■馮學(xué)禮（會(huì)寧縣中醫(yī)醫(yī)院骨傷科）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎指的是病因不明的因素導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的完整性受到損害，并伴有關(guān)節(jié)軟骨退行性改變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生的慢性關(guān)節(jié)疾病。隨著全球人口平均壽命的增加，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的數(shù)量將會(huì)持續(xù)增加。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是世界上常見的關(guān)節(jié)疾病，約有10%的男性和18%的女性在60歲以上患有關(guān)節(jié)疼痛和功能喪失。

病理生理

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種不可逆轉(zhuǎn)的疾病，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛和功能喪失。該疾病的主要特征是關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)行性退化以及繼發(fā)性滑膜炎和骨重塑，該疾病的特征是軟骨表面的早期破碎、軟骨細(xì)胞的凋亡和最終血管破壞。該過程不僅影響關(guān)節(jié)軟骨，而且涉及整個(gè)關(guān)節(jié)，包括軟骨下骨質(zhì)、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜和關(guān)節(jié)周圍肌肉。

關(guān)節(jié)軟骨位于關(guān)節(jié)表面，無血管與神經(jīng)的作用。關(guān)節(jié)軟骨的關(guān)鍵作用是提供一個(gè)光滑的、無摩擦的結(jié)構(gòu)輔助關(guān)節(jié)來吸收和分配負(fù)載。關(guān)節(jié)軟骨主要由水、膠原蛋白、蛋白聚糖和軟骨細(xì)胞組成。軟骨細(xì)胞的含量和基質(zhì)合成都隨著年齡的增長(zhǎng)而減少。最接近關(guān)節(jié)表面的為淺表區(qū)，由膠原纖維組成，淺表區(qū)域的形態(tài)提供了軟骨的抗拉強(qiáng)度，以適應(yīng)在關(guān)節(jié)載荷和關(guān)節(jié)過程中產(chǎn)生的力。由于軟骨本質(zhì)上是無血管的，軟骨細(xì)胞存在于缺氧條件下，依賴于從關(guān)節(jié)表面擴(kuò)散獲得的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。在整個(gè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展過程中，軟骨淺表和中間區(qū)域觀察到軟骨細(xì)胞因壞死或凋亡而大量丟失。軟骨細(xì)胞凋亡可能是各種炎癥介質(zhì)、細(xì)胞代謝降低和機(jī)械力保護(hù)降低的結(jié)果，軟骨細(xì)胞的丟失減少了軟骨的體積，軟骨的丟失導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎。

危險(xiǎn)因素

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率同樣因性別而異，男性比女性患此病的風(fēng)險(xiǎn)更高。研究表明關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞是擁有功能性的雌激素受體，雌激素可以上調(diào)蛋白多糖的合成，緩解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。

超重和肥胖被認(rèn)為是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)因素，這可能與關(guān)節(jié)負(fù)荷和壓力的增加變化有關(guān)。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者多數(shù)表現(xiàn)以超重或肥胖為主。超重個(gè)體患膝骨性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)是正常體重指數(shù)（BMI）的兩倍。肥胖（BMI≥30）進(jìn)一步增加這種風(fēng)險(xiǎn)。超重通過兩種可能的機(jī)制促進(jìn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展和進(jìn)展，一方面機(jī)械應(yīng)力超出了負(fù)重膝關(guān)節(jié)的生理能力，體重每減輕一公斤，膝關(guān)節(jié)在日常體力活動(dòng)中承受的負(fù)荷就會(huì)減輕四倍。另一方面，代謝和體液譜的改變，導(dǎo)致脂肪細(xì)胞因子水平升高和相關(guān)的促炎反應(yīng)。有證據(jù)表明，減肥是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效治療方式，可以減輕疼痛，改善身體功能、活動(dòng)能力和生活質(zhì)量。

職業(yè)是影響膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生和后續(xù)進(jìn)展的因素之一。它通過兩種可能的機(jī)制發(fā)揮作用，一是用力、重復(fù)性的身體運(yùn)動(dòng)或工作中異常的姿勢(shì)可能對(duì)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)造成非生理性的應(yīng)激，增加髕骨關(guān)節(jié)反應(yīng)，包括軟骨、半月板、韌帶和軟骨下骨在內(nèi)的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)在異常的機(jī)械載荷或關(guān)節(jié)無法應(yīng)對(duì)常規(guī)的機(jī)械應(yīng)力引起。二是特定的職業(yè)活動(dòng)（主要是專業(yè)運(yùn)動(dòng)員）可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)和前交叉韌帶損傷的發(fā)生率較高。并且隨著膝蓋損傷或手術(shù)積累，風(fēng)險(xiǎn)會(huì)持續(xù)地增加。

