盛婉婷,楊小惠,于衛(wèi)華,曹秀珠,曾旭芬,金向紅,趙林芳

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310020

指南及標(biāo)準(zhǔn)推薦輸液治療時(shí)間為6～14 d的靜脈穿刺困難(difficult intravenous access,DIVA)患者置入中線導(dǎo)管(midline catheters,MC)[1-2]。目前,臨床上長(zhǎng)度≥20 cm的中線導(dǎo)管已廣泛應(yīng)用于短期住院患者的輸液治療,并取得了較好的反饋。近年來(lái),迷你中線導(dǎo)管在臨床中開(kāi)始應(yīng)用。迷你中線導(dǎo)管也被稱作短中線導(dǎo)管、長(zhǎng)外周導(dǎo)管,長(zhǎng)度為6～15 cm,在經(jīng)濟(jì)性、時(shí)間性、實(shí)用性等方面具有一定優(yōu)勢(shì)[3]。為觀察迷你中線導(dǎo)管在短期輸液治療的DIVA患者中的應(yīng)用效果,本研究通過(guò)開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照研究,比較不同長(zhǎng)度的中線導(dǎo)管在DIVA患者中的應(yīng)用效果,為迷你中線導(dǎo)管在臨床中的應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用定點(diǎn)連續(xù)便利抽樣法,選取2022年8月至12月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院需短期輸液治療的住院DIVA患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲;靜脈輸液治療時(shí)間為7 d;輸注藥物性質(zhì)符合中線導(dǎo)管輸液治療的適應(yīng)證[2];患者靜脈存在穿刺困難;患者意識(shí)清晰,能正常溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：置入部位有放射治療史、血栓史、外傷史;計(jì)劃攜管出院;具有中心靜脈導(dǎo)管穿刺指征。脫落標(biāo)準(zhǔn)：自行退出本研究;導(dǎo)管留置過(guò)程中因疾病原因無(wú)法配合研究;導(dǎo)管留置過(guò)程中主動(dòng)出院。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,批件號(hào)：邵逸夫醫(yī)院倫審2022研第0363號(hào),所有患者均知情同意,自愿參加本研究。樣本量設(shè)定采用兩獨(dú)立樣本率計(jì)算公式,考慮10%的脫落率,計(jì)算得出符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者156例,按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,各78例。

1.2 方法

1.2.1置管前評(píng)估

靜脈治療?？谱o(hù)士在患者未扎止血帶時(shí)先通過(guò)超聲評(píng)估靜脈,選擇合適的置入部位及靜脈,并利用超聲測(cè)量預(yù)穿刺靜脈的深度及直徑。

1.2.2置入方法

1.2.2.1 試驗(yàn)組

采用直接塞丁格技術(shù)置入4F、10 cm的迷你中線導(dǎo)管。首選貴要靜脈進(jìn)行穿刺,若置管前評(píng)估顯示患者貴要靜脈深度較深,則選擇頭靜脈穿刺,若頭靜脈仍不適合,則選擇肘正中靜脈?；颊呷⊙雠P位,置管側(cè)手臂外展呈90°,以置管點(diǎn)為中心使用2%葡萄糖酸氯己定溶液消毒皮膚,面積為10 cm×10 cm,鋪無(wú)菌洞巾。靜脈治療專科護(hù)士在置管部位注射0.4～0.6 mL的2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉;用無(wú)菌超聲套包裹超聲探頭及導(dǎo)線,采用“平面外”超聲引導(dǎo)方法,針尖與皮膚成30～45°角進(jìn)針,一旦超聲影像顯示針尖進(jìn)入所選靜脈內(nèi)、針內(nèi)見(jiàn)回血,降低進(jìn)針角度5～10°,沿靜脈走向繼續(xù)送入0.2 cm,以確保外套管完全進(jìn)入血管內(nèi),一手持針座,一手將外套管整體送入靜脈內(nèi),而后將針芯緩慢退出。導(dǎo)管置入后抽回血,并用等滲鹽水脈沖式?jīng)_管、封管,連接無(wú)針接頭,并以置入點(diǎn)為中心使用無(wú)菌透明敷貼無(wú)張力固定導(dǎo)管,用高舉平臺(tái)法U型固定延長(zhǎng)管。

