王 妤，畢 楠

國家癌癥中心，國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科，北京 100021

放療在惡性腫瘤的治療中具有重要作用，是局部治療的有效方法之一。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，放療可通過直接或間接地破壞脫氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid，DNA）雙鏈從而殺傷腫瘤細(xì)胞，近年來多項(xiàng)研究［1-3］發(fā)現(xiàn)，放療也能夠通過調(diào)節(jié)局部以及全身免疫反應(yīng)，發(fā)揮抗腫瘤免疫效應(yīng)。目前，隨著免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitor，ICI）的發(fā)展與免疫治療的推廣，放療的免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)以及放療與免疫治療聯(lián)合應(yīng)用的協(xié)同作用，引起了廣泛的關(guān)注與討論。然而，放療的免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)具有雙面性，既能增強(qiáng)宿主抗腫瘤免疫反應(yīng)，也可能在某些情況下產(chǎn)生免疫抑制效應(yīng)。在放療聯(lián)合ICI治療的臨床實(shí)踐中，觀察到放療照射野外的遠(yuǎn)處病灶可出現(xiàn)有效的抗腫瘤免疫應(yīng)答，即“遠(yuǎn)隔效應(yīng)（abscopal effect）”，進(jìn)一步證實(shí)了放療的免疫調(diào)節(jié)與免疫協(xié)同作用［4］。因此，放療與ICI的聯(lián)合應(yīng)用可能產(chǎn)生復(fù)雜的交互影響。本文將圍繞放療免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)的最新研究進(jìn)展，闡明其作用機(jī)制，分析放療與免疫治療協(xié)同作用的潛在理論基礎(chǔ)，并探討放療聯(lián)合ICI治療的臨床應(yīng)用成果與亟待解決的問題，以期為提高惡性腫瘤的綜合治療效果提供參考。

1 放療的正向免疫激活效應(yīng)

1.1 放療誘導(dǎo)免疫原性細(xì)胞死亡，促進(jìn)T細(xì)胞介導(dǎo)的抗腫瘤免疫反應(yīng)

放療發(fā)揮抗腫瘤免疫反應(yīng)中存在關(guān)鍵的分子機(jī)制，主要包括電離輻射引發(fā)免疫原性細(xì)胞死亡（immunogenic cell death，ICD），這一過程能夠?qū)е履[瘤細(xì)胞釋放特異性抗原，從而刺激腫瘤特異性T淋巴細(xì)胞亞群的克隆擴(kuò)增［5-6］?？乖蔬f細(xì)胞（antigen presenting cell，APC）捕獲特異性抗原并與主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex，MHC）結(jié)合后，抗原呈遞并激活輔助性T細(xì)胞（T helper cell，Th）。活化的T細(xì)胞主要包括細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL）以及自然殺傷（natural killer，NK）細(xì)胞，這些細(xì)胞均能夠發(fā)揮抗腫瘤免疫效應(yīng)，從而有效地消滅腫瘤細(xì)胞［7］。因此，放療引發(fā)ICD的這一關(guān)鍵機(jī)制主要在于刺激T淋巴細(xì)胞的募集與分化，促進(jìn)T淋巴細(xì)胞識(shí)別并有效地攻擊腫瘤細(xì)胞。

研究［8］認(rèn)為，放療能夠通過形成活性氧（reactive oxygen species，ROS）等氧化應(yīng)激源，引發(fā)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激從而介導(dǎo)腫瘤ICD的發(fā)生。Li等［9］發(fā)現(xiàn)近紅外射線輻照后可誘導(dǎo)細(xì)胞表面強(qiáng)烈的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)以及鈣網(wǎng)蛋白暴露，從而刺激樹突狀細(xì)胞（dendritic cell，DC）的抗原呈遞功能，并通過增加CD8+T淋巴細(xì)胞增殖以及細(xì)胞毒性細(xì)胞因子分泌等一系列免疫反應(yīng)的激活，促進(jìn)ICD相關(guān)的抗腫瘤免疫應(yīng)答。因此，ICD這一過程伴隨著多種抗原釋放的增加以及損傷相關(guān)分子模式（damage-associated molecular pattern，DAMP），從而參與免疫反應(yīng)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的激活，促進(jìn)抗腫瘤免疫反應(yīng)［10-11］。DAMP是放療誘導(dǎo)ICD發(fā)生所必須的關(guān)鍵分子步驟，其中主要包括鈣網(wǎng)蛋白和熱激蛋白的細(xì)胞表面表達(dá)、高遷移率族蛋白B1的釋放以及三磷酸腺苷的主動(dòng)分泌［12-13］。DAMP能夠使腫瘤相關(guān)性抗原（tumorassociated antigen，TAA）的表達(dá)增加，這些抗原主要是放療驅(qū)動(dòng)免疫原性突變所致的新抗原，同時(shí)伴隨著炎癥因子的釋放，DAMP也可增強(qiáng)活化CD8+T淋巴細(xì)胞的功能，近期的一些研究顯示放療能夠重塑腫瘤浸潤性T淋巴細(xì)胞的T細(xì)胞受體庫［14-15］。