營(yíng)養(yǎng)因素也可能在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中起重要作用?；钚匝蹩赡軙?huì)破壞軟骨膠原蛋白和滑膜液透明質(zhì)酸。微量營(yíng)養(yǎng)素中抗氧化劑可以預(yù)防組織損傷，這些微量營(yíng)養(yǎng)素可以通過高膳食攝入來獲得，大量攝入維生素C 可能會(huì)降低膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療旨在緩解主要的疼痛癥狀，提高個(gè)體的活動(dòng)能力。目前臨床指南普遍同意的治療方式包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療方式相結(jié)合。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)方式包括體重管理、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、物理因子治療等。減輕體重對(duì)治療所有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者至關(guān)重要。體重管理的主要形式是改變生活方式，主要包括低熱量飲食、增加體育活動(dòng)或者使用抗肥胖藥物。研究證明體重減輕約10%后，膝關(guān)節(jié)疼痛減輕50%以上，體重減輕可使出現(xiàn)癥狀性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)降低50%。

運(yùn)動(dòng)治療在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎管理中發(fā)揮重要作用。運(yùn)動(dòng)的目的是減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉。不同類型的運(yùn)動(dòng)對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療有不同的益處，包括針對(duì)性的強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)、伸展運(yùn)動(dòng)和柔韌性運(yùn)動(dòng)。力量訓(xùn)練主要包括髖關(guān)節(jié)和股四頭肌的阻力訓(xùn)練，增強(qiáng)肌肉的肌力和耐力。伸展運(yùn)動(dòng)和柔韌性運(yùn)動(dòng)主要包括太極拳、瑜伽、廣場(chǎng)舞和健美操等。運(yùn)動(dòng)對(duì)減輕疼痛和改善身體機(jī)能有中等程度的好處。

膝骨關(guān)節(jié)的治療還包括理療策略，熱療可以有效地緩解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀，如透熱、局部加熱、石蠟浸泡以及中藥熱敷。冷療可對(duì)四頭肌的活動(dòng)度、功能和力量產(chǎn)生有益的影響，同時(shí)局部冷療會(huì)減少水腫。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激通過皮膚將特定的低頻率沖電流輸入人體，可以幫助改善短期疼痛。針灸可以調(diào)整、調(diào)和局部和整體狀況，通經(jīng)活絡(luò)，活血化瘀，進(jìn)而改善疼痛、緩解關(guān)節(jié)僵硬和改善活動(dòng)功能。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)被廣泛應(yīng)用于骨性關(guān)節(jié)炎的治療。關(guān)節(jié)鏡清創(chuàng)術(shù)不僅包括沖洗和清除碎片，還包括處理其他問題，例如去除關(guān)節(jié)松散體、肥大滑膜、撕裂的半月板碎片、纖維化的關(guān)節(jié)軟骨以及脫落的軟骨瓣，從而減輕滑膜炎和疼痛的癥狀，改善功能。

骨髓刺激技術(shù)的目的是誘導(dǎo)軟骨下骨出血，隨后形成纖維蛋白凝塊，促進(jìn)未分化的間充質(zhì)干細(xì)胞遷移，最終形成覆蓋全層軟骨病變的纖維軟骨組織。穿透軟骨下骨的技術(shù)包括鉆孔、微骨折、關(guān)節(jié)成形術(shù)。

單室膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可適用于骨關(guān)節(jié)炎僅累及膝關(guān)節(jié)3 個(gè)腔室之一的情況，即脛骨股骨內(nèi)側(cè)腔室、脛骨股骨外側(cè)腔室或髕骨腔室。最常見的單腔室膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是用兩個(gè)金屬假體裝置替換脛骨股骨內(nèi)側(cè)腔室的接觸面，并在它們之間插入聚乙烯嵌體。對(duì)于內(nèi)側(cè)腔室膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，膝關(guān)節(jié)韌帶（前后交叉韌帶，內(nèi)側(cè)和外側(cè)副韌帶）應(yīng)該是完整的，外側(cè)腔室應(yīng)該保留全層軟骨。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)于嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種安全且經(jīng)濟(jì)有效的治療方法，手術(shù)后疼痛的緩解和身體功能的改善較好。由于其不可逆性，關(guān)節(jié)置換術(shù)只推薦給其他治療方式無效的患者。關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥包括假體松動(dòng)、假體磨損、感染和假體周圍骨折。70 歲以上的患者被認(rèn)為是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的最佳選擇。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的治療管理旨在減少疼痛和炎癥癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，并盡可能實(shí)施有效和安全的治療干預(yù)措施。體重管理、合理運(yùn)動(dòng)、物理因子治療、藥物治療是保守治療的核心，它們?cè)谔弁纯刂?、改善患者的功能狀況和生活質(zhì)量方面有明確的治療效果。在保守治療無效的情況下，建議進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療或者關(guān)節(jié)置換。手術(shù)與藥物聯(lián)合干預(yù)可能是最佳策略。同樣需要加強(qiáng)對(duì)其發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步了解，隨著對(duì)疾病發(fā)展的深入研究與分析，有助于將治療重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的宣傳教育和預(yù)防上。