鄭佳蕾,李玲霞

化療作為白血病的主要治療手段,雖對腫瘤有較強的作用,但也往往會導致病人出現(xiàn)大便干燥、阻滯,腸道蠕動不良等胃腸道不良反應,進而導致病人發(fā)生便秘[1]。研究表明,國內(nèi)外惡性腫瘤病人化療后便秘的發(fā)生率為16%～48%[2],接受化療的急性白血病病人便秘的發(fā)生率可高達70%以上[3]。但我國暫無白血病病人化療相關性便秘的相關指南和共識,在我國臨床護理實踐中,白血病病人化療后便秘經(jīng)常被醫(yī)護人員和病人所忽視。本研究通過查閱相關文獻,將白血病病人化療后便秘的危險因素及干預措施綜述如下,旨在為臨床實踐提供參考,以減輕病人便秘所帶來的痛苦,提高生存質(zhì)量。

1 便秘的定義

便秘是化療病人常見的胃腸道不良反應之一,臨床常表現(xiàn)為排便次數(shù)減少(每周<3次)、大便干結和排便困難,主要是由腸道活動減少,糞便黏稠度增加等混合因素造成的[4]?！?017版便秘的分度與臨床策略專家共識》指出關于便秘的定義,“共識”與“指南”對于便秘臨床表現(xiàn)的闡述基本一致,是指以臨床出現(xiàn)排便困難、排便量少、排便次數(shù)減少或排便不盡感及相關不適等為主要表現(xiàn)的一類疾病[5]。白血病病人化療后容易發(fā)生骨髓抑制和凝血功能障礙,發(fā)生便秘的病人,干燥、堅硬的糞便通過腸道容易造成直腸撕裂和出血,甚至引發(fā)感染,因此白血病化療后病人便秘問題不容忽視。

2 白血病病人化療后便秘的危險因素

2.1 藥源性因素

2.1.1 化療藥物

化療相關性便秘(chemotherapy induced constipation,CIC)是指病人接受化療藥物和化療輔助性藥物出現(xiàn)的一種急性階段性便秘,以大便性狀改變、大便間隔時間延長等為特點。易引起便秘的常見化療藥物有鉑類、長春生物堿類等[6]。目前,化療相關性便秘的發(fā)病機制尚未完全明確,腸上皮的黏膜炎癥及潰瘍是其主要發(fā)病因素[4]。既往研究顯示,接受化療的急性白血病病人便秘的發(fā)生率可高達70%以上[3],某些特殊的化療藥物如沙利度胺、順鉑、長春花生物堿類藥物(如長春新堿、長春地辛)可致80%～90%的病人發(fā)生便秘[7]。因此,關注化療病人便秘的危險因素,越早對其進行干預,越有利于改善病人的生活質(zhì)量[8]。

2.1.2 化療輔助藥物

為了減輕化療病人惡心、嘔吐等不適,常給予化療輔助藥物。有研究顯示,化療時使用止吐藥,病人便秘的發(fā)生率高達90%。目前多認為化療藥物所致惡心、嘔吐與5-羥色胺(5-HT)相關,所以5-HT 3受體拮抗劑應運而生,是目前臨床應用最廣的止吐藥[9]。第一代5-HT 3受體拮抗劑(如昂丹司瓊、格拉司瓊)及第二代帕洛諾司瓊,不同程度降低了化療所致惡心嘔吐的發(fā)生率。但是5-HT 3受體拮抗劑通過作用于迷走神經(jīng)上的5-HT 3受體,抑制迷走神經(jīng)傳入纖維的興奮,還通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和孤束核上的5-HT 3受體,阻止嘔吐中樞的傳入沖動,抑制嘔吐[10],引起便秘。因此,化療輔助藥物引起的便秘也不容忽視。

2.1.3 其他用藥

晚期白血病病人常伴有疼痛,阿片類止痛藥的使用也增加了便秘的發(fā)生概率。在長期使用這類藥中至少有90%的病人會出現(xiàn)便秘[11]。趙炳媛等[12]的研究還顯示,阿片類藥物口服天數(shù)越長、劑量越大、疼痛程度越重及近1周每天飲水越少的腫瘤病人阿片類藥物相關性便秘的程度越重。另外,非甾體類抗炎藥如布洛芬、吲哚美辛可抑制黏液分泌,使腸道變干,糞便表面失去潤滑,引起便秘。一些降壓藥如硝苯地平、氨氯地平會造成胃腸道平滑肌擴張,腸蠕動功能下降,從而造成便秘。抗膽堿能藥物、鈣離子拮抗劑均可引起便秘[13],這些因素往往被我們忽視。