1.2 放療激活干擾素基因刺激蛋白通路，引發(fā)Ⅰ型干擾素反應(yīng)

干擾素基因刺激蛋白（stimulator of interferon genes，STING）是內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜上的一種銜接蛋白，用于調(diào)控先天免疫信號轉(zhuǎn)導(dǎo)。環(huán)磷酸鳥苷-腺苷合酶（cyclic GMP-AMP synthase，cGAS）是一種核苷酸轉(zhuǎn)移酶，能夠感知細(xì)胞質(zhì)DNA并激活STING-TBK1-IRF-3信號軸，誘導(dǎo)產(chǎn)生Ⅰ型干擾素信號。cGAS-STING通路與Ⅰ型干擾素信號是宿主感應(yīng)病原體DNA并激活免疫應(yīng)答反應(yīng)的關(guān)鍵機(jī)制，并且多項(xiàng)研究證實(shí)cGAS-STING在自身免疫性疾病、抗病毒以及抗腫瘤的先天性與適應(yīng)性免疫反應(yīng)中具有重要作用［16-17］。而放療促進(jìn)抗腫瘤免疫應(yīng)答的另一個(gè)關(guān)鍵機(jī)制就是通過激活cGAS-STING信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，引發(fā)Ⅰ型干擾素級聯(lián)反應(yīng)以發(fā)揮作用［18］。首先，放療促進(jìn)細(xì)胞核中雙鏈DNA（double-stranded DNA，dsDNA）的釋放，增加線粒體外膜的通透性，并且觸發(fā)細(xì)胞質(zhì)中線粒體DNA（mitochondrial DNA，mtDNA）的暴露，dsDNA與mtDNA均是啟動(dòng)cGAS-STING通路以及隨后Ⅰ型干擾素轉(zhuǎn)錄的有效介質(zhì)，隨后，Ⅰ型干擾素信號在激活DC中有著至關(guān)重要的作用，DC被活化成熟后能夠?qū)⒖乖蔬f至T淋巴細(xì)胞，隨后腫瘤抗原特異性T淋巴細(xì)胞效應(yīng)被啟動(dòng)，并且T淋巴細(xì)胞數(shù)量大幅增加，進(jìn)一步促進(jìn)了T淋巴細(xì)胞的激活與腫瘤適應(yīng)性免疫反應(yīng)的擴(kuò)增［19-21］。目前，STING已成為抗腫瘤免疫治療領(lǐng)域的潛在藥物靶點(diǎn)與研究熱點(diǎn)，非核苷酸合成STING激動(dòng)劑已在動(dòng)物模型中被初步證實(shí)具有潛在療效，未來將可能成為與放療協(xié)同增敏的新型抗腫瘤免疫療法［22］。

