向天應(yīng),秦建芬,鄭素芬,陳炯煌,于衛(wèi)華,朱銘霞

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016

減重手術(shù)被證明是獲得快速、顯著且持久的體重減輕和改善2型糖尿病等代謝疾病及嚴(yán)重肥胖合并疾病的有效治療方法之一[1-2]。脫發(fā)是減重術(shù)后常見(jiàn)的現(xiàn)象,好發(fā)于年輕女性,常與營(yíng)養(yǎng)元素的缺乏、情緒應(yīng)激以及術(shù)后快速的體重下降有關(guān)[3-4]。急性發(fā)作的脫發(fā)常發(fā)生在減重術(shù)后前3個(gè)月內(nèi),多為急性休止期脫發(fā),而慢性發(fā)作的脫發(fā)多發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月,常與營(yíng)養(yǎng)缺乏等有關(guān)[5]。在此期間,大量脫發(fā)引起了患者的恐慌,導(dǎo)致其心理狀況、生活質(zhì)量和社會(huì)功能受損,從而加劇脫發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),還會(huì)對(duì)術(shù)后減重效果造成負(fù)面影響[6-7]。因此,加強(qiáng)患者術(shù)后脫發(fā)的管理對(duì)患者術(shù)后的心理健康和減重結(jié)局很重要。然而,目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)減重術(shù)后脫發(fā)的管理尚缺乏比較系統(tǒng)的指南、專(zhuān)家共識(shí)、證據(jù)來(lái)進(jìn)行指導(dǎo),因此本研究通過(guò)系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外與減重術(shù)后脫發(fā)管理相關(guān)的文獻(xiàn),并對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié),旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 問(wèn)題確立

根據(jù)復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心提出PIPOST模型[8]確定循證的實(shí)踐問(wèn)題。證據(jù)應(yīng)用的群體(population,P)為減重術(shù)后患者;干預(yù)措施(intervention,I)為脫發(fā)管理;實(shí)施者(professional,P)為臨床醫(yī)護(hù)人員;證據(jù)應(yīng)用后的結(jié)局(outcome,O)為脫發(fā)改善情況、營(yíng)養(yǎng)狀況、心理情況等;證據(jù)應(yīng)用的場(chǎng)所(setting,S)為醫(yī)院、社區(qū);證據(jù)的類(lèi)型(type of evidence,T)包括臨床決策、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專(zhuān)家共識(shí)。

1.2 檢索策略

根據(jù)證據(jù)資源“6S”模型[9],從上而下進(jìn)行檢索。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)為UpToDate、BMJ Best Practice、BMJ Clinical Evidence 、世界衛(wèi)生組織網(wǎng)站、國(guó)際指南網(wǎng)(Guidelines International Network, GIN)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、美國(guó)國(guó)家指南庫(kù)(National Guideline Clearinghouse,NGC)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(Registered Nurses' Association of Ontario,RNAO)、中國(guó)臨床指南文庫(kù)、美國(guó)皮膚病學(xué)會(huì)(American Academy of Dermatology,AAD)、美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)期刊俱樂(lè)部、Cochrane 療效評(píng)價(jià)摘要文獻(xiàn)庫(kù)、JBI CONNECT證據(jù)總結(jié)庫(kù)、Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)、JBI系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane臨床對(duì)照試驗(yàn)中心注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)、 PubMed、Embase、CINAHL、Medline、SinoMed、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(tái)等。采用主題詞結(jié)合自由詞構(gòu)建檢索式進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)檢索,其余采用詞組搭配檢索,并手動(dòng)檢索部分相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。中文檢索詞為：減肥手術(shù)、胃間隔手術(shù)、肥胖外科手術(shù)、代謝手術(shù)、減重手術(shù);斑禿、脫發(fā)、休止期脫發(fā)。英文檢索詞為：bariatric surgery、metabolic surgery、stomach stapling;alopecia、hair loss、baldness、telogen effluvium。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年5月。

