導致“血脈凝澀”形成“瘀”;《靈樞·周痹》曰：“……或經筋外傷……血液瘀積于筋肉之間,為腫為痛?！蓖鈧纫蛩貢辜珀P節(jié)內部津液滲出,匯聚為“沫”,排分肉而痛,澀滲而腫[13]。因此,早期經筋病的主要癥狀為疼痛。

2.2 經筋病理分期之澀滲痙攣期

經筋病的澀滲痙攣期也可稱為筋膜拘攣期,此期屬于經筋病的中期。中期肩關節(jié)經筋的病理現象為“澀滲”“痙攣”,主要病理變化為“痰瘀阻絡”[14]。早期經筋“盡筋處”的“沫”“瘀”停聚過多,導致中期經筋出現“澀滲”“痙攣”[15]。肩關節(jié)經筋的“痙攣”“澀滲”會促使肩關節(jié)處肌肉張力增加,肌肉與骨骼之間的間隙縮小,內部壓力升高,導致肩關節(jié)“痛性痙攣”,甚至會加劇對筋膜內部的損害[15-16]。

2.3 經筋病理分期之橫絡形成期

經筋病的橫絡形成期也可稱為筋結病灶形成期,此期屬于經筋病的后期。后期經筋病的主要病理變化為“痰核與瘀沫”[14],“沫”長期聚集形成“痰核”“瘀沫”,二者與新“沫”結成“橫絡”“結節(jié)”等有形之物,《靈樞·刺節(jié)真邪》記載：“一經上實下虛而不通者,此必有橫絡盛加于大經,令之不通”,“橫絡”卡壓經脈,可導致局部氣血不暢,不榮經筋,最終發(fā)展成“筋縱”。

3 肩關節(jié)經筋病的病因

3.1 肩關節(jié)經筋病的病理因素

《靈樞·經筋》將經筋病歸結為痹,而古代醫(yī)家將肩關節(jié)周圍炎視為“肩痹”?！端貑枴け哉摗酚涊d：“風寒濕三氣雜至,合而為痹?！备鶕嗅t(yī)學的觀點,風、寒及濕邪是導致經筋病的重要病理因素[17],其中風邪致病最為普遍,風中肩關節(jié)經筋,使肩關節(jié)局部氣血不暢,從而阻礙經筋的正常運行,導致不通則痛的癥狀。寒性凝滯,寒中肩關節(jié)經筋,經筋拘緊,經脈阻滯,致使肩部各方位活動障礙,甚至出現冷痛,得溫才減?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸皾駸岵蝗痢浂虨榫?弛長為痿?！睗裥灾刂?阻滯經筋,致使肩關節(jié)屈伸不利、活動障礙和酸痛出現。除此之外,《類證治裁》云：“痰飲流入四肢,肩背手臂酸痛軟痹?！碧碉媰壬?阻滯氣血運行、津液代謝,致病廣泛[18],其可至肩關節(jié)各個筋脈,致使肩關節(jié)經筋不通、筋脈拘緊,出現麻木、關節(jié)腫脹和屈伸不利等表現。“瘀”阻筋脈,經脈痹阻,肩關節(jié)會出現肌肉刺痛、僵硬等癥狀,而“瘀”的形成有外因與內因,外因為肩部活動過度、用力過猛等,內因為肩部長期勞損,肩關節(jié)內部挫傷磨損等。

現今,部分研究者[19]認為TNF、白細胞介素-1和TGF等介導的炎性滲出,促使纖維組織發(fā)生黏連,造成肩關節(jié)周圍炎,并總結出4類導致肩關節(jié)周圍炎的因素,其一,肩關節(jié)內病變;其二,肩關節(jié)囊攣動;其三,肩關節(jié)外組織病變;其四,相關神經出現異常。