1.3 放療增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞MHC-Ⅰ表達(dá)，增加抗原可視度

MHC-Ⅰ類分子結(jié)合來源于細(xì)胞內(nèi)的內(nèi)源性抗原肽，能夠在細(xì)胞表面顯示并傳遞抗原信息，通過與CD8+T細(xì)胞結(jié)合而讓合成異常蛋白的病理性細(xì)胞被其識(shí)別并被有效殺傷，例如一些表達(dá)突變蛋白的腫瘤細(xì)胞，因此，MHC-Ⅰ型腫瘤抗原是抗腫瘤免疫反應(yīng)中重要的一環(huán)。然而，在多種惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過程中，腫瘤細(xì)胞常常缺失或低表達(dá)MHC-Ⅰ類分子，從而逃避T淋巴細(xì)胞的識(shí)別與攻擊，即腫瘤細(xì)胞能夠通過失去MHC-Ⅰ類抗原呈遞的機(jī)制以實(shí)現(xiàn)免疫逃逸，而這不僅會(huì)損害先天性免疫應(yīng)答的抗腫瘤作用，更會(huì)削弱一些通過重新激活CD8+T淋巴細(xì)胞從而發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)的免疫治療效果［23-24］。近年來研究［25-26］發(fā)現(xiàn)，放療能夠通過上調(diào)腫瘤細(xì)胞表面的MHC-Ⅰ類分子表達(dá)，增加CD8+及CD4+T淋巴細(xì)胞浸潤及其對腫瘤細(xì)胞的抗原識(shí)別，以提高宿主免疫系統(tǒng)對于腫瘤細(xì)胞的識(shí)別殺傷能力。Lin等［27］的研究顯示，放療誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的小細(xì)胞外囊泡（small extracellular vesicle，sEV），即一種攜帶MHC分子的納米級囊泡，能夠富集腫瘤抗原與熱激蛋白，從而成為新型TAA并增強(qiáng)腫瘤抗原呈遞與抗原可視性，促進(jìn)CD8+及CD4+T淋巴細(xì)胞的免疫浸潤及其對腫瘤細(xì)胞的抗原識(shí)別，以增強(qiáng)抗腫瘤免疫效應(yīng)。Seyedin等［28］發(fā)現(xiàn)放療能夠以劑量依賴的方式增加MHC-Ⅰ的結(jié)直腸癌細(xì)胞表面表達(dá)，并在動(dòng)物模型中增強(qiáng)對ICI的療效應(yīng)答。2023年，于金明院士團(tuán)隊(duì)［29］發(fā)現(xiàn)放療還可上調(diào)宮頸癌上皮細(xì)胞的MHC-Ⅱ類基因表達(dá)，以提高其免疫原性。

1.4 放療促進(jìn)多種炎癥因子釋放，激活腫瘤微環(huán) 境

除了直接的腫瘤細(xì)胞殺傷作用，放療還能夠調(diào)節(jié)腫瘤免疫微環(huán)境（tumor immune microenvironment，TIME），使其從免疫抑制的“冷”腫瘤狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槊庖呒せ畹摹盁帷蹦[瘤狀態(tài)［30］。首先，放療可刺激腫瘤細(xì)胞與基質(zhì)細(xì)胞釋放促炎介質(zhì)、趨化因子的釋放，包括CXCL9、CXCL10、CXCL11與CXCL16等，能夠促進(jìn)DC、巨噬細(xì)胞與T淋巴細(xì)胞的免疫浸潤并增加細(xì)胞豐度，從而有效激活TIME［31］。此外，Ren等［32］發(fā)現(xiàn)，宮頸癌放療后可誘導(dǎo)腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（tumor-associated macrophages，TAM）的數(shù)量增加，并促進(jìn)M2表型巨噬細(xì)胞向M1表型誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（inducible nitric oxide synthase，iNOS）陽性巨噬細(xì)胞的極化轉(zhuǎn)變，以及生物顆粒吞噬能力的顯著增加。而M1表型iNOS陽性巨噬細(xì)胞能夠誘導(dǎo)Th1趨化因子表達(dá)，釋放多種炎性細(xì)胞因子，募集CD8+及CD4+T淋巴細(xì)胞，進(jìn)而發(fā)揮腫瘤殺傷作用［33］。因此，放療能夠重編碼TAM表型，有助于將免疫抑制性巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化為具有免疫原性的促炎性巨噬細(xì)胞，從而介導(dǎo)有效的抗腫瘤免疫反應(yīng)。Sun等［34］發(fā)現(xiàn)單磷酰脂質(zhì)A與干擾素γ能夠?qū)AM重編碼為具有抗腫瘤活性的M1表型巨噬細(xì)胞，通過TAM釋放的細(xì)胞因子間接激活CTL發(fā)揮抗腫瘤免疫效應(yīng)。因此，放療驅(qū)動(dòng)應(yīng)激信號重塑TIME的理論原理，主要在于放療能夠促進(jìn)多種免疫調(diào)節(jié)蛋白、黏附分子、細(xì)胞因子以及促氧化劑等增加，從而正向激活腫瘤微環(huán)境與抗腫瘤免疫應(yīng)答［35］。

1.5 放療上調(diào)腫瘤細(xì)胞表面免疫檢查點(diǎn)與死亡受體等表達(dá)

