李佳琪

電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院·綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽 621000

踝關(guān)節(jié)骨折為常見骨科損傷，多為間接暴力造成踝部扭傷所致，主要表現(xiàn)為踝部腫脹、疼痛，皮下青紫、瘀斑，踝關(guān)節(jié)無法活動(dòng)，無法行走，嚴(yán)重影響患者活動(dòng)、生活。Lange-Hansen 分類法將踝關(guān)節(jié)骨折分為旋后外旋型、旋后內(nèi)收型、旋前外旋型、旋前外展型，其中旋后外旋型占踝關(guān)節(jié)骨折的40%～70%［1］。有研究［2］顯示，旋后外旋型III、IV度外踝骨折，采用新型雙鋼板內(nèi)固定，固定更加牢固，同時(shí)允許早期功能鍛煉，更有利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折治療后還需盡早進(jìn)行功能鍛煉，以加快踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。為了促進(jìn)患者康復(fù)，加速康復(fù)外科（ERAS）理念在臨床中的應(yīng)用逐漸增多，通過實(shí)施各種優(yōu)化措施，減輕患者生理、心理創(chuàng)傷，加快患者康復(fù)［3］。個(gè)性化功能鍛煉是根據(jù)患者軀體狀態(tài)及影響踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的因素，制定個(gè)性化、針對(duì)性的鍛煉計(jì)劃，以加快患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究探討ERAS 理念聯(lián)合個(gè)性化功能鍛煉在旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者中的應(yīng)用效果，為促進(jìn)患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年3 月—2021 年2 月電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院收治的86例旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折患者作為研究對(duì)象，按照入院時(shí)間分為對(duì)照組和聯(lián)合組，每組各43 例。對(duì)照組男17 例，女26 例；年齡36～73 歲，平均年齡（54.38±6.55）歲；左踝24 例，右踝19 例；車禍傷5例，扭傷26 例，墜落傷12 例。聯(lián)合組男18 例，女25 例；年齡37～73 歲，平均年齡（54.76±6.34）歲；左踝23 例，右踝20例；車禍傷4例，扭傷27例，墜落傷12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X 線平片檢查確診為踝關(guān)節(jié)骨折，旋后外旋型Ⅳ度，新鮮骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折，其他原因致踝關(guān)節(jié)功能異常，精神異常，開放性骨折，踝關(guān)節(jié)功能完全喪失。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)：患者入院時(shí)將疾病特征、治療方案及術(shù)后注意事項(xiàng)、康復(fù)鍛煉知識(shí)及技巧告知患者及陪護(hù)家屬，取得理解與配合。術(shù)后3 d 及時(shí)更換敷料，支具固定患肢，指導(dǎo)患者科學(xué)飲食。術(shù)后第2 d起進(jìn)行足趾屈伸活動(dòng)，術(shù)后2周起進(jìn)行踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)、踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，術(shù)后4 周起拆除石膏，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)力量訓(xùn)練，術(shù)后6 周起，X 線片示骨折線模糊后進(jìn)行拄拐部分負(fù)重訓(xùn)練，術(shù)后8 周起進(jìn)行棄拐完全負(fù)重訓(xùn)練。

