邢曉彤

股外側(cè)皮神經(jīng)炎是一種以大腿前外側(cè)皮膚感覺(jué)異常及疼痛等神經(jīng)功能障礙為特征的一種疾病。臨床易與腰椎間盤(pán)突出癥、坐骨神經(jīng)痛及局部軟組織損傷相混淆。其發(fā)病原因主要為股外側(cè)皮神經(jīng)走行過(guò)程中受卡壓或損傷。目前采用神經(jīng)壓痛點(diǎn)局部利多卡因或激素封閉治療以及超聲下神經(jīng)松解或減壓術(shù)治療,但復(fù)發(fā)率較高。有學(xué)者推薦神經(jīng)切除術(shù),可完全避免復(fù)發(fā),但有遺留術(shù)后股外側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)頑固性麻木的風(fēng)險(xiǎn)。

1 病因病機(jī)

該病屬中醫(yī)“皮痹、痹癥”范疇。正氣內(nèi)虛,風(fēng)寒濕邪或夾雜乘虛入侵,夾雜體內(nèi)火、熱、痰、瘀之邪留著于皮骨筋脈之間,致足少陽(yáng)及足陽(yáng)明皮部所過(guò)之皮膚蟻?zhàn)叽掏?或因外傷,造成氣滯血瘓,經(jīng)脈痹阻不通而見(jiàn)肌膚麻木不仁,不通則痛。筆者從辨證論治基礎(chǔ)理論出發(fā),以患者臨床癥狀體征為基礎(chǔ),辨證施治。采用毫火針贊刺法取其“溫”“通”“行”“散”之力,以因勢(shì)利導(dǎo),驅(qū)邪外出,使外邪得祛,瘀血得除,并配合圍刺以截其病勢(shì),直搗病所,疏其經(jīng)絡(luò),從而通則不痛,每獲良效。

2 驗(yàn)案

患者,男性,77歲。主因“右大腿外側(cè)疼痛半年余”于2022年5月26日就診?，F(xiàn)病史:患者因肺纖維化病史,長(zhǎng)期口服激素治療。半年前出現(xiàn)右大腿外側(cè)疼痛伴肌肉萎縮。遂就診于天津醫(yī)院查髖關(guān)節(jié)MRI提示骨質(zhì)疏松,股骨頭壞死Ⅲ期,建議關(guān)節(jié)置換,患者及家屬拒絕。保守治療予神經(jīng)妥樂(lè)平、氨酚雙氫可待因等藥物口服,癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn),且呈漸進(jìn)性加重,甚至疼痛夜不能眠。后患者多次就診于天津醫(yī)院、一中心醫(yī)院、總醫(yī)院等三級(jí)醫(yī)院,均按股骨頭壞死、骨質(zhì)疏松、腰椎間盤(pán)突出癥、周?chē)窠?jīng)損傷等診斷進(jìn)行處理,予補(bǔ)鈣、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止痛等對(duì)癥治療,療效均欠佳。因疼痛明顯劇烈,建議行神經(jīng)阻斷治療,患者及家屬不愿接受該治療方案。遂至針灸門(mén)診尋求針刺治療?？滔掳Y:患者神志清,精神可,反應(yīng)靈活,言語(yǔ)利,右下肢大腿外側(cè)20 cm×10 cm范圍持續(xù)性疼痛,疼痛以放電樣疼痛為主,疼痛劇烈難忍,不可久坐久臥,行走不穩(wěn),需拄拐攙扶行走,周身皮膚干燥脫屑,食欲差,納谷不馨,因疼痛而致徹夜難眠,大便質(zhì)黏不成形,日1行,小便頻,夜尿4～5次。舌質(zhì)暗紅,苔黃厚膩,脈滑。

既往:2018年被診斷為肺纖維化,口服曲安西龍片以維持治療,目前劑量為4 mg隔日口服1次。2020年因急性心梗,于胸科醫(yī)院行冠脈支架術(shù)。術(shù)后口服阿司匹林腸溶片、瑞舒伐他汀鈣片以行二級(jí)預(yù)防治療。高血壓病史4年余,平素口服沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片100 mg,每天1次以降壓。

查體:一般內(nèi)科查體未見(jiàn)明顯異常。心電圖(多導(dǎo)):心率:72次/分,陳舊性心肌下壁梗死,心電軸逆時(shí)針旋轉(zhuǎn);即時(shí)血糖:5.2 mmol/L。神經(jīng)系統(tǒng)查體:肌力:左側(cè)Ⅴ級(jí),右側(cè)上肢Ⅴ級(jí),下肢Ⅳ級(jí)。肌張力肌容量可,左掌頜反射(+),左巴氏征(±),右巴氏征(+),生理反射正常引出,右側(cè)痛觸覺(jué)敏感,右側(cè)圖形覺(jué)及重量覺(jué)減弱,余未見(jiàn)異常。