放療導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞DNA雙鏈的破壞，通過ATM/ATR/Chk1激酶途徑，直接上調(diào)腫瘤細(xì)胞表面的程序性細(xì)胞死亡蛋白配體-1（programmed cell death protein ligand 1，PD-L1）表達(dá)，因此可能更有助于PD-L1抑制劑與程序性死亡蛋白-1（programmed cell death protein 1，PD-1）抑制劑發(fā)揮作用，增強(qiáng)放療聯(lián)合ICI治療的協(xié)同作用。此外，放療也可通過增加干擾素γ等方式間接上調(diào)腫瘤細(xì)胞表面的PD-L1等免疫檢查點(diǎn)表達(dá)水平，因此放療是提高ICI療效的潛在有效方案之一［31，36］。死亡受體FAS是一種能夠誘導(dǎo)程序性細(xì)胞死亡的細(xì)胞表面分子，F(xiàn)AS與其特異性配體FAS-L結(jié)合后可使得誘導(dǎo)細(xì)胞死亡的信號復(fù)合體募集，隨后激活介導(dǎo)細(xì)胞凋亡的細(xì)胞凋亡蛋白酶，啟動(dòng)細(xì)胞毒性信號，從而有效地促進(jìn)局部與全身抗腫瘤免疫應(yīng)答。Yu等［37］在肝轉(zhuǎn)移臨床前模型中觀察到了系統(tǒng)性免疫荒漠狀態(tài)，即活化的抗原特異性FAS+CD8+T淋巴細(xì)胞與FASL+CD11b+F4/80+單核細(xì)胞源性巨噬細(xì)胞相互作用后發(fā)生凋亡，并且肝轉(zhuǎn)移癌患者的外周血T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，T淋巴細(xì)胞多樣性與功能性均降低，而肝定向放療能夠消除免疫抑制性的肝臟巨噬細(xì)胞，增加肝臟T淋巴細(xì)胞的存活率。因此，肝轉(zhuǎn)移瘤可通過與FAS/FAS-L途徑相關(guān)的CD8+T淋巴細(xì)胞缺失協(xié)同宿主外周耐受機(jī)制引起獲得性免疫耐藥，而放療可消除該免疫抑制并促進(jìn)全身抗腫瘤免疫反應(yīng)［37］。此外，有研究顯示，放療可活化內(nèi)源性凋亡信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，上調(diào)腫瘤細(xì)胞表面的FAS凋亡受體表達(dá)，介導(dǎo)CTL與腫瘤細(xì)胞FAS的結(jié)合并促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡，因此FAS表達(dá)上調(diào)可能是放療增加腫瘤細(xì)胞對于免疫反應(yīng)介導(dǎo)細(xì)胞死亡易感性的重要機(jī)制之一［6］。

2 放療的負(fù)向免疫抑制效應(yīng)

2.1 放療誘導(dǎo)慢性Ⅰ型干擾素和干擾素刺激基因表達(dá)

放療導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞內(nèi)dsDNA的積累，從而激活cGAS/STING信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，促進(jìn)Ⅰ型干擾素基因的轉(zhuǎn)錄［19］。STING能夠通過其下游的傳導(dǎo)信號激活不同的干擾素刺激基因。然而，在某些情況下，干擾素信號也可能產(chǎn)生有害影響，導(dǎo)致治療抵抗，例如腫瘤細(xì)胞的重復(fù)照射可誘導(dǎo)慢性Ⅰ型干擾素與干擾素刺激的基因表達(dá)，能夠誘導(dǎo)效應(yīng)T淋巴細(xì)胞表達(dá)抑制性因子并使T淋巴細(xì)胞功能耗竭，從而通過多種抑制途徑介導(dǎo)治療抵抗與腫瘤免疫逃逸［38-39］。2016年，Benci等［40］發(fā)現(xiàn)延長的干擾素信號協(xié)同導(dǎo)致PD-L1依賴性與PD-1非依賴性的ICI治療抵抗，以及ICI與放療聯(lián)合治療抵抗，持續(xù)的干擾素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)使得腫瘤細(xì)胞獲得STAT1相關(guān)表觀基因組變化，并增加干擾素刺激基因和多種T細(xì)胞抑制受體配體的表達(dá)，而Ⅰ型與Ⅱ型干擾素均能導(dǎo)致以上腫瘤抵抗與ICI耐藥。

2.2 放療上調(diào)腫瘤表面PD-L1與IDO表達(dá)