1.2.2.2 對(duì)照組

采用改良塞丁格技術(shù)置入4F、25 cm的中線導(dǎo)管。同試驗(yàn)組方法首選貴要靜脈進(jìn)行穿刺,次選頭靜脈,最后選肘正中靜脈?；颊甙仓梦恢?、置管側(cè)手臂位置,消毒方法同試驗(yàn)組,消毒范圍建立最大化無(wú)菌屏障。靜脈治療?？谱o(hù)士進(jìn)行局部麻醉方法及進(jìn)針角度等同試驗(yàn)組,置入導(dǎo)絲,鈍性擴(kuò)皮后沿導(dǎo)絲送入導(dǎo)管鞘,撤出導(dǎo)絲及內(nèi)鞘,將導(dǎo)管順著外鞘完全送入所選靜脈,撤出導(dǎo)管鞘。導(dǎo)管置入后抽回血、沖管、封管及固定延長(zhǎng)管等方法同試驗(yàn)組方法。

1.2.3置管后維護(hù)

靜脈輸液治療期間進(jìn)行1次常規(guī)導(dǎo)管維護(hù),若有滲血、滲液、敷貼卷邊或松脫等異常情況,及時(shí)維護(hù)處理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

置管后,由經(jīng)過(guò)靜脈導(dǎo)管維護(hù)培訓(xùn)的護(hù)士根據(jù)外周靜脈導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)每日評(píng)估導(dǎo)管功能。

1.3.1導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率

導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥包括靜脈炎、滲血、滲液、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管相關(guān)性血栓。靜脈炎指導(dǎo)管穿刺部位出現(xiàn)疼痛、發(fā)紅、腫脹或可觸及條索樣靜脈[2]。滲血指置管48 h后導(dǎo)管穿刺點(diǎn)仍有血液滲出。滲液指導(dǎo)管穿刺點(diǎn)有淡黃色或清亮液體滲出。導(dǎo)管堵塞指輸液速度減慢或完全無(wú)法輸液,抽回血不暢或抽不到回血,沖管有阻力或無(wú)法沖管。導(dǎo)管脫出是指導(dǎo)管向外脫出≥3 cm。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染指經(jīng)患者非置管側(cè)肢體和導(dǎo)管尖端采集的血液標(biāo)本中分離出相同的微生物,并且經(jīng)導(dǎo)管尖端分離出的微生物數(shù)量>15個(gè)菌落數(shù)[2]。導(dǎo)管相關(guān)性血栓指有癥狀血栓,表現(xiàn)為患者置管側(cè)肢體、頸部、肩部、胸部和(或)顏面部出現(xiàn)水腫癥狀或體征,經(jīng)超聲檢查提示靜脈血栓形成。同一患者發(fā)生1種或1種以上并發(fā)癥計(jì)為1例。總發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥患者例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。

1.3.2因并發(fā)癥拔管率

因并發(fā)癥拔管率為發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥并因此拔除導(dǎo)管的患者例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。

1.3.3導(dǎo)管留置時(shí)間

導(dǎo)管留置時(shí)間為置入導(dǎo)管當(dāng)日至拔除導(dǎo)管當(dāng)日的天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)描述,采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比或百分率描述,采用2檢驗(yàn)。設(shè)置檢驗(yàn)水準(zhǔn)ɑ=0.05,均為雙側(cè)檢驗(yàn),以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

本研究干預(yù)過(guò)程未發(fā)生脫落病例。置管前,兩組患者靜脈內(nèi)膜均光滑平整、無(wú)異常,其他一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的總發(fā)生率比較