檢查回報(bào):右下肢神經(jīng)肌電圖:運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度:雙腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳到波幅(脛骨前肌-腓骨小頭)正常,傳到速度正常;雙脛腓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)波幅正常,傳導(dǎo)速度正常。感覺(jué)傳導(dǎo)速度:右股外側(cè)皮神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)波幅較對(duì)側(cè)降低50%,傳導(dǎo)速度較對(duì)側(cè)減慢;雙脛神經(jīng)、雙腓總神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)波幅正常,傳導(dǎo)速度正常。F波:左脛神經(jīng)F波離散,潛伏期正常,檢出率正常,右脛神經(jīng)F波分化可,潛伏期正常,檢出率正常,可見(jiàn)不典型軸突反射。提示:右股外側(cè)皮神經(jīng)損傷(感覺(jué)受累,軸索髓鞘均受累);雙脛神經(jīng)F波大致正常。腰椎MRI:腰椎退行性變 腰2/3、3/4、4/5椎間盤(pán)突出及相應(yīng)椎管狹窄

診斷:中醫(yī)診斷:痹病(風(fēng)濕熱痹)。西醫(yī)診斷:股外側(cè)皮神經(jīng)損傷;股骨頭壞死;骨質(zhì)疏松;腰椎間盤(pán)突出癥;肺纖維化。

治療方案:火針贊刺局部阿是穴,針刺陽(yáng)陵泉、血海、風(fēng)市、外丘、內(nèi)關(guān)、神門(mén)。

操作:患者左側(cè)臥位,暴露右下肢疼痛部位,用75%乙醇行皮膚常規(guī)消毒,醫(yī)者左手持止血鉗夾緊乙醇棉球(捏干),點(diǎn)燃乙醇棉球,使火焰靠近針刺部位5～10 cm,右手握筆式持0.3 mm×50 mm一次性無(wú)菌針灸針(毫針3支為1個(gè)單位),將針尖及針體伸入火的外焰燒紅后,迅速點(diǎn)刺局部疼痛阿是穴,后于點(diǎn)刺部位拔火罐,留罐 5 min,以局部皮膚輕度出血為度,通?？砂纬錾倭垦?、滲出液等。拔罐結(jié)束后行穴位針刺,于疼痛范圍處行皮下針圍刺,余穴位針刺得氣為度,平補(bǔ)平瀉,留針30 min,每周針刺6 d,休息1 d,2周為1個(gè)療程。

結(jié)果:治療2個(gè)療程后,患者右下肢大腿外側(cè)疼痛十去七八,僅存2 cm×2 cm范圍隱隱作痛,皮膚麻木,可維持平臥,可忍耐,可自行拄拐行走,納食可,夜寐安,大便日1行,小便頻。半年后隨訪,患者生活如常,可自行乘車(chē)外出,肢體無(wú)異常疼痛。

按語(yǔ):股外側(cè)皮神經(jīng)炎,又稱(chēng)感覺(jué)異常性股痛,是一種由多種原因?qū)е碌墓赏鈧?cè)皮神經(jīng)受損而引起大腿前外側(cè)皮膚感覺(jué)異常及減退的疾病,可出現(xiàn)灼燒感、蟻行感、沉重感、酸脹或麻木、疼痛等感覺(jué),在臨床中,股外側(cè)皮神經(jīng)炎是多種皮神經(jīng)炎中較為常見(jiàn)的一種類(lèi)型[1]。股外側(cè)皮神經(jīng)來(lái)自第二、三腰神經(jīng)前支后股,在腰大肌外斜向外下方,自髂前上棘內(nèi)側(cè)腹股溝韌帶下方穿出后向股前外側(cè)下行,于髂前上棘下5 cm左右平面發(fā)出后支,在髂前上棘下14 cm左右平面發(fā)出前支,前支負(fù)責(zé)髕膝及大腿前方的皮膚感覺(jué),后支負(fù)責(zé)大腿外側(cè)皮膚的感覺(jué)[2]。多單側(cè)發(fā)病,雙側(cè)少見(jiàn),通常對(duì)于該病的治療以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)為主。本案患者經(jīng)多方輾轉(zhuǎn)治療后,癥狀未見(jiàn)緩解,且疼痛日益加重,西醫(yī)建議神經(jīng)阻斷治療,尋求筆者時(shí)患者因疼痛已長(zhǎng)時(shí)間睡眠欠佳,致不思飲食,情緒焦慮,對(duì)治療及生活失去信心。前來(lái)就診時(shí)抱著最后一線希望。筆者結(jié)合患者癥狀體征及舌脈,辨為風(fēng)濕熱痹,故采用毫火針贊刺聯(lián)合刺法以因勢(shì)利導(dǎo),疏熱散結(jié),祛瘀通絡(luò),療效甚佳。