放療激活cGAS-STING信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路從而促進(jìn)干擾素刺激基因轉(zhuǎn)錄，而干擾素γ與Ⅰ型干擾素均能夠上調(diào)腫瘤細(xì)胞表面的PD-L1表達(dá)，從而增加腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸，并進(jìn)一步誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞耗竭，削弱抗腫瘤免疫反應(yīng)。此外，有研究顯示放療不僅能夠上調(diào)腫瘤細(xì)胞表面的PD-L1表達(dá)，還能夠調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境中免疫細(xì)胞表面包括PD-L1在內(nèi)的多種免疫檢查點(diǎn)配體的表達(dá)，從而產(chǎn)生抗腫瘤免疫抑制效應(yīng)［21，41］。同時(shí)，吲哚胺2,3-雙加氧酶（indoleamine 2, 3-dioxygenase，IDO）是腫瘤細(xì)胞與免疫細(xì)胞均具有的一種與腫瘤增殖與免疫抑制相關(guān)的酶，也能夠被干擾素γ與Ⅰ型干擾素上調(diào)，作為免疫抑制因子發(fā)揮作用。先前研究顯示，IDO能夠?qū)е耇淋巴細(xì)胞耗竭并上調(diào)抑制性受體與配體的表達(dá)，與此同時(shí)，DC表面IDO1過表達(dá)與T淋巴細(xì)胞擴(kuò)增減少相關(guān)，在多種腫瘤中，IDO1與患者較差的臨床預(yù)后相關(guān)［42-43］。

2.3 放療激活并增強(qiáng)抑制性免疫細(xì)胞的功能

放療激活的STING信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路能夠進(jìn)一步增強(qiáng)調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞（regulatory T cell，Treg）、髓系來源的抑制性細(xì)胞（myeloidderived suppressor cell，MDSC）的動(dòng)員，從而消除腫瘤免疫原性。既往研究［44］發(fā)現(xiàn)放療可誘導(dǎo)腫瘤組織內(nèi)Treg數(shù)量的顯著增加，而Treg與MDSC在癌癥與其他疾病中被證明具有負(fù)向調(diào)控免疫應(yīng)答的功能。其中，MDSC通過多種途徑和機(jī)制發(fā)揮免疫抑制功能，可通過表達(dá)Arg-1及iNOS，并產(chǎn)生ROS等抑制淋巴細(xì)胞功能的免疫應(yīng)答。腫瘤病灶的局部放療能夠上調(diào)CC族趨化因子配體（chemokine ligand，CCL）2與CCL5的產(chǎn)生，這與Treg以及單核細(xì)胞的募集有關(guān)，募集的單核細(xì)胞通過腫瘤壞死因子-α介導(dǎo)的方式激活Treg，抑制腫瘤免疫反應(yīng)，降低療效［33，45］。Persa等［46］認(rèn)為在不同劑量的放療后，Treg產(chǎn)生的轉(zhuǎn)化生長因子β（transforming growth factor，TGF-β）與白細(xì)胞介素10（interleukin-10，IL-10）等增加，通過分泌TGF-β與IL-10等抑制性細(xì)胞因子，Treg能夠進(jìn)一步增強(qiáng)MDSC的免疫抑制作用，從而削弱淋巴細(xì)胞的先天性與適應(yīng)性免疫反應(yīng)［47-48］。

2.4 放療引起淋巴細(xì)胞減少與免疫效應(yīng)細(xì)胞耗竭

淋巴細(xì)胞減少是放療中常見的不良反應(yīng)之一，由于骨髓造血干細(xì)胞對于放射線極為敏感，因此，即使相對較低的放療劑量也可能導(dǎo)致骨髓暫時(shí)性功能抑制，而較高的放療劑量可能會(huì)導(dǎo)致骨髓造血功能不可逆轉(zhuǎn)的損害。在臨床實(shí)踐中，往往給予患者能夠達(dá)到殺傷腫瘤細(xì)胞目的的一定照射劑量，因此部分患者在放療期間可能出現(xiàn)較嚴(yán)重的骨髓功能抑制，使得淋巴細(xì)胞數(shù)量大幅減少、抗腫瘤免疫功能相應(yīng)降低［49］。此外，外周血循環(huán)中的單核細(xì)胞也對電離輻射高度敏感，每周連續(xù)5日重復(fù)的常規(guī)分割放療可能造成潛在的細(xì)胞毒性損傷，使遷移至外周循環(huán)的免疫效應(yīng)細(xì)胞耗竭，抑制抗腫瘤免疫效應(yīng)，并加速衰老相關(guān)的克隆造血，甚至可能導(dǎo)致外周循環(huán)單核細(xì)胞的長期升高［50］。放療導(dǎo)致淋巴細(xì)胞減少的另一個(gè)潛在機(jī)制是淋巴器官的受照，幼稚T細(xì)胞對放射線極為敏感，即使低劑量照射淋巴器官也會(huì)導(dǎo)致p53介導(dǎo)的快速凋亡，這與淋巴細(xì)胞數(shù)量減少、T細(xì)胞促凋亡活性以及不良生存結(jié)局相 關(guān)［33］。

