宋嘉慧 李國霞

國際糖尿病聯(lián)盟第10版糖尿病地圖顯示:2021年全球20～79歲糖尿病患者占總?cè)丝跀?shù)的10.5%,2030年時患病人數(shù)所占比例達11.3%,到2045年將增加至12.2%[1]。其中2型糖尿病患者達到糖尿病患病人口總數(shù)的90%以上[2]。2型糖尿病臨床表現(xiàn)為多飲、多食、多尿、消瘦等,隨著病程進展,可出現(xiàn)糖尿病腎病、眼底病變、周圍神經(jīng)病變、糖尿病足以及心腦血管系統(tǒng)并發(fā)癥[3]。目前臨床上西醫(yī)治療2型糖尿病以控制飲食和藥物治療為主,尚不能起到根治性效果,患者需終身服藥或注射胰島素以控制血糖、延緩并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)代醫(yī)學在臨床治療中多應用雙胍類、磺脲類、格列奈類等降糖藥物,長時間服用會產(chǎn)生胃腸道系統(tǒng)、中樞外周神經(jīng)系統(tǒng)的損害等不良反應[4]。而中醫(yī)藥在2型糖尿病的治療方面具有作用緩和、不良作用小、價格低廉等優(yōu)勢,在發(fā)揮降血糖作用同時還可有效減少并發(fā)癥的出現(xiàn)[5],在臨床中廣泛應用。2型糖尿病屬中醫(yī)學“消渴”范疇。

馮建華是山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師,二級教授,博士研究生導師,山東省名中醫(yī)藥專家,齊魯程馮內(nèi)科學術流派傳承人。馮教授擅長應用中醫(yī)中藥治療內(nèi)分泌與代謝性疾病,逾50多年臨證經(jīng)驗,對糖尿病及其并發(fā)癥的病因病機及治療方法有著獨特見解。

馮建華教授根據(jù)長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)2型糖尿病發(fā)病特點與毒邪致病特點非常相似,都具有廣泛性、酷烈性、火熱性、化從性、善變性和頑固性,認為“毒”既可作為2型糖尿病的病理產(chǎn)物,又可作為其慢性并發(fā)癥的病因,嚴重干擾臟腑陰陽的正常運轉(zhuǎn),既能加重原有的病情,又能引發(fā)新的病證,由此可將2型糖尿病的治療重點放在清熱解毒上;馮教授認為,“毒損絡脈”是糖尿病慢性并發(fā)癥的主要病機,對于糖尿病慢性并發(fā)癥的治療,應本著中醫(yī)學“未病先防,既病防變”的原則,強調(diào)早期治療,截毒防變[6]。因此對2型糖尿病及其慢性并發(fā)癥治療時,應注重清熱解毒為主,佐以養(yǎng)陰生津,其自擬方清熱解毒方在2型糖尿病臨床及實驗研究中療效良好?，F(xiàn)將馮教授治療2型糖尿病及其并發(fā)癥的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 2型糖尿病及其并發(fā)癥與毒的關系

1.1 什么是毒《金匱要略心典》云:“毒,邪氣蘊結(jié)不解之謂”。清代醫(yī)家徐延祚在《醫(yī)醫(yī)瑣言》中有“萬病唯一毒”之論?！岸尽痹谥嗅t(yī)學中主要指病因及繼發(fā)的病理產(chǎn)物、氣味偏盛之藥性或毒藥、或丹毒、瘟毒、癰疽等部分病證。“毒邪”有外來與內(nèi)生之分。“邪氣者,毒也”。外來邪毒常指感染疫癘之氣,或由六淫(風、寒、暑、濕、燥、火)之邪蘊聚演化而成,或泛指對機體有危害的一類物質(zhì);內(nèi)生之毒是指在疾病發(fā)展過程中因飲食不節(jié)、善食肥甘厚味及情志因素等導致臟腑功能失調(diào)和氣血津液運行失常而致痰、濕、瘀、熱等病理生理產(chǎn)物代謝障礙,在體內(nèi)蓄積、停滯日久蘊結(jié)而成,邪盛而化之為毒。內(nèi)外之毒相互關聯(lián)、相互影響。外來邪毒侵襲人體,正虛邪入,可致臟腑功能失調(diào)和氣血津液運行失常,病理產(chǎn)物不斷積聚,由此產(chǎn)生內(nèi)毒;內(nèi)生之毒在體內(nèi)蘊結(jié)日久,耗氣傷津致正氣虛衰,衛(wèi)氣不固,又可招致外毒。二者互為因果,導致疾病的發(fā)生。

