王笑笑,陳 晨,王曉玉,尉冠麗,史云霞

河南省人民醫(yī)院,河南鄭州 450000

下肢靜脈潰瘍是因下肢靜脈回流不暢、下肢靜脈高壓引起的開放性傷口疾病,在普通人群中的發(fā)生率為1%～2%,約占所有下肢潰瘍的70%[1]。下肢靜脈潰瘍愈合周期長,3個月內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)70%,伴有傷口疼痛、異味、大量滲液等,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。隨著醫(yī)療體制的改革、病種分值付費(fèi)(diagnosis-intervention packet,DIP)制度的運(yùn)行、快速康復(fù)外科理念在臨床的推廣與開展,多數(shù)患者需在病情穩(wěn)定但傷口未完全愈合時辦理出院,之后過渡到社區(qū)、家庭照護(hù),但由于社區(qū)傷口治療師的匱乏,患者及家屬未經(jīng)過規(guī)范化的傷口護(hù)理培訓(xùn),因此,亟需有效的出院準(zhǔn)備提高照護(hù)能力,促使患者傷口良好愈合。出院準(zhǔn)備服務(wù)是指醫(yī)護(hù)團(tuán)隊在患者入院后有計劃地對其進(jìn)行評估,為患者和家屬提供合適的出院后照護(hù)計劃或協(xié)助其轉(zhuǎn)入合適的下級機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受照護(hù),使患者和家屬能安心地離開醫(yī)院,保證患者得到持續(xù)而完整的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)[3-5]。本研究制定下肢靜脈潰瘍患者出院準(zhǔn)備服務(wù)方案,探討其應(yīng)用效果,為改善患者出院結(jié)局提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)河南省人民醫(yī)院倫理委員會審批,批件號：(2022)倫審第(216)號。采用便利抽樣法,選取2022年10月至12月住院的31例患者為對照組,采用常規(guī)出院方案;選取2023年1月至3月住院的31例患者為干預(yù)組,實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)方案。告知患者和家屬相關(guān)信息,在充分了解本研究后自愿參加,并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國慢性靜脈疾病診斷與治療指南》[6]中下肢靜脈潰瘍診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡≥18 歲;下肢靜脈潰瘍持續(xù)存在>1個月;踝肱指數(shù)>0.9且<1.3。排除標(biāo)準(zhǔn)：同側(cè)下肢動脈血管病變;下肢嚴(yán)重水腫;合并心臟病、糖尿病、惡性腫瘤以及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;近期服用免疫抑制劑或非甾體類藥物。剔除標(biāo)準(zhǔn)：患肢診斷為動靜脈血栓或出現(xiàn)相關(guān)癥狀;更換治療方案者。比較兩組患者的性別、年齡、家庭年收入、居住地、文化程度、潰瘍面積、潰瘍深度,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。兩組患者一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

表1(續(xù))

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組

實(shí)施常規(guī)出院方案：入院時由責(zé)任護(hù)士與患者及家屬進(jìn)行溝通,評估患者的生理、心理情況;住院期間由責(zé)任護(hù)士實(shí)施疾病常規(guī)護(hù)理、發(fā)放潰瘍管理知識手冊及協(xié)助康復(fù)鍛煉,由傷口?？谱o(hù)士進(jìn)行創(chuàng)面的管理,口頭宣教創(chuàng)面管理知識;出院前責(zé)任護(hù)士再次評估患者情況,并與入院時間情況進(jìn)行比較,期間給予出院指導(dǎo)、用藥指導(dǎo),傷口?？谱o(hù)士講解院外創(chuàng)面管理注意事項;出院后由責(zé)任護(hù)士給予常規(guī)電話隨訪。

1.2.2干預(yù)組

1.2.2.1 成立出院準(zhǔn)備服務(wù)小組

成立出院準(zhǔn)備服務(wù)小組,包含2名血管外科醫(yī)生、1名康復(fù)治療師、1名護(hù)理管理者、2名傷口?？谱o(hù)士、4名責(zé)任護(hù)士、1名心理咨詢師。醫(yī)生制定診療方案,評估患者出院后照護(hù)需求、出院時間,告知患者復(fù)查時間及注意事項;護(hù)理管理者掌握項目整體計劃進(jìn)度、督導(dǎo)出院服務(wù)質(zhì)量;康復(fù)治療師定期評估患者的健康情況,及時調(diào)整鍛煉方案;傷口?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)患者創(chuàng)面管理,評估及處理患者傷口情況,指導(dǎo)患者及家屬選擇敷料,做好轉(zhuǎn)介工作;責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)落實(shí)出院準(zhǔn)備服務(wù),為患者及家屬提供住院期間及出院后的健康宣教工作,完善隨訪工作,及時答疑與指導(dǎo);心理咨詢師負(fù)責(zé)對患者的心理疏導(dǎo)與干預(yù)。

