祝小健，汪 超，彭 煜

衡陽(yáng)市中心醫(yī)院麻醉科，湖南 衡陽(yáng) 421001

在所有骨折類(lèi)型中，髖部骨折以其治療難度高、預(yù)后效果差、死亡率高等特點(diǎn)被稱(chēng)為“人生的最后一次骨折”，它包括股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子下骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折等［1-2］。經(jīng)臨床大量實(shí)踐證實(shí)，髖部骨折患者在實(shí)施手術(shù)時(shí)有一定風(fēng)險(xiǎn)會(huì)產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)異常、認(rèn)知功能損傷等不良情況，考慮與患者高齡、麻醉藥物不耐受、應(yīng)激反應(yīng)劇烈等因素有關(guān)。因此，無(wú)論從術(shù)中麻醉安全或術(shù)后預(yù)后質(zhì)量提升方面考慮，均需慎重選擇鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，以確保患者圍術(shù)期的治療效果及安全性［3］。氫嗎啡酮屬于外源性μ受體激動(dòng)劑，主要通過(guò)阻斷痛覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)途徑來(lái)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；右美托咪定屬于α2腎上腺受體激動(dòng)劑，主要通過(guò)選擇性結(jié)合α2受體來(lái)發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，兩種藥物作用機(jī)制不同，復(fù)合使用可發(fā)揮協(xié)同作用，在滿(mǎn)足術(shù)中麻醉需求的同時(shí)可避免過(guò)度鎮(zhèn)靜，與此同時(shí)持續(xù)發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，減輕患者術(shù)后疼痛［4-5］。為進(jìn)一步明確氫嗎啡酮復(fù)合右美托咪定在臨床的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年2 月—2021 年12 月衡陽(yáng)市中心醫(yī)院麻醉科收治的96例髖部骨折手術(shù)患者作為研究對(duì)象，采用“信封法”分入對(duì)照組（n=48）和觀察組（n=48），對(duì)照組單用氫嗎啡酮，觀察組復(fù)合應(yīng)用氫嗎啡酮及右美托咪定。對(duì)照組男26 例，女22 例；年齡54～86 歲，平均年齡（70.06±1.59） 歲；體重48～79 kg，平均體重（64.02±9.89）kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅱ級(jí)28 例，Ⅲ級(jí)20 例；骨折類(lèi)型：股骨頸骨折29 例，股骨粗隆間骨折19 例。觀察組男23 例，女25 例；年齡55～88 歲，平均年 齡（70.42±1.66） 歲；體 重49～80 kg，平 均 體 重（64.35±9.92）kg；ASA 分級(jí)：Ⅱ級(jí)30 例，Ⅲ級(jí)18 例；骨折類(lèi)型：股骨頸骨折31 例，股骨粗隆間骨折17 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。入組標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床影像學(xué)等檢查確診為髖部骨折，均符合手術(shù)相關(guān)適應(yīng)癥并自愿進(jìn)行手術(shù)治療；ASA 分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，術(shù)前血常規(guī)、心電圖等檢查正常；臨床資料均完備且詳知研究?jī)?nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并患有心、腦、肝、腎等重要器官?lài)?yán)重功能衰竭，惡性腫瘤，凝血功能障礙，免疫系統(tǒng)疾病或重大傳染性疾?。缓喜⒋嬖诎柎暮ＤY、雙相情感障礙、精神分裂癥、視聽(tīng)說(shuō)障礙或意識(shí)障礙；存在手術(shù)相關(guān)禁忌證；既往有長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜用藥史；對(duì)研究所用藥物產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)或不耐受；中途脫落研究。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均禁飲禁食12 h，進(jìn)入手術(shù)室后均建立上肢靜脈通道并連接好心電監(jiān)護(hù)儀器以監(jiān)測(cè)其心率（HR）、血壓（BP）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2）等指標(biāo)變化。對(duì)兩組患者實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，于患者L3～L4間隙實(shí)施穿刺，在確認(rèn)腦脊液流出后應(yīng)用0.75%羅哌卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20133178，生產(chǎn)公司：廣東嘉博制藥有限公司，規(guī)格：10 mL∶100 mg）2 mL 進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔注射，之后退出腰麻針并留置硬膜外導(dǎo)管。