1.2 2型糖尿病及其并發(fā)癥與毒的關系從發(fā)病原因來看,外感邪毒侵犯人體是誘發(fā)2型糖尿病的一個重要誘因。六淫之邪,侵犯人體,在體內(nèi)不斷聚集、蘊結(jié),以氣血為載體,經(jīng)絡脈溝通表里,無所不及,通達臟腑百骸,易耗傷津液,致內(nèi)熱熾盛;易阻滯氣機,致血脈瘀阻;易損耗腎陰,致陰陽兩虛,終成消渴,甚者病變無常,癥狀多端。

絕大多數(shù)的2型糖尿病患者會伴有肥胖、高脂血癥、高膽固醇血癥等易感因素。《素問·奇病論》中記載:“此肥美之所發(fā)也,此人必數(shù)食甘美而多肥也,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴”[7]。平素過食肥甘,醇酒厚味,辛辣香燥,易損傷脾胃,致脾胃運化失職,水谷精微運化無力、布散失常,在體內(nèi)蓄積,濕濁內(nèi)生,水濕停滯,反聚成痰,痰濕內(nèi)阻,郁久化熱,積熱內(nèi)蘊,化燥傷津,消谷耗液,發(fā)為消渴;《靈樞·五變》中提出:“五臟皆柔弱者,善病消癉”?！鹅`樞·本藏》云:“脾脆善病消癉易傷”?？梢姺A賦不足、脾虛亦是引起消渴的內(nèi)在原因,“脾脆”致水谷精微不能上輸于肺,使肺中津干液涸,化燥生熱;亦不能為胃行其津液,使胃陰虧虛,燥熱內(nèi)生,胃火熾盛,消谷善饑,發(fā)為消渴;或因情志不舒,肝氣郁結(jié),或思慮過度,郁久化火,內(nèi)生火熱而傷陰,致上耗肺陰,中灼脾胃,下虧腎水而致消渴;或因房勞過度,耗傷腎精,腎精虧損致虛火內(nèi)生,熱則腎燥,腎燥則發(fā)為消渴。

痰、濕、熱為消渴的病理產(chǎn)物,痰濁蓄積、濕濁停聚、內(nèi)熱蘊積日久而成毒(痰毒、濕毒、熱毒)。毒邪侵犯人體在致病過程中,痰毒可化生痰飲,致毒痰交加;濕毒可化生濕邪,致濕邪愈加重濁、黏滯;熱毒亦可促生內(nèi)熱,致內(nèi)熱陰虧愈甚。痰、濕、熱成之后,反助毒勢,邪毒交加,加重消渴病情。

消渴已成,毒邪在體內(nèi)不斷蓄積,致臟腑功能失調(diào),氣血運行失常,消渴所生之毒運化代謝不及,繼生新的病理產(chǎn)物,蓄積日久,使內(nèi)毒更盛。若熱毒愈甚,進一步損傷體內(nèi)正氣,上灼傷肺,肺津虧損,肺失滋養(yǎng),日久可并發(fā)肺癆;下虧腎陰,水不涵木,肝失所養(yǎng),致精血不能上乘頭面耳目,可并發(fā)眩暈、內(nèi)障、耳聾、雀目;熱毒傷陰,熱灼津虧血瘀,致脈絡瘀阻, 蓄積日久,蘊毒成膿, 則可并發(fā)瘡癤癰疽。著名醫(yī)家喻嘉言[8]曾言“瘡瘍之起莫不有因。外因者,天行不正之時毒也,起居傳染之穢毒也;內(nèi)因者,醇酒厚味之熱毒也,郁怒橫決之火毒也”?？梢?型糖尿病及其并發(fā)癥是內(nèi)毒外毒合而為病的結(jié)果。