1.2.2.2 出院準(zhǔn)備服務(wù)方案的實(shí)施

出院準(zhǔn)備服務(wù)方案共包括4個階段,評估期、計劃期、執(zhí)行期、評價期。評估期：對患者進(jìn)行綜合評估,包括潰瘍情況、疾病知識、社會支持、心理狀態(tài)、實(shí)際需求等。計劃期：醫(yī)護(hù)人員與患者、照顧者共同制定治療方案及出院準(zhǔn)備服務(wù),同時進(jìn)行疾病基礎(chǔ)知識講解。執(zhí)行期：實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)方案,由管理人員把控質(zhì)量。評價期：建立微信群,每周由責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行電話隨訪,及時給予指導(dǎo)和糾錯,直至傷口完全愈合。出院準(zhǔn)備服務(wù)計劃實(shí)施方案見表2。

表2 出院準(zhǔn)備服務(wù)計劃實(shí)施方案

表2(續(xù))

1.3 質(zhì)量控制

基于前期文獻(xiàn)研究、質(zhì)性訪談構(gòu)建干預(yù)方案初稿,函詢血管外科領(lǐng)域?qū)＜倚抻喐深A(yù)方案,確保干預(yù)方案的科學(xué)性和有效性;開展預(yù)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)問題,及時完善干預(yù)方案;干預(yù)前針對干預(yù)方法、傷口護(hù)理知識和技能及健康教育方法等對課題組成員統(tǒng)一培訓(xùn),減少偏倚;及時免費(fèi)解答患者疑惑,全程跟蹤患者創(chuàng)面情況,提高依從性。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1出院準(zhǔn)備度

本研究采用Zhao等[7]漢化的出院準(zhǔn)備度量表,共23個條目。第1個條目為是非題,詢問患者是否做好出院準(zhǔn)備;其余22個條目歸入3個維度,包括自身狀況(7個條目)、疾病知識與出院后應(yīng)對能力(11個條目)、社會支持(4個條目),采用0～10計分法,0分代表“完全不知曉”,10分代表“完全知曉”,總分0～220分,分?jǐn)?shù)越高代表出院準(zhǔn)備度越好。出院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士面對面評估患者的出院準(zhǔn)備度。

1.4.2創(chuàng)面愈合情況

采用蔣琪霞等[8]漢化的壓瘡愈合計分量表(Pressure Ulcer Scale for Healing,PUSH)評估患者潰瘍創(chuàng)面愈合情況,量表含傷口面積、滲液量、組織類型和壞死組織等3個維度。傷口面積維度為0～10分,按照傷口面積大小折合成具體分值,0分愈合,傷口面積>24 cm2賦值10分;滲液量維度為0～3分,0分為無滲液、1分少量滲液、2分中量滲液、3分大量滲液;組織類型和壞死組織維度為0～4分,0分為皮膚完整、1分為上皮組織、2分為肉芽組織、3分為腐肉組織、4分為壞死組織?？偡?～17分,0分表示愈合,17分表示傷口嚴(yán)重。分別在患者入組時和出院1個月后對患者進(jìn)行測評。

1.4.3并發(fā)癥發(fā)生情況及再入院率

患者出院后1個月,統(tǒng)計兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及再入院率。并發(fā)癥主要包括淺靜脈炎、活動性出血、繼發(fā)感染等。再入院率=再入院患者例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院準(zhǔn)備度得分比較

對照組患者出院準(zhǔn)備度得分為(144.58±7.69)分、干預(yù)組患者出院準(zhǔn)備度得分為(152.87±9.45)分,干預(yù)組患者出院準(zhǔn)備度得分高于對照組,差異有統(tǒng)計意義(t=3.788,P<0.001)。

2.2 兩組患者PUSH得分比較

兩組患者干預(yù)前PUSH得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后干預(yù)組PUSH得分較對照組低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),PUSH得分差值干預(yù)組較對照組高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

表3 兩組患者PUSH得分比較

2.3 兩組患者再入院及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

比較兩組再入院及并發(fā)癥發(fā)生情況,結(jié)果顯示：干預(yù)組再入院率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.038);干預(yù)組與對照組在并發(fā)癥(淺靜脈炎、活動性出血、繼發(fā)感染)發(fā)生方面,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥及再入院發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