2.2 心理因素

焦慮、抑郁和不良生活事件等精神心理因素也是便秘發(fā)生的危險因素[14]。由于白血病的特殊性,通常病人化療后都置身于隔離病房,多數(shù)病人在經(jīng)歷不良情緒體驗時表現(xiàn)出無助感[15],而緊張、焦慮、無助感等負性心理往往會間接增加盆底肌群的緊張度,致使排便時肛門直腸的矛盾運動,繼而導致便秘[5]。

2.3 生活方式相關因素

飲食因素、運動因素、對白血病相關知識的不了解及生活環(huán)境的改變均是引起便秘的重要因素。病人本身在化療期間食欲下降,又缺少膳食纖維的攝取,病人為了加強營養(yǎng),飲食結構往往偏精細,這樣使胃腸道動力匱乏,食糜通過回腸的速度也相對減慢,糞便軟化時間不充足也是引起便秘的重要因素[1]。血液病病人化療后7～10 d處于骨髓抑制期,三系(紅系、粒系和巨核系)明顯低下,需要病人限制活動或絕對臥床休息,這樣活動量減少,全身代謝減慢,腸蠕動減弱,以致便秘[4]。有部分病人由于受到治療或住院環(huán)境的影響,排便的習慣也被迫改變,這些都是加重便秘的因素。

3 白血病病人化療后便秘的干預措施

3.1 藥物治療

3.1.1 滲透性藥物

臨床常用藥物有聚乙二醇,其嚴重不良反應少見,已被國際多項指南和共識意見推薦用于慢性便秘病人的長期治療[16],臨床上常用于白血病病人化療后便秘,要注意的是長期大劑量地使用這類藥物會引起腸道的水電解質(zhì)紊亂,使腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。滲透性瀉劑可在腸腔內(nèi)形成高滲狀態(tài),吸收水分,增加糞便體積,刺激蠕動[17]。例如乳果糖在結腸中可被代謝為乳酸和乙酸,促進生理性細菌的生長,同時這些相對分子質(zhì)量較低的有機酸可增加腸腔內(nèi)滲透壓,從而改善慢性便秘病人的排便次數(shù)和糞便性狀,安全且耐受性良好[17],臨床治療白血病病人化療后便秘較多見。但服用滲透性藥物我們需指導病人大量飲水,飲水后易出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹部脹痛,病人可降低喝水速度,也可進行腹部按摩,多走動,刺激腸蠕動,加速排便[18]。滲透性藥物在臨床運用廣泛且相對安全。

3.1.2 刺激性導瀉藥

這類藥物主要通過刺激腸道黏膜上皮細胞,間接促進腸液分泌、胃腸蠕動,以縮短胃排空的時間,臨床常用有蒽醌和二苯甲烷類,如大黃番瀉葉和蘆薈等植物性瀉藥。有專家指出不提倡使用這類刺激性瀉藥,這些刺激性瀉藥可引起水瀉和腹痛,長期或過量服用可導致低鈉血癥、低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂以及蛋白丟失性腸病,也可損害腸神經(jīng)系統(tǒng)。長期使用這類瀉藥不僅會形成依賴,而且是導致頑固性便秘的誘因之一[19]。

3.1.3 大便軟化劑

其主要功能是潤滑腸腔,從而使大便容易排出。此類藥物主要適用于有痔瘡、肛裂及手術后,有高血壓病史或長期臥床的便秘病人。但是長期應用此類藥物會引起人體對脂溶性維生素以及鈣磷的吸收不良。

3.2 中醫(yī)治療

目前尚缺乏特異性防治5-HT 3受體拮抗劑所致便秘的藥物,而中醫(yī)藥防治5-HT 3受體拮抗劑所致便秘不失為一種安全、有效的治療手段[9]。目前西醫(yī)治療便秘,雖可短期緩解癥狀,但未能從根本上解決問題,一旦停藥,癥狀往往會反復,且長期使用上述藥物可能會導致腹痛、腹瀉、電解質(zhì)紊亂等副反應,治療的有效性受限。運用中醫(yī)的方法進行便秘癥狀的管理一直以來被不斷探索,有研究將其應用于腫瘤化療后便秘病人中,取得了良好的效果。浙江中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院血液科研究發(fā)現(xiàn),腹部按摩聯(lián)合中藥敷臍預防急性白血病病人化療后便秘,效果理想[20];艾鹽包熱熨中脘穴防治順鉑化療所致便秘的效果也較好[21]。方錦舒等[22]研究認為,中醫(yī)增液承氣湯聯(lián)合乳果糖治療化療后便秘能顯著改善病人臨床癥狀,提高臨床效果。中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院腫瘤科對化療后發(fā)生實性便秘的120例腫瘤病人進行對照試驗,在常規(guī)治療護理方案基礎上,對照組采用開塞露調(diào)和大黃粉穴位貼敷,觀察組采用香油調(diào)和大黃粉穴位貼敷,結果顯示香油調(diào)制大黃進行穴位貼敷較開塞露調(diào)制可以更好地緩解化療引起的便秘,且不良反應率低[23]。