3 放療聯(lián)合免疫治療的遠(yuǎn)隔效應(yīng)

3.1 放療遠(yuǎn)隔效應(yīng)的定義與初步探索

約60年前，腫瘤放療學(xué)家就發(fā)現(xiàn)了放療的“遠(yuǎn)隔效應(yīng)”，即在遠(yuǎn)離放療照野的部位觀察到腫瘤的有效治療反應(yīng)［51］。當(dāng)時(shí)文獻(xiàn)報(bào)道的放療遠(yuǎn)隔效應(yīng)并不多，1960年-2018年僅報(bào)告47例。然而，隨著免疫治療時(shí)代的到來，這一數(shù)字迅速增長，可能由于放療與ICI的聯(lián)合應(yīng)用，促進(jìn)全身免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗腫瘤效應(yīng)。2012年P(guān)ostow等［52］在1篇病例報(bào)道中首次提及放療聯(lián)合ICI治療的遠(yuǎn)隔效應(yīng)：1例黑色素瘤患者，接受寡轉(zhuǎn)移灶局部放療聯(lián)合伊匹木單抗（ipilimumab）免疫治療，隨后該患者出現(xiàn)放療野以外的遠(yuǎn)處病變消退。隨后，越來越多的研究陸續(xù)報(bào)道了放療聯(lián)合ICI治療時(shí)的遠(yuǎn)隔效應(yīng)，并觀察到放療野外遠(yuǎn)端病灶內(nèi)免疫細(xì)胞的浸潤增加與抗腫瘤免疫反應(yīng)的增強(qiáng)。2015年，Golden等［53］通過放療調(diào)節(jié)粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子免疫原性的一項(xiàng)原理論證性臨床試驗(yàn)，首次臨床驗(yàn)證了放療的遠(yuǎn)隔效應(yīng)。該研究采用西蒙兩段式設(shè)計(jì)，共納入了41例患者，第一階段10例患者納入研究，其中在4例患者中觀察到遠(yuǎn)隔效應(yīng)。第二階段，納入另外31例患者，累積41例患者中有11例（26.8%，95%CI：14.2 ～ 42.9）出現(xiàn)遠(yuǎn)隔效應(yīng)。根據(jù)患者的遠(yuǎn)隔緩解狀態(tài)進(jìn)行分組后，無遠(yuǎn)隔緩解患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是有遠(yuǎn)隔緩解患者的2倍以上。該研究結(jié)果表明，放療與免疫治療聯(lián)合能夠在實(shí)體轉(zhuǎn)移性腫瘤中引起遠(yuǎn)隔效應(yīng)，且轉(zhuǎn)移部位的遠(yuǎn)隔緩解可以預(yù)測更好的生存結(jié)局［53］。

3.2 放療聯(lián)合免疫遠(yuǎn)隔效應(yīng)的臨床研究進(jìn)展

2017年，Shaverdian等［54］對于晚期非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）接受人源化PD-1單克隆抗體帕博利珠單抗（pembrolizumab）免疫治療的Ⅰ期KEYNOTE-001研究進(jìn)行了二次分析，發(fā)現(xiàn)相較于從未接受放療的患者，在帕博利珠單抗治療前（中位間隔時(shí)間9個(gè)月）接受放療的患者有顯著增加的生存獲益，提示放療聯(lián)合帕博利珠單抗可協(xié)同獲益。2019年的多中心隨機(jī)對照Ⅱ期PEMBRO-RT研究［55］，在晚期NSCLC患者中通過局部立體定向放射治療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）聯(lián)合帕博利珠單抗維持免疫治療，觀察到了顯著更高的客觀緩解率，初步明確了晚期NSCLC中局部SBRT聯(lián)合免疫治療的可行性與有效性。隨后，Theelen等［56］對Ⅱ期PEMBRO-RT研究以及Ⅰ/Ⅱ期MDACC研究進(jìn)行了匯總分析，發(fā)現(xiàn)相較于帕博利珠單抗單藥治療，放療聯(lián)合帕博利珠單抗能夠顯著改善轉(zhuǎn)移性NSCLC患者生存情況，提高了照射野外（遠(yuǎn)隔）有效率與最佳遠(yuǎn)隔病灶控制率，由此證明了放療聯(lián)合ICI治療具有遠(yuǎn)隔效應(yīng)與協(xié)同獲益。

