王慧敏,徐萌艷,蔡鋒成,楊若冰,徐 靜

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué),浙江杭州 310053;2.杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院,浙江杭州 310008

產(chǎn)后宮縮痛是指產(chǎn)婦分娩后,由于子宮的縮復(fù)作用,小腹出現(xiàn)陣發(fā)性痙攣和疼痛,中醫(yī)稱(chēng)之為“產(chǎn)后腹痛”。以經(jīng)產(chǎn)婦、陰道分娩產(chǎn)婦多見(jiàn),一般在產(chǎn)后1～2 d出現(xiàn),持續(xù)2～3 d。近半數(shù)產(chǎn)婦在產(chǎn)后48 h內(nèi)宮縮痛的數(shù)字評(píng)分(Numerical Rating Scale,NRS)可達(dá)3分以上,不良的疼痛體驗(yàn)干擾產(chǎn)婦睡眠及休息,導(dǎo)致產(chǎn)婦疲乏程度加重[1-2]。70%產(chǎn)婦產(chǎn)后疲乏是由于產(chǎn)后疼痛和不適引起的[3]。早期產(chǎn)后疲乏降低了產(chǎn)婦活動(dòng)意愿及參與度,干擾產(chǎn)婦思考及注意力的集中,甚至不利于產(chǎn)后恢復(fù)[4-5]。目前,臨床常選擇非甾體抗炎藥治療緩解產(chǎn)后宮縮痛[6]。藥物治療效果顯著但產(chǎn)婦可能出現(xiàn)惡心、便秘等胃腸道反應(yīng),選擇母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦因擔(dān)心藥物可能會(huì)通過(guò)乳汁對(duì)嬰兒產(chǎn)生潛在的影響而拒絕藥物的使用。因此,臨床上更多通過(guò)體位改變、熱敷、按摩等一般護(hù)理措施緩解產(chǎn)后宮縮痛,但簡(jiǎn)單措施干預(yù)的效果欠佳。穴位按摩作為一種常用中醫(yī)療法,具有通經(jīng)活絡(luò)、祛寒活血、祛邪扶正的功效[7]。產(chǎn)后早期中藥熱敷不僅有利于改善組織新陳代謝和外周血流動(dòng)力學(xué)[8],還可通過(guò)熱作用使藥物的有效成分經(jīng)皮膚組織被吸收,利用藥效與溫度達(dá)到溫經(jīng)止痛、調(diào)理氣血的作用。為此,本研究應(yīng)用恒溫中藥熱敷包聯(lián)合穴位按摩的方法干預(yù)經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后宮縮痛,以期緩解產(chǎn)婦產(chǎn)后宮縮痛及疲乏程度,為促進(jìn)產(chǎn)婦積極的產(chǎn)后體驗(yàn)提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法,選取2022年7月至2023年3月在杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院經(jīng)陰道分娩后出現(xiàn)產(chǎn)后宮縮痛的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)婦科學(xué)》中產(chǎn)后宮縮痛的診斷標(biāo)準(zhǔn),且為氣虛血瘀型產(chǎn)后宮縮痛;年齡20～35周歲;足月單胎頭位順產(chǎn)產(chǎn)婦;母嬰同室;具有認(rèn)知溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病者;伴有妊娠及產(chǎn)后并發(fā)癥者;腹部皮膚受損傷者;對(duì)本研究所用物品出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：研究過(guò)程發(fā)生變態(tài)反應(yīng)、燙傷等終止試驗(yàn);研究過(guò)程使用鎮(zhèn)痛藥物者終止試驗(yàn)。采用樣本量計(jì)算公式估算樣本量,結(jié)果為每組樣本量為42例,考慮15%的樣本量的流失,每組納入50例,共100例。通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法將100例產(chǎn)婦分為對(duì)照組和觀察組,各50例,研究過(guò)程未發(fā)生脫落病例。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、產(chǎn)次、出血量及產(chǎn)后宮縮痛疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),批件號(hào)：【2021】醫(yī)倫審A第(016)號(hào),所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書(shū),自愿參與本研究。