3.3 腸道菌群的調(diào)節(jié)

近年來隨著對人體微生物研究的不斷深入,發(fā)現(xiàn)腸道菌群具有調(diào)節(jié)炎癥反應、維持腸道屏障功能穩(wěn)定和調(diào)節(jié)免疫反應的作用,腸道菌群與化療藥物之間的關系受到越來越多的關注[24]。也有學者將糞菌移植應用到功能性便秘的治療中,取得了較好的療效[25],但未有將其運用到化療后便秘病人中的研究報道,如何選擇適合的微生態(tài)制劑和應用微生態(tài)制劑的劑量、組合和療程等尚難以得出結論性意見[17]。

3.4 生活方式的干預

3.4.1 飲食指導

合理的飲食不僅可預防便秘癥狀的發(fā)生,而且在腫瘤綜合治療中起輔助作用。研究結果顯示,系統(tǒng)飲食護理干預可有效降低化療病人便秘發(fā)生率[26]。飲食上病人應以清淡易消化為原則,同時可以多吃點新鮮蔬果以增加胃腸道的蠕動,鼓勵病人多補充水分,主食可以不用太精細,可以吃點粗糧。水果的攝入被推薦為防治便秘的飲食策略之一,李子、葡萄干和蘋果纖維分離物已被證明可以增加人類糞便重量,而獼猴桃可以增加小腸和糞便中的含水量[27]。高膳食纖維作為腸內(nèi)異物能刺激腸道的收縮和蠕動,專家表示纖維素等膳食纖維為“第七類營養(yǎng)物質(zhì)”,補充食物纖維是解決便秘問題最健康的一種手段[28]。常見食物有菌類、豆類(有青豆、黃豆、蠶豆、黑豆、紅小豆等)、水果類(有桑葚干、櫻桃、酸棗、石榴、蘋果、鴨梨等)。

3.4.2 適當?shù)倪\動

根據(jù)病人身體情況和血象選擇適合自己的運動,如散步、打太極拳等。對于白血病化療后三系減低或被限制在床上的病人,可進行四骨盆傾斜、低軀干旋轉和單腿抬舉練習并結合進行腹部按摩(沿結腸走向順時針按摩[29])促進腸蠕動。

3.4.3 排便訓練

養(yǎng)成按時排便的習慣,建議病人每日晨起無論是否有便意均去嘗試排便,每次3～5 min,也可根據(jù)自己的習慣選擇三餐后或睡前進行排便訓練。排便時不要看報紙或做其他事情,集中精力,養(yǎng)成良好的排便習慣[30]。正確的排便姿勢為半蹲位,保證膝蓋高于臀部,使肛腸角充分打開[31],促進排便。

3.5 心理護理

病人化療期間常伴有焦慮、恐懼等負面情緒,在化療前即告知病人化療后可能出現(xiàn)便秘等并發(fā)癥,并告知其原因及適當?shù)母深A是可以預防或緩解的,以減輕病人的不良心理應激[15]。護理人員可協(xié)助病人進行舒緩情緒的活動,如聆聽輕緩的音樂等,并積極與病人進行溝通,了解病人所需。對于病人已存在的負面情緒及時進行疏導,并對可能存在的過激、抑郁行為及時進行處理,如給醫(yī)院衛(wèi)生間上鎖保護病人隱私,增加坐便器提高病人舒適度等,避免進一步對身體造成影響[1]。另外李鳳玲等[32]研究表明,穴位貼敷可減輕惡性腫瘤病人化療期間便秘及焦慮等負性情緒的嚴重程度,值得借鑒。

4 小結與展望

綜上所述,白血病病人便秘發(fā)生率高,便秘是白血病病人腦出血、肛周感染等并發(fā)癥的重要誘因,應引起足夠的重視。預防是關鍵,應給予綜合護理干預,主要有飲食指導、運動指導、排便訓練、心理護理、健康教育。但大多數(shù)病人便秘發(fā)生時采用藥物治療,雖可短期緩解癥狀,但停藥后癥狀往往會反復或出現(xiàn)腹痛、腹瀉、電解質(zhì)紊亂等副反應。近年來不斷有中醫(yī)方法應用于此,且臨床取得良好效果,但其療效的評估尚需更多循證醫(yī)學證據(jù)。綜合以上論述中所提到的問題,未來的研究可對白血病病人化療前進行綜合評估,并運用綜合性護理措施預防化療后便秘發(fā)生?？偠灾?便秘的成功治療仍需病人、醫(yī)生及科研人員的共同努力。