目前，關(guān)于放療聯(lián)合免疫治療遠(yuǎn)隔效應(yīng)的多項(xiàng)臨床研究正在進(jìn)行之中，包括盧鈾團(tuán)隊(duì)開展的晚期NSCLC中SBRT聯(lián)合低劑量放療（low-dose radiotherapy，LDRT）聯(lián)合PD-1抑制劑信迪利單抗（sintilimab）免疫治療的一項(xiàng)Ⅰ期臨床研究（NCT03812549），旨在探索不同放療分割模式在放療與免疫治療聯(lián)合應(yīng)用中的臨床效果與安全性。來自韓國的一項(xiàng)前瞻性單臂研究KROG22-11（NCT05733156）將納入多發(fā)轉(zhuǎn)移的晚期癌癥患者，以遠(yuǎn)隔效應(yīng)發(fā)生率為主要研究終點(diǎn)，在未來進(jìn)一步分析SBRT同步聯(lián)合LDRT帶來的遠(yuǎn)隔效應(yīng)獲益。

3.3 放療遠(yuǎn)隔效應(yīng)的潛在機(jī)制

2018年，F(xiàn)ormenti等［57］發(fā)現(xiàn)在化療失敗的晚期NSCLC患者中，放療聯(lián)合細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4，CTLA-4）抑制劑能夠有效地誘導(dǎo)全身性T淋巴細(xì)胞抗腫瘤反應(yīng)。該研究中，CTLA-4抑制劑單藥或聯(lián)合化療均未能顯示顯著效果，但CTLA-4抑制劑聯(lián)合放療具有顯著的抗腫瘤效應(yīng)，對受試者血樣本分析，發(fā)現(xiàn)放療后血清干擾素β升高與T淋巴細(xì)胞克隆的早期動(dòng)態(tài)變化是強(qiáng)有效的療效預(yù)測因子。對其中1例評效完全緩解的患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)CD8+T淋巴細(xì)胞的大量擴(kuò)增并識(shí)別由放療上調(diào)的基因編碼的新抗原。該研究對遠(yuǎn)隔效應(yīng)發(fā)生機(jī)制的解釋是：放療誘導(dǎo)的免疫原性突變暴露給機(jī)體免疫系統(tǒng)后，導(dǎo)致照射野外的腫瘤受到循環(huán)免疫細(xì)胞的攻擊而出現(xiàn)遠(yuǎn)處抗腫瘤應(yīng)答。目前，對于臨床中可觀察到的放療聯(lián)合ICI治療時(shí)遠(yuǎn)隔效應(yīng)的確切機(jī)制仍不明確。2022年，于金明院士團(tuán)隊(duì)［4］總結(jié)并提出可以從宏觀、分子與基因三個(gè)層面理解放療與免疫治療聯(lián)合的遠(yuǎn)隔效應(yīng)：宏觀層面，全身系統(tǒng)性的ICI治療有效，使得遠(yuǎn)隔部位的腫瘤細(xì)胞死亡、腫瘤體積縮??；分子層面，放療聯(lián)合ICI治療時(shí)照射野外有細(xì)胞因子激活、抗原釋放、DAMP等分子層面的改變，產(chǎn)生遠(yuǎn)隔部位的抗腫瘤分子應(yīng)答；基因?qū)用?，局部放療?lián)合ICI治療可導(dǎo)致遠(yuǎn)隔部位腫瘤細(xì)胞內(nèi)DNA損傷等情況出現(xiàn)。