3 結(jié)語(yǔ)

該病中醫(yī)屬“皮痹、痹癥”范疇?；颊呔没挤渭?宗氣不足,腠理不密,衛(wèi)外不固,且其長(zhǎng)期居住于潮濕之所,風(fēng)濕之邪留住于肌肉關(guān)節(jié);又因長(zhǎng)期服用激素類(lèi)純陽(yáng)之品,生熱耗津,熱為陽(yáng)邪,易與濕邪相合,故風(fēng)、濕、熱、三邪相合,交阻于經(jīng)絡(luò)血脈,阻礙氣血;經(jīng)脈不通,氣血不榮,故見(jiàn)痹癥。熱擾心神,熱傷津液,津液耗傷,不能斂陽(yáng),故見(jiàn)心煩失眠;瘀血阻滯,不可濡養(yǎng)皮膚,故見(jiàn)肌膚甲錯(cuò),干燥脫屑。結(jié)合舌脈:舌質(zhì)暗紅,苔黃厚膩,脈滑。當(dāng)屬風(fēng)濕熱痹。

3.1 治療原則火郁發(fā)之?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》載:“郁之甚者,治之奈何?岐伯曰:木郁達(dá)之,火郁發(fā)之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之”。言其系火熱之邪郁積于內(nèi)者,當(dāng)施以發(fā)、散、導(dǎo)、泄之法,故而針對(duì)火郁病癥當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)[3]。所謂因勢(shì)利導(dǎo),即順其性而疏利,就其勢(shì)而引導(dǎo),如遇火熱之邪便順其炎上之性發(fā)越升散,正如張景岳于《類(lèi)經(jīng)》所言:“發(fā),發(fā)越也,凡火熱之病……不宜蔽遏,故當(dāng)因其勢(shì)而解之、散之、升之、揚(yáng)之,如開(kāi)其窗,如揭其被,皆謂之發(fā)”。治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅:《醫(yī)學(xué)入門(mén)》言:“人知百病生于氣,而不知血為百病之始也”。氣為血之帥,血為氣之母,無(wú)形之氣須以有形之血作為物質(zhì)基礎(chǔ),治血亦能調(diào)氣,凡郁滯之疾,刺之于血,可令經(jīng)脈氣血暢行?；颊唢L(fēng)濕熱痹,灼傷津液成痰,痰熱互結(jié),流注經(jīng)絡(luò),氣血運(yùn)行不暢,聚而成瘀?！鹅`樞·小針解》有云:“菀陳則除之者,去血脈也”。菀,是謂蘊(yùn)積也,菀陳所指,乃瘀血痰濕等阻礙經(jīng)脈氣血運(yùn)行之實(shí)邪也,治當(dāng)刺之出血,除其瘀阻、瀉其邪濁,以疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)理氣血。

3.2 治療方法內(nèi)生之火郁而不解,不能外達(dá),必依附于有形之體,痰濕、水飲、瘀血、積滯等實(shí)邪相搏結(jié),聚而不散。張介賓在《景岳全書(shū)》中云:“凡大結(jié)大滯者,最不易散,必欲散之,非借火力不能速也”。故欲祛其有形之邪,需借助火力升散,焚燒之性,破堅(jiān)消積,祛除依附之體,則無(wú)形之火無(wú)以依附而易潰,猶如釜底抽薪,斷其后路[4]。

毫火針贊刺法:是集毫火針、放血、拔罐以及贊刺針?lè)ㄓ谝惑w的綜合療法?！夺樉木塾ⅰ酚涊d:“火針亦行氣,惟借其火力”,氣郁日久流通不能則易郁而化熱,堵而截之,不如疏而導(dǎo)之?；疳樋山杵渥茻峄鹆σ约皽赝ㄖ?能“行”、能“散”,與壅聚于病灶之地的濕熱火毒邪氣同氣相求,以熱引熱外達(dá),強(qiáng)開(kāi)經(jīng)絡(luò)之門(mén),因勢(shì)利導(dǎo),發(fā)其郁火,將賊邪驅(qū)于體外。恰如《紅爐點(diǎn)雪》中龔居中所云:“熱病得火而解者,猶如暑極反涼,乃火郁發(fā)之之義也”。贊刺者,屬刺血之術(shù),邪氣壅結(jié)之地,刺之放血乃攻邪之最捷。再取火罐吸附,使惡血能出,則舊血得去而新血能生,血盛則氣旺,氣旺亦行血,從而達(dá)到瀉熱解毒、通經(jīng)活絡(luò)、祛瘀止痛的功效。