3.1 出院準(zhǔn)備服務(wù)能夠提升下肢靜脈潰瘍患者出院準(zhǔn)備水平

本研究結(jié)果顯示,患者出院時對照組與干預(yù)組出院準(zhǔn)備度得分分別為(144.58±7.69)分、(152.87±9.45)分,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),說明出院準(zhǔn)備服務(wù)方案能夠提升下肢靜脈潰瘍患者的出院準(zhǔn)備水平。出院準(zhǔn)備是院內(nèi)治療與院外居家管理的重要過渡,旨在保證患者在環(huán)境的轉(zhuǎn)換中獲得完整且持續(xù)的照護(hù)支持[9]。本干預(yù)方案是研究團(tuán)隊在充分查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上、根據(jù)患者的實(shí)際需求而形成,改變以往單一口頭宣教方式,將知識紙質(zhì)化、手冊化,采用多樣化的方式,將疾病相關(guān)知識、潰瘍創(chuàng)面換藥與處理、飲食與運(yùn)動、居家照護(hù)技巧等重要居家疾病管理知識教給患者及家屬;團(tuán)隊成員從入院評估、治療方案確立與執(zhí)行、方案實(shí)施評價至院外跟蹤隨訪全程為患者服務(wù),從疾病知識的講解到實(shí)時指導(dǎo)患者及家屬換藥,同時依靠同伴支持增強(qiáng)患者信心,每一階段都為患者的康復(fù)提供了強(qiáng)有力的保障,具有一定的臨床實(shí)用性。

3.2 出院準(zhǔn)備服務(wù)可促進(jìn)患者傷口愈合并降低再入院率

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后干預(yù)組PUSH得分、再入院率較對照組低,干預(yù)前后PUSH得分差值干預(yù)組較對照組高,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),說明出院準(zhǔn)備服務(wù)可促進(jìn)患者下肢靜脈潰瘍的愈合、降低再入院率。下肢靜脈潰瘍患者常缺乏疾病相關(guān)知識、自我管理能力差、面對并發(fā)癥及應(yīng)急情況手足無措,導(dǎo)致出院后發(fā)生潰瘍創(chuàng)面繼發(fā)感染、愈合延遲等,因此患者出院前的準(zhǔn)備和有效的過渡護(hù)理是決定患者潰瘍創(chuàng)面良好愈合的關(guān)鍵。本次出院準(zhǔn)備服務(wù)臨床實(shí)踐能夠促進(jìn)患者傷口愈合、降低患者再入院率的關(guān)鍵點(diǎn)在于：第一,通過不同干預(yù)形式滿足了患者出院后的知識需求,促使患者、照顧者掌握實(shí)用的自護(hù)技能,并引導(dǎo)其制定科學(xué)、合理的康復(fù)計劃;同時對患者講解并發(fā)癥及應(yīng)急預(yù)案措施能夠?qū)唵蔚那闆r進(jìn)行辨別及處理;醫(yī)護(hù)人員借助互聯(lián)網(wǎng)及時跟蹤、隨訪患者潰瘍創(chuàng)面治療護(hù)理進(jìn)展情況、及時糾正下肢靜脈潰瘍愈合各環(huán)節(jié)的錯誤。第二,通過全流程、針對性、全面的疾病知識及潰瘍護(hù)理知識的講解,借助同伴支持、典型勵志患者事跡堅定患者信念,進(jìn)而調(diào)動其積極性。第三,將照顧者納入教育對象,使照顧者積極參與患者康復(fù)管理,提高患者的依從性,促使患者得到更多的家庭支持。

3.3 出院準(zhǔn)備服務(wù)對下肢靜脈潰瘍患者并發(fā)癥的效果有待驗(yàn)證

本研究結(jié)果顯示,出院準(zhǔn)備服務(wù)在并發(fā)癥(淺靜脈炎、活動性出血、繼發(fā)感染)發(fā)生方面兩組進(jìn)行比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),說明該研究的出院準(zhǔn)備服務(wù)方案對下肢靜脈潰瘍患者的并發(fā)癥效果有待驗(yàn)證,可能與本研究的樣本量小有一定的關(guān)系。未來期望更多學(xué)者進(jìn)行多中心、大樣本的研究以探究出院準(zhǔn)備服務(wù)對下肢靜脈潰瘍患者并發(fā)癥的影響。