3.4 放療遠(yuǎn)隔效應(yīng)的影響因素

放療聯(lián)合ICI治療的遠(yuǎn)隔效應(yīng)影響因素很多，主要包括放療的劑量與分割、放療照射部位、患者的疾病狀態(tài)與腫瘤特點(diǎn)、放療聯(lián)合免疫治療的順序、免疫藥物選擇等。在放療的分割劑量方面，有學(xué)者認(rèn)為放療對免疫應(yīng)答的正向調(diào)節(jié)在一定范圍內(nèi)可能具有“劑量依賴性”，但≥15 Gy的高劑量放療導(dǎo)致免疫抑制效應(yīng)增加［4，58］。2021年，Herrera等［59］發(fā)現(xiàn)LDRT更能夠發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，通過誘導(dǎo)先天性與適應(yīng)性免疫應(yīng)答，實(shí)現(xiàn)分子層面的抗腫瘤免疫激活。Patel等［60］也發(fā)現(xiàn)低劑量率照射后能夠重塑TIME，以增強(qiáng)對于ICI治療的療效應(yīng)答。此外，LDRT還能夠改善效應(yīng)免疫細(xì)胞在遠(yuǎn)處腫瘤病灶中的浸潤與功能［61］。由此，有學(xué)者提出將這種LDRT照射野外出現(xiàn)的腫瘤治療反應(yīng)命名為“放療遠(yuǎn)端效應(yīng)（radscopal effect）”，以期通過低劑量率照射，更有效地配合ICI發(fā)揮遠(yuǎn)隔部位的抗腫瘤免疫效應(yīng)［4］。

此外，免疫治療的藥物選擇對于放療與免疫治療聯(lián)合的遠(yuǎn)隔效應(yīng)可能也具有一定影響，由于淋巴細(xì)胞在放療的免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)中具有重要作用［48］，放療聯(lián)合ICI，例如CTLA-4、PD-1/PD-L1抑制劑等，能夠通過擴(kuò)大效應(yīng)T淋巴細(xì)胞的作用，發(fā)揮放療與免疫治療時(shí)的協(xié)同作用。其中，放療聯(lián)合CTLA-4抑制劑是首先被證實(shí)有效的放療免疫組合之一［57］，然而腫瘤細(xì)胞的PD-L1表達(dá)往往會(huì)在放療后出現(xiàn)上調(diào)，因此放療聯(lián)合PD-1/PD-L1抑制劑也具有很強(qiáng)的理論基礎(chǔ)，并已在多項(xiàng)臨床研究中得到證實(shí)，目前免疫治療的藥物種類不斷擴(kuò)大，例如TGF-β等不同靶點(diǎn)的新型免疫調(diào)節(jié)劑、癌癥疫苗等，眾多的基礎(chǔ)及臨床前研究為放療聯(lián)合免疫治療的不同模式奠定了理論基礎(chǔ)。

4 結(jié)語

綜上所述，從基礎(chǔ)研究到臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用，放療的免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)都具有重要作用與意義，一方面放療能夠通過多種機(jī)制促進(jìn)抗腫瘤免疫應(yīng)答，增加免疫聯(lián)合治療效果，另一方面放療也可通過不同途徑產(chǎn)生免疫抑制作用，降低患者的適應(yīng)性與先天性免疫反應(yīng)。其中，放療正向促進(jìn)局部與全身抗腫瘤免疫反應(yīng)的關(guān)鍵原理包括：誘導(dǎo)ICD從而促進(jìn)T淋巴細(xì)胞增殖與活化；激活STING通路引發(fā)Ⅰ型干擾素反應(yīng)；上調(diào)腫瘤細(xì)胞表面的MHC-Ⅰ表達(dá)，增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞免疫原性與抗原可視度；刺激腫瘤細(xì)胞與基質(zhì)細(xì)胞多種炎癥因子的標(biāo)志性釋放，重塑TIME；增加腫瘤細(xì)胞表面免疫檢查點(diǎn)以及FAS表達(dá)，加強(qiáng)抗腫瘤免疫效應(yīng)。放療的負(fù)向免疫抑制機(jī)制則主要包括：放療誘導(dǎo)慢性Ⅰ型干擾素和干擾素刺激基因表達(dá)；上調(diào)腫瘤表面PD-L1與IDO表達(dá)；增強(qiáng)抑制性免疫細(xì)胞的功能；引起淋巴細(xì)胞減少與免疫效應(yīng)細(xì)胞耗竭。此外，遠(yuǎn)隔效應(yīng)與放療遠(yuǎn)端效應(yīng)，是構(gòu)成放療聯(lián)合ICI協(xié)同作用的重要基礎(chǔ)，并已在臨床實(shí)踐中得到了療效獲益的初步驗(yàn)證。目前，放療免疫聯(lián)合治療的最佳臨床模式仍在探索之中，值得未來進(jìn)一步研究，這將顯著改善癌癥患者的生存預(yù)后，促進(jìn)多學(xué)科綜合診療的科學(xué)進(jìn)步，從基礎(chǔ)到臨床層面推動(dòng)癌癥精準(zhǔn)治療的蓬勃發(fā)展。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。