對(duì)照組患者麻醉后10 min沿留置的硬膜外導(dǎo)管靜脈泵入氫嗎啡酮注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20120095，生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：10 mL∶10 mg）0.3 mg 以維持麻醉鎮(zhèn)靜，術(shù)后將舒芬太尼注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054256，生產(chǎn)廠商：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格為5 mL∶250 μg）100 μg 與0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL，采取靜脈自控鎮(zhèn)痛，初始泵注2 mL/h，背景輸注2 mL/h，每次可追加2 mL，鎖定時(shí)間20 min。觀察組患者麻醉后10 min沿留置的硬膜外導(dǎo)管靜脈泵入氫嗎啡酮注射液0.3 mg 與右美托咪定注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20110097，生產(chǎn)單位：四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格為2 mL∶0.2 mg）0.5 μg/kg以實(shí)施麻醉鎮(zhèn)靜，術(shù)后持續(xù)泵注右美托咪定0.5 μg/（kg·h）。

1.3 觀察指標(biāo)

鎮(zhèn)靜程度及疼痛評(píng)分，兩組患者麻醉前（T0）、麻醉后15 min（T1）、手術(shù)完成時(shí)（T2）、術(shù)后1 h（T3）、術(shù)后3 h（T4）與術(shù)后6 h（T5）進(jìn)行鎮(zhèn)靜程度及疼痛評(píng)分。其中鎮(zhèn)靜程度通過(guò)Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分（RSS）［6］評(píng)定，分值1～6分，鎮(zhèn)靜不足1分，鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意2～4分，鎮(zhèn)靜過(guò)度5～6分。疼痛通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）［7］評(píng)定，分值0～10分，分值越高疼痛程度越高。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，兩組患者T0、T1、T2、T3、T4時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平對(duì)比，指標(biāo)包括HR、平均動(dòng)脈壓（MAP）、SpO2。應(yīng)激指標(biāo)，兩組患者T0、T1、T2、T3、T4時(shí)進(jìn)行去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）和白介素-6（IL-6）水平對(duì)比。不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括頭暈、嗜睡、呼吸抑制、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、胃腸道反應(yīng)（包括惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等）等［8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間鎮(zhèn)靜程度及疼痛評(píng)分情況

兩組患者除T0時(shí)鎮(zhèn)靜及疼痛評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）外，在T1、T2、T3、T4、T5時(shí)的鎮(zhèn)靜及疼痛評(píng)分對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間鎮(zhèn)靜程度及疼痛評(píng)分情況（±s） 分

組別對(duì)照組（n=48）RSS VAS t值P值觀察組（n=48）RSS VAS t值P值T0 T1 T2 T3 T4 T5 2.08±0.49 7.62±1.33 0.447 0.109 3.39±0.68 4.66±0.65 7.004 7.808 4.09±0.52 5.24±1.12 8.292 4.762 4.11±0.55 5.51±1.16 4.722 4.914 4.17±0.58 5.86±1.21 2.713 4.740 4.15±0.66 5.91±1.16 2.034 4.831 2.04±0.38 7.59±1.36 0.656 0.913 2.56±0.46 3.55±0.74 0.001 0.001 3.29±0.42 4.29±0.81 0.001 0.001 3.54±0.63 4.49±0.85 0.001 0.001 3.82±0.68 4.82±0.92 0.008 0.001 3.85±0.78 4.86±0.96 0.045 0.001

2.2 兩組患者不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)情況

兩組患者不同時(shí)間的SpO2水平對(duì)比，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者T0時(shí)的HR 及MAP 水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組T1、T2、T3、T4時(shí)的HR 及MAP 水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)情況（±s）

表2 兩組患者不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)情況（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別對(duì)照組（n=48）HR（次/min）MAP（mmHg）SpO2（%）T0 T1 T2 T3 T4 78.11±8.09 83.32±6.79 81.54±6.27 78.52±5.46 75.31±5.18 101.49±11.23 99.68±10.65 98.51±8.96 97.23±8.85 96.59±7.64 97.88±1.86 98.26±1.88 98.02±1.81 98.04±1.74 98.01±1.78觀察組（n=48）T0 T1 T2 T3 T4 97.91±1.85 98.03±1.84 97.97±1.89 97.88±1.82 97.82±1.79 78.09±8.04 75.21±6.24 74.46±6.05 73.51±6.18 72.49±6.22 101.62±11.27 96.15±8.87 94.05±7.56 93.12±4.54 92.31±4.39

2.3 兩組患者不同時(shí)間應(yīng)激指標(biāo)情況

兩組患者所有應(yīng)激指標(biāo)除在T0時(shí)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其余時(shí)間數(shù)值對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間應(yīng)激指標(biāo)情況（±s）