圍刺法:是一種以病灶為中心進(jìn)行一層或者多層包圍式針刺的刺法,似圍剿敵寇之狀,故又稱(chēng)圍剿刺法。它是由《靈樞·官針》中所載的十二刺之“揚(yáng)刺法”發(fā)展而來(lái)?！皳P(yáng)刺者,正內(nèi)一,傍內(nèi)(納)四而浮之,以治寒氣之博大者也”。圍刺法較揚(yáng)刺法增加了針刺的刺激量及疏通經(jīng)絡(luò)之功。本案患者火郁于內(nèi),病發(fā)于皮部,循其皮部病灶,施圍刺之術(shù)以固其邪,截其濕熱火毒外散之勢(shì),取其局部阿是穴,直搗病所,疏經(jīng)理氣的同時(shí)又能通過(guò)皮部來(lái)達(dá)到調(diào)節(jié)本經(jīng)氣血的目的,使得病變局部氣血充盈且運(yùn)行暢利,氣血流通便能達(dá)到通則不痛、榮則不痛的目的,即能防止病勢(shì)擴(kuò)散,又能促進(jìn)局部病損痊愈。有研究顯示,圍刺法可改善局部血液循環(huán),減少病變局部IL-6、PGE-2、IL-4等血清炎性因子水平,減輕局部神經(jīng)炎癥反應(yīng),緩解疼痛[5]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度,在病變部位局部進(jìn)行圍刺,可阻滯痛覺(jué)神經(jīng)纖維的感覺(jué)傳導(dǎo),提高疼痛閾值,從而增加人體對(duì)疼痛的耐受程度,改善病灶部位的血液供應(yīng),增強(qiáng)血管舒張功能從而促進(jìn)病變部位的炎癥介質(zhì)和代謝產(chǎn)物的吸收,拮抗炎癥反應(yīng),同時(shí)對(duì)患者的睡眠質(zhì)量也有一定程度的改善[5-7]。

股外側(cè)皮神經(jīng)的支配區(qū)域?yàn)樽闵訇?yáng)膽經(jīng)之所過(guò),故針刺取足少陽(yáng)經(jīng)經(jīng)穴為主。主穴以筋會(huì)之“陽(yáng)陵泉”,配以膽經(jīng)風(fēng)氣集散之地“風(fēng)市”,二穴合用陽(yáng)陵泉搜風(fēng)祛濕,風(fēng)市祛濕清熱,搜風(fēng)通絡(luò),兩者相配祛風(fēng)盛濕,疏通經(jīng)絡(luò)。血海:一指沖脈(十二經(jīng)之海),二指血海穴,故血海穴有引血?dú)w經(jīng),統(tǒng)攝一身之血,活血祛瘀之功,取“血行風(fēng)自滅”之義;故血海穴與陽(yáng)陵泉相配以疏氣養(yǎng)血祛瘀。外丘為足少陽(yáng)膽經(jīng)的郄穴,為足少陽(yáng)經(jīng)筋匯聚之所,遵循“陰郄治血,陽(yáng)郄止痛”的原則,《靈樞·經(jīng)筋》曰:“足少陽(yáng)之筋,起于小指次指,上結(jié)外踝,上循脛外廉,結(jié)于膝外廉……其病小指次指轉(zhuǎn)筋,引膝外轉(zhuǎn)筋,膝不可屈伸,腘筋急,前引髀,后引尻,即上乘,季脅痛,上引缺盆、膺、乳、頸椎筋急”,可證明外丘穴可治經(jīng)筋所主之肌膚痛,痿痹等。《素問(wèn)·至真要大論》云病機(jī)十九條:“諸痛癢瘡皆屬于心”,故取內(nèi)關(guān)、神門(mén)以寧心安神,調(diào)神止痛。

本案例采用辨證施治的原則,靈活運(yùn)用火針贊刺法及圍刺法,有效改善了患者股外側(cè)皮神經(jīng)炎疼痛的癥狀,提高了患者的生活質(zhì)量。遺憾的是,治療后患者拒絕再次復(fù)查神經(jīng)肌電圖檢查,故無(wú)法更客觀分析,針刺療法對(duì)于改善患者神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)的療效,而為針刺治療該病提供更有說(shuō)服力的依據(jù)。