聯(lián)合組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施ERAS 理念聯(lián)合個(gè)性化功能鍛煉護(hù)理干預(yù)：（1）ERAS 理念護(hù)理。①患者入院時(shí)，評(píng)估其骨折程度、患肢皮膚溫度、營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)等，告知患者骨折發(fā)生機(jī)制、影響、治療方法、自我護(hù)理方法等，疏導(dǎo)患者緊張、焦慮情緒。②術(shù)前6 h 禁飲禁食，術(shù)區(qū)備皮。③術(shù)中予以保溫毯保溫，輸注液體、沖洗液加溫至37 ℃，手術(shù)室溫度保持在24～26 ℃。④術(shù)后疼痛強(qiáng)烈者，予以鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，盡早拔去尿管、引流管，用包裹冰塊的棉毛巾冰敷患處。（2）個(gè)性化功能鍛煉。①根據(jù)患者骨折情況制定鍛煉計(jì)劃，包括足趾肌肉收縮、脛前肌收縮、跖屈背伸、屈踝鍛煉、腹肌鍛煉等，依據(jù)術(shù)前X線平片檢查數(shù)據(jù)制作1︰1的模具，用模具演示功能鍛煉方法，說明功能鍛煉的原理、作用等。②患者蘇醒后，開始引導(dǎo)患者進(jìn)行個(gè)性化脛前肌收縮、足趾肌等長收縮，約100 下/d，疼痛不明顯時(shí)，護(hù)士輔助患者行被動(dòng)踝泵練習(xí)，30～50 下/d。③術(shù)后第2 d，在上述鍛煉基礎(chǔ)上，踝關(guān)節(jié)做主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)，50～100 下/d。④術(shù)后3～7 d，指導(dǎo)患者做膝關(guān)節(jié)屈曲、直腿抬高訓(xùn)練，10～20 下/d。⑤術(shù)后8～14 d，進(jìn)行腿部肌肉鍛煉，支具輔助下增加踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，50～100 下/d。⑥術(shù)后3～6 周，做前/后跨步訓(xùn)練、抗阻勾腿訓(xùn)練、抗阻踝內(nèi)/外翻訓(xùn)練、坐位垂腿勾腳訓(xùn)練，50～100 下/d。⑦術(shù)后7～8 周，做靜蹲訓(xùn)練、臺(tái)階前向下訓(xùn)練，50～100下/d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。采用美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)踝與后足功能評(píng)分（AOFAS）評(píng)價(jià)比較兩組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況［4］，總分100 分，≥90 分為優(yōu)，75～89 分為良，50～74 分為可，＜50 分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。比較兩組患者干預(yù)前后踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸活動(dòng)度，取平臥位，下肢伸直，主動(dòng)做跖屈、背伸動(dòng)作，測(cè)量跖屈、背伸時(shí)角度，測(cè)量3次，取其平均值。（3）生活質(zhì)量評(píng)分。采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（WHOQOL-BREF）評(píng)估比較兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量［5］，WHOQOL-BREF 包括軀體、心理、社會(huì)、環(huán)境、綜合5 個(gè)維度，各100 分，評(píng)分越低，生活質(zhì)量越差。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況。比較兩組患者關(guān)節(jié)僵硬、骨折移位、切口感染、深靜脈血栓發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

干預(yù)后，聯(lián)合組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 例（%）

2.2 兩組患者干預(yù)前后踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸活動(dòng)度情況

干預(yù)前，兩組患者踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸活動(dòng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，聯(lián)合組踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸活動(dòng)度明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸活動(dòng)度情況（±s） °

表2 兩組患者干預(yù)前后踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸活動(dòng)度情況（±s） °

組別聯(lián)合組（n=43）對(duì)照組（n=43）t值P值跖屈干預(yù)前8.72±2.47 9.24±2.31 1.008 0.316干預(yù)后32.25±5.71 27.32±5.10 4.223＜0.001背伸干預(yù)前7.54±2.69 8.03±2.78 0.831 0.409干預(yù)后15.46±3.57 12.85±3.14 3.600＜0.001

2.3 兩組患者干預(yù)前后WHOQOL-BREF評(píng)分情況

干預(yù)前，兩組患者WHOQOL-BREF 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，聯(lián)合組患者軀體、綜合維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者心理、社會(huì)、環(huán)境維度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后WHOQOL-BREF評(píng)分情況（±s） 分