3.2 肩關節(jié)經筋病變與臟腑生理功能的聯系

經筋病不僅僅與風、寒、濕、瘀和痰等病理因素有關,同時與各臟腑的生理功能息息相關。肺氣宣降,主津液代謝,當肺氣不足時,促使津液運行不暢,致使肩關節(jié)經筋痹阻,活動不利,形成經筋病?！督饏T要略》云：“四季脾旺不受邪”,眾所周知,人體機能的健康離不開先天與后天的相互影響,而脾作為氣血生化之源與后天之本,是防治疾病的重要臟腑之一,脾氣充足,可充分營養(yǎng)肩關節(jié)經筋,從根源上減少其病變的可能性?！端貑枴り庩枒蟠笳摗酚涊d：“肝生筋”,濡養(yǎng)經筋離不開肝血與肝氣的作用,肝血充足則肝氣暢通,可以阻礙經筋病的發(fā)生,肝臟受損則無力營養(yǎng)經筋,導致經筋不榮,易形成肩痹。腎主骨,主藏精,肝腎同源,二者均對經筋有影響,肝腎虧虛,精血不榮筋骨,則肩痛。

綜上所述,臟腑出現病變,經筋也會隨之改變,而經筋出現“橫絡”壓筋等病理改變的同時,也會影響臟腑的生理功能,二者相互影響、相互作用,容易形成惡性循環(huán)[20]。因此,針灸治療肩關節(jié)經筋病,臟腑健康同樣重要。

3.3 肩關節(jié)經筋病的其他因素

氣血是濡養(yǎng)經筋的物質基礎,氣血不足則經筋失養(yǎng)而病變。正邪相搏是決定是否發(fā)病的關鍵因素,肩關節(jié)的軟組織受寒后,代謝紊亂,會出現肩關節(jié)軟組織的無菌性炎癥[21]。先天稟賦不足,年老體虛,勞累病損、房室不節(jié)等均屬體虛,體虛即為正虛,正虛則無力抵抗病邪,經筋無力抵抗邪氣,易受侵襲,致病。此外,飲食所傷、情志失調等也是導致肩關節(jié)周圍炎發(fā)生的因素[22]。

4 基于經筋理論針灸治療肩關節(jié)周圍炎

4.1 根據肩關節(jié)經筋循行進行治療

經筋不僅能聯系肩關節(jié)骨骼系統(tǒng),為肩關節(jié)的穩(wěn)定提供支撐,也能為此區(qū)域的經絡氣血走行提供通道,完善肩關節(jié)的生理功能[23]?！饵S帝內經》記載：“十二經筋具稟三陰三陽行于手足?！苯浗畹难幸浴敖Y”“聚”“交”“合”穿行相交為特征,十二經筋雖均起于手足末端,但各個經筋的走行分布卻互不一致。因此,經筋病變不能僅僅考慮“線”“點”,要重視其“多維性”。手六經與足太陽、足少陽之經筋交叉與匯聚,組成肩關節(jié)周圍的軟組織系統(tǒng)。手太陽經筋(結腋下,行于腋后側緣,繞肩胛)行于足太陽經筋(行于腋后外側緣,結肩髃)前,手陽明經筋(結于肩髑)行于肩前部,其分支(繞肩胛)與手太陽經筋(結腋下,行于腋后側緣,繞肩胛)相鄰。手少陽經筋(行于上臂外側緣,到肩)位于肩部外側,手厥陰經筋(走上臂內側,結于腋下)經過腋下,足少陽經筋(行于腋前緣)循于腋前,手少陰經筋(上腋內)與手太陰經筋(入腋下,結肩前髑)交于胸前。

上臂、胸前區(qū)、腋窩和肩胛骨等區(qū)域構成肩關節(jié),肩前部疼痛,可考慮手陽明經筋病變;肩后部疼痛,可考慮為手太陽經筋病變;肩外側部疼痛,可考慮為手少陽經筋病變;肩前腋疼痛,可考慮為手太陰、足少陽經筋病變;肩后腋疼痛,可考慮為足太陽經筋病變;腋中疼痛,可考慮為手太陰、手厥陰經筋病變。