表1 兩組產(chǎn)婦的一般資料比較

1.2 方法

產(chǎn)婦產(chǎn)后按照陰道分娩后常規(guī)護(hù)理方式進(jìn)行護(hù)理,即重視產(chǎn)婦主訴,定時(shí)巡視觀察,評(píng)估宮體收縮情況,觀察惡露的量、色和性狀;向產(chǎn)婦講解引起宮縮疼痛的原因,穩(wěn)定產(chǎn)婦情緒;安置產(chǎn)婦舒適的半坐臥位或側(cè)臥位,以緩解疼痛程度;疼痛加劇時(shí),指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬環(huán)形按摩下腹部,使用熱水袋熱敷腹部;若產(chǎn)婦自述癥狀無(wú)法緩解,遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物(如塞來(lái)昔布膠囊等)緩解產(chǎn)婦產(chǎn)后宮縮痛。

1.2.1對(duì)照組

在常規(guī)產(chǎn)后護(hù)理基礎(chǔ)上采用穴位按摩。產(chǎn)后第1天,囑產(chǎn)婦排空膀胱取仰臥位,取關(guān)元穴、子宮穴、三陰交,使用手掌根部推揉關(guān)元穴,用雙手中指和食指緩慢點(diǎn)揉兩側(cè)子宮穴,用拇指指腹揉按雙下肢的三陰交,每個(gè)穴位2～3 min,以產(chǎn)婦自覺(jué)熱度或局部酸脹感為度,按摩期間注意保暖,按摩力度均勻、輕柔。產(chǎn)后第1天開(kāi)始干預(yù),連續(xù)2 d,每天1次。

1.2.2觀察組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用恒溫中藥熱敷包熱敷。產(chǎn)后第1天,將兩片熱敷貼放入固定帶(產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：Q/JSH001-2015)獨(dú)立網(wǎng)眼布袋中,將盛有艾葉105 g、紅花42 g、花椒63 g、小茴香63 g、佛手84 g的中藥包放入固定帶熱敷貼對(duì)應(yīng)位置并用兩條帶子固定,進(jìn)行預(yù)熱。按摩結(jié)束后先將預(yù)加熱的中藥包對(duì)產(chǎn)婦腹部試溫,產(chǎn)婦自覺(jué)溫度適中后,使用中藥熱敷包覆蓋產(chǎn)婦下腹部關(guān)元穴、子宮穴,將固定帶環(huán)繞腰腹部后粘搭固定并調(diào)整到松緊度適宜,熱敷過(guò)程中注意觀察產(chǎn)婦局部皮膚情況,使用4 h后協(xié)助產(chǎn)婦取下熱敷包。產(chǎn)后第1天開(kāi)始干預(yù),連續(xù)2 d,每天1次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1宮縮痛疼痛程度

采用VAS[9]評(píng)估干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束時(shí)宮縮痛疼痛程度。該評(píng)分法分值0～10分,分值越高疼痛情況越嚴(yán)重。0分：無(wú)痛;1～3分：輕度疼痛,疼痛不影響睡眠;4～7 分：中度疼痛,輕度影響睡眠;8～10 分：重度疼痛,不能入睡或者睡眠中痛醒。

1.3.2產(chǎn)后宮縮痛發(fā)生次數(shù)及每次宮縮痛持續(xù)時(shí)間

記錄干預(yù)期間(2 d)產(chǎn)婦每天產(chǎn)后宮縮痛發(fā)生次數(shù)及每次宮縮痛持續(xù)時(shí)間。宮縮痛頻率=產(chǎn)婦產(chǎn)后宮縮痛發(fā)生次數(shù)/2。宮縮痛平均持續(xù)時(shí)間=2 d內(nèi)產(chǎn)婦發(fā)生宮縮痛持續(xù)時(shí)間之和/宮縮痛發(fā)生次數(shù)。