表3 兩組患者干預(yù)前后WHOQOL-BREF評(píng)分情況（±s） 分

組別干預(yù)前聯(lián)合組（n=43）對(duì)照組（n=43）t值P值干預(yù)后聯(lián)合組（n=43）對(duì)照組（n=43）t值P值軀體心理社會(huì)環(huán)境綜合61.46±5.58 64.18±5.63 65.39±5.71 63.76±5.37 61.60±5.58 62.33±5.79 0.709 0.480 65.03±5.41 0.714 0.477 64.72±5.54 0.552 0.582 64.41±5.22 0.569 0.571 62.33±5.74 0.598 0.551 86.73±7.21 90.96±7.44 87.73±7.05 84.48±6.74 89.65±7.31 78.92±6.85 5.150＜0.001 88.85±7.20 1.336 0.185 86.12±6.91 1.069 0.288 83.06±6.55 0.991 0.325 82.38±6.52 4.867＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

聯(lián)合組患者關(guān)節(jié)僵硬、骨折移位、切口感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥總發(fā)生率為9.32%，明顯低于對(duì)照組的27.91%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.914，P＜0.05）。

3 討論

旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折是由于腳正處旋后位，距骨因外旋應(yīng)力作用，引起踝關(guān)節(jié)骨折。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的常用術(shù)式，切開暴露骨折部位，解剖復(fù)位骨折端，使用內(nèi)固定物牢固固定骨折端，有利于骨折愈合。但術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，故探求一種適宜有效的康復(fù)護(hù)理干預(yù)策略，對(duì)縮短患者住院時(shí)間、促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量很有必要。

ERAS 理念用于旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者護(hù)理中，可疏導(dǎo)患者負(fù)性情緒，提高患者治療信心，促使患者積極配合術(shù)后功能鍛煉，同時(shí)可減輕患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，滿足機(jī)體營養(yǎng)需求，加快骨折愈合，減輕疼痛，使患者盡早活動(dòng)患肢，有利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。多項(xiàng)研究［6-7］顯示，ERAS 理念用于踝關(guān)節(jié)骨折圍手術(shù)期，可改善患者心理狀況、踝關(guān)節(jié)功能，加快康復(fù)，減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。個(gè)性化功能鍛煉是根據(jù)患者個(gè)人骨折特點(diǎn)，制定個(gè)性化、針對(duì)性的術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能鍛煉方案，以最大程度適配患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)需要。有研究［8］顯示，個(gè)性化功能鍛煉可促進(jìn)Lange-HansenⅢ、Ⅳ型骨折患者康復(fù)。劉秀艷［9］研究發(fā)現(xiàn)，個(gè)性化功能鍛煉聯(lián)合快速康復(fù)外科護(hù)理可加快復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折患者康復(fù)，改善踝關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，干預(yù)后，聯(lián)合組患者踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸活動(dòng)度明顯大于對(duì)照組，提示ERAS理念聯(lián)合個(gè)性化功能鍛煉應(yīng)用于旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折患者，可加快患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。分析其原因在于，ERAS 理念可確保護(hù)理措施的有效性，而個(gè)性化功能鍛煉根據(jù)患者骨折情況，保證鍛煉內(nèi)容符合患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)需要，從而有利于患者踝關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)。模具演示可使患者直觀了解自身骨折情況，易于掌握踝關(guān)節(jié)功能鍛煉步驟，增強(qiáng)患者鍛煉積極性，同時(shí)可規(guī)范患者鍛煉動(dòng)作，避免鍛煉動(dòng)作不當(dāng)所致骨折不愈合、內(nèi)固定移位等情況發(fā)生。早期功能鍛煉可加快踝關(guān)節(jié)軟組織血液流動(dòng)，促進(jìn)患肢消腫，刺激骨折斷端骨質(zhì)生長，增強(qiáng)周圍肌肉興奮性，有利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，防止踝關(guān)節(jié)僵硬、周圍肌肉萎縮［10］。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后，聯(lián)合組患者軀體、綜合評(píng)分高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說明ERAS 理念聯(lián)合個(gè)性化功能鍛煉應(yīng)用于旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折患者，能夠提高患者生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，ERAS 理念聯(lián)合個(gè)性化功能鍛煉護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折患者中，可促進(jìn)患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善患者生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。