消渴的病機為本虛標實,陰虛為本,燥熱為標;日久,陰損及陽,陰陽俱虛;入絡,氣血虧虛,瘀血凝滯;久病,臟腑虛損,變證蜂起?？梢娧鰹橄实闹匾C,而瘀血亦是消渴病的理產(chǎn)物。脈為血之府,血行于脈中。瘀血易阻滯氣機,致氣血運行失常,血行不暢;陰虛燥熱,耗傷津液,陰虧而血滯,甚者血脈空虛、津枯血燥,使血凝為瘀,瘀阻脈內(nèi),日久瘀毒內(nèi)生。瘀能化毒,毒亦可致瘀,二者互為因果,循環(huán)往復,使病情纏綿難愈,變證叢生。

2 治療原則

馮建華教授認為毒邪內(nèi)聚、熱毒傷陰是2型糖尿病及其各種變證發(fā)生的基本病機,大多數(shù)2型糖尿病患者伴有肥胖和不良的飲食習慣,嗜食肥甘,善食辛辣,致體內(nèi)營養(yǎng)過剩,損傷脾胃,脾胃運化失調(diào),則痰濕內(nèi)聚,郁久化熱;熱邪內(nèi)蘊,蘊結(jié)日久釀致毒邪,熱毒耗傷津液,灼傷絡氣,煉液成痰,致痰瘀阻絡,熱毒、痰毒、瘀毒相互為患,終致病證百變,進一步導致消渴及其并發(fā)癥的發(fā)生。故治療宜以清熱解毒為主,毒退絡榮則病去,擅用金銀花、黃芩、黃連、玄參等藥清解熱毒;同時,熱毒常以氣血為載體,善入津液聚集之處,易耗傷氣血,灼傷津液,故應佐以益氣養(yǎng)陰、生津養(yǎng)血,擅用生地黃、麥冬、五味子、西洋參、太子參、黃精等藥。因此馮教授提出治療2型糖尿病及其并發(fā)癥以清熱解毒為主、佐以養(yǎng)陰生津為治療原則。結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗,馮教授創(chuàng)制了清熱解毒方,清燥熱,泄內(nèi)毒,復氣陰,解諸證。在多個臨床試驗中得以證實,該方療效顯著,作用持久,無毒副作用,在治療2型糖尿病及其并發(fā)癥中具有較高的使用價值。

3 選方用藥

清熱解毒方由金銀花、黃芩、黃連、大黃、五味子、麥冬、生地黃、玄參組成。方中金銀花能化毒,其性甘寒,清解熱毒而不傷脾胃,其氣芳香,輕盈透達以驅(qū)散熱邪,《本草求真》載:“金銀花……究之止屬清熱解毒之品耳,是以一切癰疽等病,無不藉此內(nèi)人,取其氣寒解熱”;《本草經(jīng)疏》載黃芩“其性清肅,所以除邪;味苦所以燥濕;陰寒所以勝熱,故主諸熱”,善瀉實火,除濕熱,解火毒,可清上焦之肺火,亦可補腎之寒水不足,滋其化源;《本草正義》言黃連“苦燥濕,寒勝熱,能泄降一切有余之濕火”;《藥性論》亦言黃連“去熱毒”,善除脾胃濕熱,瀉火解毒;《藥性論》載大黃“主寒熱,煉五臟,利水腫,破痰實,利大小腸,貼熱毒腫”,其可蕩滌熱毒積滯;《本草別錄》載五味子“養(yǎng)五臟,除熱,生陰中肌”,其可益氣生津,專補腎,兼補五臟,腎強則精盛,精盛則陰強;麥冬性微寒味甘苦,既可清胃熱、清肺中伏火,亦可益胃津潤肺燥;玄參“清金補水”、生地黃“滋陰清熱”與五味子、麥冬共防上述苦寒藥傷陰之弊。

馮教授認為消渴“療渴為最”,取“三消當從火斷”之經(jīng)驗,驅(qū)熱毒以治消渴,故選用藥性寒涼之金銀花、黃芩、黃連、大黃清熱解毒,又因消渴陰本虛,且熱毒易耗傷陰津氣血,故佐以養(yǎng)陰生津之麥冬、五味子、生地黃、玄參。諸藥配伍,共奏清熱解毒、養(yǎng)陰生津之功。