1.3 文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為減重術(shù)后脫發(fā)的患者;內(nèi)容涉及減重術(shù)后脫發(fā)的研究;研究類(lèi)型為臨床決策、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專(zhuān)家共識(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不全或不能獲取原文;重復(fù)發(fā)表、未通過(guò)質(zhì)量評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)、會(huì)議論文、信件;非中英文文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及過(guò)程

2名研究者獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià),有分歧時(shí)通過(guò)協(xié)商或請(qǐng)第3名研究者一起參與討論,最終形成一致結(jié)論。根據(jù)“6S”模型,計(jì)算機(jī)決策系統(tǒng)屬于最高證據(jù)級(jí)別,因此計(jì)算機(jī)決策系統(tǒng)檢索到的臨床決策直接納入[10],提取證據(jù)的等級(jí)性追溯到原始文獻(xiàn)。指南采用2017年版臨床指南研究與評(píng)價(jià)工具Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluationⅡ,AGREEⅡ)[11]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),AGREEⅡ包含6個(gè)領(lǐng)域、23個(gè)條目,每個(gè)條目從不符合到完全符合進(jìn)行1～7分賦分,得分越高說(shuō)明該條目符合程度越高,第3個(gè)領(lǐng)域(指南制定的嚴(yán)謹(jǐn)性)優(yōu)先進(jìn)行評(píng)價(jià),百分比≥70%后方可進(jìn)行其他領(lǐng)域的評(píng)分。系統(tǒng)評(píng)價(jià)使用多維系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估工具2(assessment of multiple systematic reviews 2,AMSTAR2)[12]進(jìn)行評(píng)價(jià),總共16個(gè)條目,其中7個(gè)為關(guān)鍵條目,質(zhì)量等級(jí)為高、中、低、極低。專(zhuān)家共識(shí)等研究使用JBI循證衛(wèi)生保健中心相應(yīng)的評(píng)價(jià)工具[13]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),對(duì)每個(gè)條目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷。

1.5 證據(jù)分級(jí)和質(zhì)量匯總

雙人獨(dú)立逐篇閱讀文獻(xiàn)后提取證據(jù),并對(duì)證據(jù)進(jìn)行翻譯、校對(duì)及匯總證據(jù)[14]。使用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)[15]進(jìn)行證據(jù)分級(jí),質(zhì)量等級(jí)分為L(zhǎng)evel 1～5。在JBI證據(jù)FAME結(jié)構(gòu)[16]的指導(dǎo)下：即證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義,確定證據(jù)的推薦強(qiáng)度,A級(jí)為強(qiáng)推薦,B級(jí)為弱推薦,當(dāng)證據(jù)結(jié)論重復(fù)或不一致時(shí),原則上遵從高等級(jí)、高質(zhì)量、最新發(fā)表優(yōu)先[15]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索后獲得文獻(xiàn)372篇,去除重復(fù)文獻(xiàn)并依次閱讀標(biāo)題、摘要、全文后納入7篇,其中臨床決策1篇[17]、指南2篇[18-19]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)3篇[4,20-21]、專(zhuān)家共識(shí)1篇[22],納入文獻(xiàn)的一般情況見(jiàn)表1。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入1篇臨床決策[17],來(lái)源于UpToDate,質(zhì)量較高,直接納入。

2.2.2指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入2篇指南[18-19],評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況(n=7)

表2 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(n=2)

2.2.3系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[4,20-21],其中1篇[21]評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,2篇[4,20]針對(duì)條目10“是否報(bào)告納入研究的資金來(lái)源”評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”,其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果為“是”,3篇質(zhì)量較高,予納入。

2.2.4專(zhuān)家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入的1篇專(zhuān)家共識(shí)[22],評(píng)價(jià)工具中6個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,質(zhì)量高,予納入。

2.3 證據(jù)描述及匯總

本研究通過(guò)7篇文獻(xiàn)中減重術(shù)后患者脫發(fā)管理的證據(jù)進(jìn)行匯總,最終從多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、心理管理、脫發(fā)評(píng)估及隨訪(fǎng)、營(yíng)養(yǎng)管理、藥物治療5個(gè)方面形成15條最佳證據(jù),見(jiàn)表3。