綜上所述,治療肩關節(jié)周圍炎不能只注重肩關節(jié)疼痛部位而采取局部針灸,要以經筋循行為基礎進行辨經論治的同時,采用近端取穴、遠端取穴等針灸取穴方式治療肩關節(jié)周圍炎。

4.2 根據肩關節(jié)周圍炎的分期與經筋病理分期的聯系進行治療

肩關節(jié)周圍炎的病因以及發(fā)病機制與經筋病變密不可分,因此可將肩關節(jié)周圍炎的臨床分期與經筋病理分期相對應進行針灸治療?！犊祻歪t(yī)學》(3版)將肩關節(jié)周圍炎分為3期：疼痛期、僵硬期和恢復期[24];而經筋病理病程可以分為瘀沫疼痛期、澀滲痙攣期和橫絡形成期[14];綜上所述,要提升肩關節(jié)周圍炎的療效,需要進一步分析經筋病理分期與肩關節(jié)周圍炎臨床分期之間的聯系,分期論治才是關鍵。

4.2.1 肩關節(jié)周圍炎早期(疼痛期)——經筋病理分期之瘀沫疼痛期 劇烈疼痛是早期肩關節(jié)周圍炎的主要臨床表現[25]。研究表明,外傷、外邪與內部勞損都會促使肩關節(jié)中“沫”“瘀”等病理物質的產生,這些文獻病理物質會停聚于“盡筋處”(肌肉韌帶連接骨骼部位)[26],造成肩關節(jié)部位氣血瘀滯,進一步阻滯經脈,使得“盡筋處”氣血流通不暢,出現肩部疼痛。綜上所述,早期經筋病變的主要表現能與早期肩關節(jié)周圍炎的臨床表現相對應。孫華堂等[27]認為肩關節(jié)“經筋”(軟組織)發(fā)生炎性反應促使肩關節(jié)疼痛,與內源炎性因子5-HT(外周致痛遞質)、前列腺素E2(PGE2)等有直接聯系,而采用減壓放血針加電針的治療方法可對5-HT、PGE2起抑制作用從而減輕肩關節(jié)部位疼痛。董寶強等[28]認為經筋痛點延伸出早期的腧穴,根據《靈樞·經筋》中記載的“以痛為腧”,能否準確定位腧穴應是鎮(zhèn)痛的關鍵。劉農虞等[29]運用“筋針”的同時,采用“燔針劫刺”法,通過針刺淺皮下疼痛點(經筋病損處)以振奮衛(wèi)氣、舒筋散津從而達到即刻鎮(zhèn)痛的治療效果。

因此,針灸治療肩關節(jié)周圍炎應以舒筋止痛為首要原則。肩關節(jié)周圍炎的“盡筋處”可認為是疼痛點,針灸治療時,穴位應選用“盡筋處”(阿是穴)或者局部疼痛區(qū),可直接到達疼痛病灶,產生鎮(zhèn)痛、止痛的效果,同時縮短疼痛病程。

4.2.2 肩關節(jié)周圍炎中期(僵硬期)——經筋病理分期之澀滲痙攣期 肩關節(jié)疼痛、活動受限及僵直是肩關節(jié)周圍炎中期的主要臨床表現[30],此期也可稱為“粘連期”“凍結期”,中期肩關節(jié)經筋“沫”“瘀”停聚過多,使肩關節(jié)經筋氣血津液代謝出現障礙,經筋津液不足,氣血不暢,氣不生血,血不濡筋,筋膜攣急且不榮,導致經筋“澀滲”“痙攣”,從而造成肩關節(jié)“痛性痙攣”[15-16]。因此,經筋中期病變的主要表現為“痙”,甚至會出現晨僵與疼痛癥狀,與肩關節(jié)周圍炎中期表現相一致。此期的肩關節(jié)部位會出現炎癥細胞侵襲肩關節(jié)的滑囊、關節(jié)腔等組織的現象[31],形成水腫,破壞局部軟組織并促使粘連的發(fā)生?！鹅`樞·經筋論》記載：“經筋之病,寒則反折筋急,熱則筋弛縱不收,陰痿不用。陽急則反折,陰急則俛不伸。焠刺者,刺寒急也,熱則筋縱不收,無用燔針。”梁壯等[32]認為中期肩關節(jié)周圍炎為慢性非特異性炎癥,針刀可以改善肩關節(jié)周圍軟組織局部血循環(huán),加快積液和淋巴炎癥的吸收,緩解肩關節(jié)活動受限。洪靖等[33]認為電針聯合推拿能夠分開粘連的部位,緩解此區(qū)域中神經和血管的壓力,使血流回路流暢,改善關節(jié)活動障礙。周亞鋒等[34]認為艾灸聯合肩三針,可以將刺激傳至病灶,加快血液循環(huán)、皮膚組織的代謝速率,加快病理產物的吸收,從而抑制神經興奮,達到止痛的效果。