表3 兩組患者不同時(shí)間應(yīng)激指標(biāo)情況（±s）

組別對(duì)照組（n=48）NE（pg/mL）Cor（ng/mL）IL-6（pg/mL）T0 T1 T2 T3 T4 340.59±99.68 438.69±96.89 490.35±98.89 475.65±94.56 451.82±92.14 143.28±26.29 170.98±27.08 179.22±27.56 178.86±26.45 178.13±26.18 47.58±5.98 59.18±7.12 68.72±7.56 67.43±6.98 66.02±6.29觀察組（n=48）T0 T1 T2 T3 T4 340.96±99.78 379.18±96.37 395.78±98.56 389.67±96.13 384.08±92.37 143.89±27.14 157.82±23.62 160.78±25.28 159.72±24.69 158.42±24.86 47.84±6.08 52.33±6.27 60.39±7.24 58.61±6.57 57.34±6.11

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生情況對(duì)比，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 例（%）

3 討論

近年來(lái)，隨著我國(guó)交通運(yùn)輸事業(yè)的快速發(fā)展及老齡化進(jìn)程的加快，各類(lèi)骨折創(chuàng)傷疾病的發(fā)生率也隨之逐年顯著上升，給患者自身、家庭乃至社會(huì)均造成了明顯的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。骨折作為臨床一種極為常見(jiàn)的創(chuàng)傷，多由直接暴力、間接暴力或積累性勞損引發(fā)，患者一般為單個(gè)部位骨折，少數(shù)人可合并存在多種骨折類(lèi)型，其中以老年人為高發(fā)群體，這與他們隨年齡增長(zhǎng)而逐漸出現(xiàn)的機(jī)體功能下降與骨質(zhì)疏松情況密切相關(guān)［9］。手術(shù)是髖部骨折患者的首選治療方式，在改善患者臨床癥狀方面發(fā)揮了重要的作用，但該手術(shù)屬于“侵入性操作”，難以避免會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成明顯應(yīng)激反應(yīng)，不僅可在生理層面上引發(fā)術(shù)后疼痛、創(chuàng)口愈合緩慢等不良情況，還能在心理、精神層面誘發(fā)焦慮、恐懼、抑郁等負(fù)性情緒，致使患者心理應(yīng)激過(guò)度并影響病情康復(fù)［10］。

以往臨床骨折手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛多應(yīng)用舒芬太尼、芬太尼、嗎啡等藥物雖然鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果良好，但有一定風(fēng)險(xiǎn)會(huì)出現(xiàn)藥物依賴(lài)及嚴(yán)重并發(fā)癥。氫嗎啡酮屬于嗎啡的衍生物，屬于半合成的強(qiáng)效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，給藥后可快速穿透血腦屏障發(fā)揮強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效果，但對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較大，容易產(chǎn)生呼吸抑制、胃腸道反應(yīng)、低血壓等不良反應(yīng)［11］。右美托咪定具備高效性、高選擇性等優(yōu)點(diǎn)，可與α2腎上腺受體選擇性結(jié)合來(lái)使得交感神經(jīng)興奮性及兒茶酚胺水平下降，在發(fā)揮良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)還可抑制手術(shù)造成的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)情況，從而降低患者的應(yīng)激反應(yīng)程度，避免患者出現(xiàn)認(rèn)知功能損傷［12-13］。本研究結(jié)果提示，氫嗎啡酮復(fù)合右美托咪定更利于提升患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響幅度更小，更利于改善應(yīng)激指標(biāo)，這是因?yàn)閮煞N藥物復(fù)合使用可發(fā)揮協(xié)同作用，氫嗎啡酮主要發(fā)揮強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，而右美托咪定則在進(jìn)一步強(qiáng)化鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)可發(fā)揮腦神經(jīng)保護(hù)功能，通過(guò)激活膽堿能神經(jīng)抗炎通路來(lái)避免神經(jīng)組織產(chǎn)生明顯炎癥反應(yīng)，還能促進(jìn)機(jī)體內(nèi)參與神經(jīng)保護(hù)的生長(zhǎng)因子（如神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子等）分泌與釋放，因而最終機(jī)體不會(huì)出現(xiàn)明顯的應(yīng)激反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)［14-15］。本研究結(jié)果顯示，觀察組的不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示氫嗎啡酮復(fù)合右美托咪定更具臨床用藥安全性，考慮與右美托咪定緩解了機(jī)體炎癥反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。

綜上所述，在髖部骨折患者圍術(shù)期應(yīng)用氫嗎啡酮復(fù)合右美托咪定可提升其術(shù)中及術(shù)后麻醉效果，減輕患者術(shù)后疼痛，并且不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。