4 醫(yī)案舉例

任某,男,42歲。2022年7月18日初診?；颊咭蝾^部瘡瘍2 d來診。自訴飲酒后頭部突發(fā)瘡瘍。當下癥見:瘡瘍部紅腫焮痛,患者形體壯實,面目紅赤,身熱頭昏,多食易饑,口干咽燥,煩渴多飲,汗多,溲赤便秘,舌質(zhì)暗紅、少津,苔黃燥,脈洪大?；颊?年前確診“2型糖尿病”,平素有煙酒嗜好。體格檢查:形體肥胖,頭頂部、枕部和左側(cè)部位各有一包塊,以枕部為大,連及后頸部位,約7×7 cm,其余兩處偏小,約3×3 cm大小,高出皮膚,顏色紅赤,質(zhì)地較硬,未潰破,體溫 37.6 ℃,血壓:125/80 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),化驗:血白細胞9×109/L,血糖15.4 mmol/L,尿糖(++++),尿酮體(+)。處方:金銀花45 g,黃芩15 g,黃連15 g,連翹15 g,大黃9 g,蒲公英30 g,野菊花15 g,紫花地丁15 g,天葵子15 g,炒梔子12 g,生石膏30 g,知母15 g,天花粉 30 g,玄參15 g,生地黃25 g,麥冬30 g,牡丹皮15 g,川牛膝15 g,生甘草9 g。7劑,每日1劑,水煎400 ml,早晚分服。2022年7月30二診:頭部瘡瘍紅腫熱痛、口渴多飲、多食易饑、身熱咽干、自汗等癥狀大減,大便溏,2～3次/d,舌質(zhì)紅,苔黃,脈弦稍滑,空腹血糖12.6 mmol/L,尿糖(+),尿酮體陰性。上方改金銀花30 g,大黃6 g,黃連10 g,生地黃15 g,加炒谷芽、炒麥芽各15 g。7劑,煎服法同前。8月16日三診:頭部瘡瘍消失,口干喜飲,其余癥狀均消失,舌質(zhì)偏紅,苔薄黃,脈弦細,空腹血糖9.5 mmol/L,尿糖(±)。處方:黃連10 g,麥冬20 g,沙參30 g,天花粉30 g,太子參15 g,五味子9 g,烏梅9 g,白芍15 g,懷山藥15 g,牡丹皮12 g,生甘草6 g。7劑,煎服法同前。后隨訪3個月,患者血糖控制理想,未再發(fā)生皮膚感染。

按語:該案為消渴并發(fā)瘡瘍。患者形體肥胖,平素嗜好煙酒,嗜食肥甘,致脾胃運化失職,痰濕內(nèi)聚,郁久化熱,熱灼津虧血瘀,終致痰熱瘀毒蘊結(jié)于體內(nèi),肺胃熱盛,熱毒傷津,則癥見面目紅赤,多食易饑,口干咽燥,煩渴多飲,溲赤便秘等;熱毒久瘀不祛,毒損絡脈,熱盛肉腐為癰,則癥見瘡瘍紅腫焮痛。此案可辨證為肺胃熱盛,傷陰敗血,采用清熱解毒、消散疔瘡,佐以養(yǎng)陰生津之法。因此馮教授采用清熱解毒方合用五味消毒飲加減,以驅(qū)熱毒外出,消散瘡瘍。方中黃連、黃芩、山梔子、生石膏清熱降火;金銀花、連翹、蒲公英、野菊花、紫花地丁、天葵子清熱解毒,消散瘡瘍;知母、天花粉、玄參、生地黃、麥冬滋陰潤燥,生津止渴;牡丹皮、川牛膝、大黃清熱涼血、活血,兼可引熱下行;生甘草清熱解毒,調(diào)和諸藥。馮教授認為患者形體壯實,體內(nèi)熱毒壅盛,非大量清熱瀉火解毒之品所不及,故大量使用苦寒之藥?；颊叻幒笫招э@著,不但臨床癥狀很快緩解,且酮體迅速消失,血糖亦明顯下降。二診考慮其熱癥明顯減輕,故將金銀花、黃連、生地黃減量,以防清熱太過致傷陰之弊;因大便溏,2～3次/d,脈弦稍滑,故減量大黃,加炒谷芽、炒麥芽,以緩其瀉下之力,滋補脾胃治便溏。三診因其口干喜飲,其余癥狀均消失,故調(diào)整處方用大量補脾益肺之品麥冬、沙參、天花粉、太子參、五味子、烏梅、淮山藥益氣養(yǎng)陰生津;加少量黃連、牡丹皮清體內(nèi)余熱;加白芍以斂陰養(yǎng)血,生甘草補脾益氣,調(diào)和諸藥。