因此,肩關節(jié)周圍炎中期,應將如何緩解肩關節(jié)活動受限作為此期治療的關鍵。針灸治療此期應以舒筋活絡、祛瘀止痛為首要原則。

4.2.3 肩關節(jié)周圍炎后期(恢復期)——經筋病理分期之橫絡形成期 臨床上,肩關節(jié)周圍炎進行到后期時,疼痛以及活動受限等癥狀均有改善,患者會出現筋結、肌萎縮的臨床表現,經筋后期病理表現主要是“澀滲”“痙攣”,會形成“筋結病灶”“條索”“結節(jié)”等病理產物,筋結病灶壓制經脈,致使氣血虧虛,不榮筋骨、筋痿骨損[35],從而導致經筋痿軟無力,發(fā)展成“筋縱”階段;或是因筋肉失榮,筋不養(yǎng)骨;或是因筋性內臟病的病變等。因此,經筋后期病變的主要表現為“痿”,與肩關節(jié)周圍炎后期表現相一致。楊勇等[36]認為肩周炎發(fā)展到后期,正氣漸復,疼痛減弱,會遺留功能障礙、肌萎縮等,臨床表現為局部出現結筋點,針灸能夠使肩部經筋通暢,促進肌力恢復。張建君[37]認為肩關節(jié)周圍炎的實質是本虛標實,采用針灸加TDP照射、刺絡拔罐聯合功能鍛煉,可以達到扶正固本的功效。

因此,如何恢復肌力、營養(yǎng)肌肉應該是本期治療的重點,針灸治療后期肩關節(jié)周圍炎要以溫通結筋、榮養(yǎng)筋肉為主。

5 小結

近年,如何能快速且高效地治愈肩關節(jié)周圍炎是該領域醫(yī)者所關注的重點,根據古籍的記載以及現代解剖的驗證,已初步證明經筋理論治療骨關節(jié)炎的有效性。因此,未來選擇以經筋理論作為針灸治療肩關節(jié)周圍炎的基礎是必要且正確的,而肩關節(jié)周圍炎一直是針灸可治的優(yōu)勢病種之一,所以在針灸治療過程中,考慮并結合經筋的分期病理改變與肩關節(jié)周圍炎臨床分期,將會加快此病的治療療程、增強治療效果,進一步促使針灸治療方法多元化。

經筋理論源遠流長,各醫(yī)家、學者不斷豐富與拓展經筋理論,使其逐漸系統(tǒng)化。然而,現今研究者對經筋實質的認識、經筋的病理分期仍缺乏客觀性、科學性認識,此理論還存在爭議。因此,臨床上仍無法快速、精準以分期,使得以此理論為基礎的針灸治療方法具有一定局限性,在未來的經筋理論研究中,研究者需加大臨床樣本量,探索相關的客觀性指標,增強臨床應用率,精準分期。

本研究通過總結經筋理論與肩關節(jié)周圍炎的關系,探索出將經筋病理分期與肩關節(jié)周圍炎臨床分期相結合作為分期針灸治療肩關節(jié)周圍炎的方法,為提高針灸治療肩關節(jié)周圍炎療效提供了新思路、新方法,為針灸治療多元化提供了經驗與支撐。