1.3.3疲乏程度

采用中文版產(chǎn)后疲乏量表(Postpartum Fatigue Scale,PFS)[10]從軀體疲乏(6個(gè)條目)和精神疲乏(4個(gè)條目)2方面(共10個(gè)條目)評(píng)估產(chǎn)婦干預(yù)前及干預(yù)2 d后疲乏程度。每個(gè)條目得分1～4分,分別表示“從來(lái)沒(méi)有”“有時(shí)如此”“經(jīng)常如此”和“總是如此”,總分范圍10～40分,分值越高,提示疲乏越嚴(yán)重。該量表總的Cronbach's α系數(shù)為0.818,分量表的Cronbach's α系數(shù)分別為0.825、0.707,重測(cè)信度為0.949,具有良好的內(nèi)部一致性和較好的時(shí)間穩(wěn)定性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。對(duì)計(jì)數(shù)資料采用例(%)進(jìn)行描述,采用2檢驗(yàn)。對(duì)符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述,采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用M(P25,P75)進(jìn)行描述,采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。α值取0.05,P值均為雙側(cè)概率,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后宮縮痛VAS評(píng)分比較

觀察組干預(yù)前后VAS評(píng)分差值高于對(duì)照組(P=0.012),見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦干預(yù)前后產(chǎn)后宮縮痛VAS評(píng)分及差值比較

2.2 干預(yù)后兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后宮縮痛頻率及平均持續(xù)時(shí)間比較

干預(yù)后產(chǎn)婦產(chǎn)后宮縮痛頻率及平均持續(xù)時(shí)間低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后宮縮痛平均持續(xù)時(shí)間及頻率的比較

2.3 干預(yù)前后兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后疲乏評(píng)分比較

干預(yù)前后兩組產(chǎn)婦疲乏總分及軀體疲乏評(píng)分差值比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 中藥熱敷包聯(lián)合穴位按摩可以緩解產(chǎn)婦產(chǎn)后宮縮痛的臨床癥狀

產(chǎn)后宮縮痛是因子宮復(fù)舊時(shí)肌肉不同程度的收縮導(dǎo)致血運(yùn)不佳,使周?chē)M織暫時(shí)性缺血低氧及神經(jīng)纖維被壓迫,所引起的持續(xù)陣發(fā)性疼痛[11]。中醫(yī)認(rèn)為氣虛血瘀型產(chǎn)后腹痛為分娩后正氣受損,無(wú)法推動(dòng)血液運(yùn)行,惡露排出不暢易成瘀滯,不通則痛[12]。目前,臨床上多采用環(huán)形按摩下腹部、熱水袋熱敷腹部及穴位按摩等,有一定療效,但效果不是很理想。中藥熱敷包熱敷可通過(guò)對(duì)體表腧穴的溫?zé)峒八幬锎碳?起補(bǔ)氣益血、化瘀止痛之效,從根本緩解產(chǎn)后宮縮痛。本研究結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)前后產(chǎn)后宮縮痛改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P=0.012),且干預(yù)后疼痛持續(xù)時(shí)間及頻率均低于對(duì)照組(P<0.01),表明恒溫中藥熱敷包聯(lián)合穴位按摩對(duì)緩解產(chǎn)后宮縮痛的效果優(yōu)于普通干預(yù)及單一穴位按摩。分析可能原因,一方面可能是中藥熱敷包的恒溫?zé)崃ψ饔每纱龠M(jìn)局部血液循環(huán),減輕子宮肌肉痙攣[13],且熱敷可充分發(fā)揮中藥溫經(jīng)化瘀止痛之效,有助于緩解疼痛,與李婷婷等[14]研究結(jié)果相似。中藥熱敷包采用的艾葉溫陽(yáng)補(bǔ)氣,小茴香、花椒可溫經(jīng)散寒,紅花主活血去瘀,佛手輔以理氣,五味藥配伍使用,可溫陽(yáng)腹部經(jīng)絡(luò),化解宮內(nèi)瘀滯,使得疼痛緩解?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí),艾葉、紅花具有抗炎鎮(zhèn)痛、增強(qiáng)免疫力等藥理作用[15-16],敷包熱效應(yīng)可促進(jìn)中藥成分滲透至宮體,加強(qiáng)止痛效果。另一方面中藥熱敷包聯(lián)合穴位按摩對(duì)腧穴及經(jīng)絡(luò)施加壓力、熱能、中藥三重刺激作用,效果優(yōu)于單一按壓療法,與譚健娜等[17]研究結(jié)果相似。本研究的聯(lián)合療法作用于關(guān)元穴、子宮穴等腹部腧穴,關(guān)元穴與胞宮位置臨近,熱敷可松弛腹部肌肉緊張,關(guān)元穴作為任脈腧穴,按壓及藥物刺激該穴可通過(guò)任脈調(diào)節(jié)肝脾腎,達(dá)到緩解婦科痛癥的效果[18]。刺激子宮穴可直接作用于生殖器官,起活血化瘀、理氣止痛之效[19],輔以紅花、佛手等藥物熱敷,兩者相輔相成促進(jìn)氣血運(yùn)行,調(diào)節(jié)宮體功能,緩解產(chǎn)后宮縮痛。