試驗(yàn)組經(jīng)貴要靜脈置入迷你中線導(dǎo)管48例、頭靜脈置入29例、肘正中靜脈置入1例,其中26例患者均發(fā)生一種并發(fā)癥,導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率為33.33%(26/78);對(duì)照組經(jīng)貴要靜脈置入長(zhǎng)度25 cm中線導(dǎo)管66例、頭靜脈置入9例、肘正中靜脈置入3例,其中9例患者均發(fā)生一種并發(fā)癥,導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率為11.54%(9/78)。兩組患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的總發(fā)生率比較,2=10.646,P=0.002。兩組患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥分布情況見(jiàn)表2。

表2 兩組患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥分布情況 例(%)

2.3 兩組患者因并發(fā)癥拔管率及導(dǎo)管留置時(shí)間比較

試驗(yàn)組因并發(fā)癥拔管率為17.95%(14/78),包括靜脈炎4例、滲血2例、滲液6例、導(dǎo)管脫出1例、導(dǎo)管相關(guān)性血栓1例;對(duì)照組因并發(fā)癥拔管率為2.56%(2/78),包括靜脈炎1例、導(dǎo)管脫出1例。兩組患者靜脈留置時(shí)間接近。兩組患者因并發(fā)癥拔管率及導(dǎo)管留置時(shí)間比較見(jiàn)表3。

表3 兩組患者因并發(fā)癥拔管率及導(dǎo)管留置時(shí)間比較

3 討論

3.1 迷你中線導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率較25 cm中線導(dǎo)管高

本研究結(jié)果顯示,導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率試驗(yàn)組高于對(duì)照組,經(jīng)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002),說(shuō)明迷你中線導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率較長(zhǎng)度25 cm中線導(dǎo)管高。迷你中線導(dǎo)管與長(zhǎng)度≥20 cm中線導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率存在差異可能與導(dǎo)管長(zhǎng)度、導(dǎo)管尖端位置、置管技術(shù)等不同有關(guān)。迷你中線導(dǎo)管由于長(zhǎng)度較短,其尖端位置位于腋靜脈遠(yuǎn)端(未到達(dá)腋窩),血流速度相對(duì)較慢,而長(zhǎng)度≥20 cm中線導(dǎo)管較長(zhǎng),其尖端往往可達(dá)到胸壁段腋靜脈或鎖骨下靜脈,血流速度較快,不僅能快速稀釋藥物,也可減少血液凝結(jié),從而降低靜脈炎、導(dǎo)管堵塞等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。這與先前研究[5]發(fā)現(xiàn)一致,即導(dǎo)管尖端位于遠(yuǎn)端腋靜脈的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高于導(dǎo)管尖端位于胸壁段腋靜脈或鎖骨下靜脈。因此,導(dǎo)管長(zhǎng)度及其尖端位置可能是導(dǎo)致迷你中線導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率高于長(zhǎng)度≥20 cm中線導(dǎo)管的原因。此外,標(biāo)準(zhǔn)推薦中線導(dǎo)管首選貴要靜脈穿刺[2],故本研究的試驗(yàn)組與對(duì)照組均首選貴要靜脈穿刺。然而,部分患者貴要靜脈的深度較深,迷你中線導(dǎo)管采用直接塞丁格技術(shù)穿刺,穿刺針較短,較深的靜脈不便穿刺,故試驗(yàn)組中此類患者選擇深度不超過(guò)1 cm的靜脈,如頭靜脈;長(zhǎng)度≥20 cm中線導(dǎo)管采用改良塞丁格技術(shù)穿刺,穿刺針較長(zhǎng),較深的靜脈也可成功穿刺,故對(duì)照組大部分患者均可成功行貴要靜脈穿刺。頭靜脈位置較淺,前臂走行中靜脈瓣和分支較多,血流相對(duì)緩慢;貴要靜脈位置較深,靜脈瓣少且走行直而固定。選擇頭靜脈穿刺可能會(huì)因血流較慢或損傷靜脈瓣使血液回流,從而導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[6]。因此,迷你中線導(dǎo)管與長(zhǎng)度≥20 cm中線導(dǎo)管置管技術(shù)的不同,也可能是導(dǎo)致前者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的總發(fā)生率高于后者的原因。