表3 減重術(shù)后患者脫發(fā)管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 證據(jù)分析

3.1 重視患者的心理管理

情緒應(yīng)激是脫發(fā)的誘因之一[17]。尋求減重的患者常合并焦慮、抑郁等心理問(wèn)題,大量的脫發(fā)會(huì)對(duì)患者的形象和心理造成嚴(yán)重的影響[23-25],可能加劇患者原來(lái)的心理問(wèn)題,導(dǎo)致進(jìn)一步的脫發(fā)。因此需要由代謝外科、精神衛(wèi)生科、內(nèi)分泌科、皮膚科、營(yíng)養(yǎng)科等專(zhuān)家組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)脫發(fā)患者進(jìn)行心理管理[21-22]。心理管理中向患者強(qiáng)調(diào)保持良好情緒的重要性,做好脫發(fā)相關(guān)知識(shí)的教育,重點(diǎn)讓患者了解營(yíng)養(yǎng)缺乏、快速體重減輕等是術(shù)后脫發(fā)常見(jiàn)的誘因,誘因去除后脫發(fā)會(huì)逆轉(zhuǎn),緩解患者不良情緒[4,17]。年輕女性患者減重術(shù)后好發(fā)脫發(fā),目前原因不明,有研究[4]指出可能與女性的頭發(fā)比男性的頭發(fā)長(zhǎng),對(duì)頭皮的支撐要求高有關(guān)。也有研究[4,17]指出,從美容的角度,女性患者更關(guān)注脫發(fā),從而會(huì)更頻繁報(bào)告脫發(fā)。因此管理中關(guān)注患者自我形象感知及社交體驗(yàn),給予患者一些脫發(fā)期的美容策略,包括發(fā)型設(shè)計(jì)和佩戴假發(fā)等無(wú)創(chuàng)的掩飾頭發(fā)脫落的方法;剪短發(fā)的措施可以降低頭發(fā)對(duì)機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求以及減輕術(shù)后變薄頭皮的支撐力,但建議時(shí)考慮患者的意愿;加強(qiáng)美容策略的宣教及實(shí)施,降低脫發(fā)對(duì)患者形象和社交功能的損害程度。

3.2 規(guī)范脫發(fā)評(píng)估和隨訪(fǎng)

臨床通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者病史、查體和完善相關(guān)檢查確定脫發(fā)誘因、模式和嚴(yán)重程度,重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)脫發(fā)的過(guò)程(發(fā)作日期、持續(xù)期、明顯的觸發(fā)因素)以及脫發(fā)的特征(每日估計(jì)脫發(fā)數(shù)量,落發(fā)的毛干完整還是斷裂)。減重術(shù)后脫發(fā)多可自愈,但病因不明或合并毛發(fā)或頭皮疾病(如脂溢性皮炎、原發(fā)性瘢痕)等導(dǎo)致的脫發(fā)可持續(xù)多年[17]。因而在臨床管理中要重視潛在病因的識(shí)別,指導(dǎo)患者進(jìn)行規(guī)范的隨訪(fǎng),脫發(fā)初始就診后6個(gè)月隨訪(fǎng),對(duì)于毛發(fā)鏡檢查和毛發(fā)牽拉試驗(yàn)等檢查都無(wú)法確定的病因,必要時(shí)行毛干顯微鏡檢查和頭皮活檢,鑒別是否有合并雄激素源性脫發(fā)、原發(fā)性瘢痕性脫發(fā)等,并給予針對(duì)性處理。