表4 干預(yù)前后兩組產(chǎn)婦疲乏評(píng)分比較

3.2 中藥熱敷包聯(lián)合穴位按摩可以改善產(chǎn)婦產(chǎn)后疲乏程度

產(chǎn)后疲乏作為一種強(qiáng)烈持續(xù)且伴隨著體力和腦力下降的疲憊感,不僅是因?yàn)楫a(chǎn)婦在分娩過(guò)程中失血耗氣,導(dǎo)致氣虛血弱以至氣短懶言、體倦乏力,而且受產(chǎn)后宮縮痛等不適體驗(yàn)的影響,對(duì)產(chǎn)婦日常活動(dòng)和社會(huì)交往等生理、心理方面產(chǎn)生不良影響[20]。常規(guī)環(huán)形按摩下腹部、熱水袋熱敷腹部及穴位按摩等方法對(duì)緩解產(chǎn)后宮縮痛程度有效,但療效不夠理想,導(dǎo)致由宮縮痛引起疲乏處于較高水平。中藥熱敷包聯(lián)合穴位按摩可有效緩解產(chǎn)婦產(chǎn)后宮縮痛的臨床癥狀,增強(qiáng)產(chǎn)婦舒適體驗(yàn)感,從而減輕產(chǎn)后疲乏。本研究結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)前后產(chǎn)后疲乏改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.001),證明中藥熱敷包聯(lián)合穴位按摩可改善產(chǎn)婦產(chǎn)后疲乏程度。分析可能原因,使用艾葉、小茴香、花椒等藥物熱敷關(guān)元穴,一方面起補(bǔ)氣補(bǔ)虛之效,調(diào)節(jié)臟腑功能,另一方面溫?zé)岽碳げ粌H可以放松神經(jīng),而且使藥效快速作用于機(jī)體,發(fā)揮溫經(jīng)散寒、鎮(zhèn)靜安神的效果,緩解產(chǎn)婦疲乏。本研究還顯示,觀察組干預(yù)前后精神疲乏改善程度雖優(yōu)于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.107)。究其原因可能是中藥熱敷包中鎮(zhèn)靜安神效果的中藥占比不高,對(duì)中樞神經(jīng)的調(diào)節(jié)效果較弱,不能更好發(fā)揮聯(lián)合療法的協(xié)同作用。因此,今后可根據(jù)產(chǎn)婦疼痛及疲乏情況,對(duì)中藥包藥物進(jìn)行加減,在有效緩解產(chǎn)后宮縮痛的同時(shí),改善產(chǎn)婦精神疲乏狀況。