3.2 迷你中線導(dǎo)管因并發(fā)癥拔管率高于25 cm中線導(dǎo)管

在沒(méi)有出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的情況下,常規(guī)移除或更換外周靜脈導(dǎo)管并不會(huì)增加患者的安全性或舒適度,反而會(huì)增加醫(yī)療成本[2]。因此,本研究在建立靜脈通路后沒(méi)有常規(guī)移除或更換迷你中線導(dǎo)管及25 cm中線導(dǎo)管,只有在導(dǎo)管失效或治療完成時(shí)才會(huì)拔除。本研究結(jié)果顯示,迷你中線導(dǎo)管和長(zhǎng)度25 cm中線導(dǎo)管因并發(fā)癥拔管率分別為17.95%、2.56%,兩組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。其中迷你中線導(dǎo)管因并發(fā)癥拔管的主要原因?yàn)殪o脈炎、滲液、滲血、導(dǎo)管脫出和導(dǎo)管相關(guān)性血栓,25 cm中線導(dǎo)管因并發(fā)癥拔管的主要原因是靜脈炎和導(dǎo)管脫出。靜脈炎、滲液、滲血和導(dǎo)管相關(guān)性血栓都會(huì)導(dǎo)致置管部位及周圍組織發(fā)熱、腫脹、發(fā)紅或疼痛等不舒適感,從而影響輸液治療,使得導(dǎo)管在治療結(jié)束前被拔除,并需重新置入一個(gè)新導(dǎo)管繼續(xù)輸液治療[1-2,7-8]。此外,若患者因置管部位皮膚汗液分泌過(guò)多等原因?qū)е聦?dǎo)管脫出,脫出部分接觸體外后變?yōu)榉菬o(wú)菌狀態(tài),故禁止重新將脫出部分送入靜脈,此時(shí)靜脈內(nèi)導(dǎo)管長(zhǎng)度小于最初的規(guī)定長(zhǎng)度,往往需拔除該導(dǎo)管,重新置入一個(gè)新導(dǎo)管[2]。因此,上述原因均可能導(dǎo)致迷你中線導(dǎo)管因并發(fā)癥拔管率高于25 cm中線導(dǎo)管。

3.3 短期靜脈治療中迷你中線導(dǎo)管與25 cm中線導(dǎo)管留置時(shí)間無(wú)差異

本研究結(jié)果顯示,迷你中線導(dǎo)管與長(zhǎng)度25 cm中線導(dǎo)管留置時(shí)間分別為6.00(5.00, 6.00) d、5.00(5.00, 6.00)d,二者相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。導(dǎo)管留置時(shí)間往往與患者輸液治療時(shí)間和導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。指南及標(biāo)準(zhǔn)推薦迷你中線導(dǎo)管與長(zhǎng)度≥20 cm中線導(dǎo)管最長(zhǎng)可留置4周,且表明二者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率隨留置時(shí)間的增加而增加[1-2]。然而,由于本研究納入患者的輸液治療時(shí)間較短,發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低,大部分患者可以正常保留導(dǎo)管直至輸液治療結(jié)束,從而使得迷你中線導(dǎo)管與25 cm中線導(dǎo)管留置時(shí)間在本研究中并無(wú)差異。因此,本研究無(wú)法得出輸液治療時(shí)間>7 d時(shí),迷你中線導(dǎo)管與長(zhǎng)度25 cm中線導(dǎo)管的留置時(shí)間是否存在差異,未來(lái)研究可進(jìn)一步討論。