3.3 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)管理

營(yíng)養(yǎng)缺乏是減重術(shù)后脫發(fā)常見(jiàn)的誘因[3,26]。肥胖患者常合并維生素、微量元素或蛋白質(zhì)不足及貧血,應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)[18-19,21,27]。研究[28]表明,由于減重手術(shù)對(duì)消化系統(tǒng)生理結(jié)構(gòu)的影響,患者在術(shù)后常合并鋅、鐵、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)元素的缺乏,因此國(guó)內(nèi)外相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)指南和專(zhuān)家共識(shí)[18-19,22]建議減重術(shù)后予常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持,補(bǔ)充蛋白質(zhì)(60～80 g/d)、復(fù)合維生素及微量元素制劑,制劑包含8 mg鋅(胃旁路術(shù)后為30 mg)、45～60 mg鐵、200～400 μg葉酸;一項(xiàng)Meta分析研究[4]顯示,缺乏葉酸會(huì)導(dǎo)致脫發(fā),因此在術(shù)后常規(guī)補(bǔ)充葉酸。營(yíng)養(yǎng)宣教是減重患者營(yíng)養(yǎng)全程管理的基礎(chǔ),除了常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)宣教外,重點(diǎn)向患者宣教術(shù)后多吃一些富含鋅、鐵和蛋白質(zhì)、葉酸的食物[19,29]。研究[30-32]顯示,減重術(shù)后患者補(bǔ)充維生素及微量元素的依從性較低,因此術(shù)后常規(guī)制定營(yíng)養(yǎng)隨訪(fǎng)計(jì)劃,在術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月對(duì)鋅、鐵、鐵蛋白等代謝營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè),之后1年1次[19-21]。組建多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)對(duì)患者術(shù)后口服維生素及微量元素進(jìn)行管理,由減重個(gè)案管理師、營(yíng)養(yǎng)師、減重專(zhuān)科護(hù)士等專(zhuān)業(yè)人員對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)宣教,提升其營(yíng)養(yǎng)依從性,幫助患者降低因營(yíng)養(yǎng)缺乏導(dǎo)致的脫發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 使用治療脫發(fā)的藥物以支持頭發(fā)的再生長(zhǎng)

一篇臨床決策[17]指出,一開(kāi)始脫發(fā)時(shí)就外用米諾地爾,以支持頭發(fā)的再生長(zhǎng),使用方案為在頭發(fā)干燥時(shí)整個(gè)頭皮涂抹5%米諾地爾擦劑,一日1次,也可以選擇涂抹2%米諾地爾,一日2次。米諾地爾對(duì)于脫發(fā)治療的作用機(jī)制是使進(jìn)入休止期的毛囊轉(zhuǎn)入生長(zhǎng)期,加速生發(fā)過(guò)程[33]。在臨床工作中對(duì)該藥的使用注意事項(xiàng)做好宣教,確保藥物的正確使用,同時(shí)告知患者米諾地爾的作用預(yù)計(jì)不會(huì)立即顯現(xiàn),評(píng)估療效一般需要1年時(shí)間[17],避免患者對(duì)藥物療效期待過(guò)高而導(dǎo)致的心理落差。除了外用米諾地爾,口服的低劑量(0.25～2.5 mg/d)米諾地爾也被用于脫發(fā)的治療,一項(xiàng)多中心研究[34]顯示,低劑量口服的米諾地爾在各類(lèi)脫發(fā)患者中具有良好的安全性,全身不良反應(yīng)的頻率較低,但多毛癥是口服米諾地爾常見(jiàn)的不良反應(yīng),因此,剛開(kāi)始脫發(fā)時(shí)不推薦使用,多為其他措施無(wú)效后的備用措施。

4 小結(jié)

本研究以循證方法學(xué)為指導(dǎo)總結(jié)了減重術(shù)后脫發(fā)管理的最佳證據(jù),多數(shù)證據(jù)為A級(jí)推薦,具有科學(xué)性,可為臨床管理此類(lèi)患者提供循證依據(jù)。醫(yī)護(hù)人員在證據(jù)轉(zhuǎn)化和應(yīng)用過(guò)程中,需結(jié)合臨床情景充分考慮每條證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性,從而為管理不同特點(diǎn)的患者提供更加個(gè)性化的管理方案。