魏景團,魯志霞

上海市閔行區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院/上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院吳涇分院,上海 200241

1 乳腺超聲是乳腺癌首選影像學檢查方式

近年來,乳腺癌已經(jīng)躍居女性惡性腫瘤的第一位,其發(fā)病率呈逐年上升趨勢,且趨向年輕化。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對于提高乳腺癌患者的生存率尤為重要。目前乳腺癌的檢查手段包括超聲、MRI(核磁共振)、X線鉬靶、CT等。乳腺超聲技術(shù)應用于乳腺癌診斷始于20世紀50年代,具有無創(chuàng)、快捷、重復性強等優(yōu)點,能清楚地顯示乳腺各層軟組織及其中腫塊的形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、相鄰組織的改變。由于無放射性,可適用于任何年齡,是良性病變或臨床可疑惡性病變患者的首選影像學檢查方式,尤其是妊娠及哺乳期女性的乳腺檢查。二維超聲與彩色多普勒超聲作為乳腺超聲診斷的基礎(chǔ),兩者通過形態(tài)學與腫塊的血流信息,可對腫塊的良惡性作出初步判斷。近年來,隨著超聲醫(yī)學技術(shù)的飛速發(fā)展,乳腺彈性成像、超聲造影及三維成像等新的檢查技術(shù)不斷應用于臨床,可更好地協(xié)助判斷病變性質(zhì)。超聲彈性成像可客觀評價乳腺腫塊組織的硬度情況;超聲造影在顯示腫塊的增強模式及增強方式等方面有明顯優(yōu)勢,能清晰地顯示血流灌注形態(tài),評估血流動力學狀態(tài);三維成像在顯示腫塊形態(tài)、結(jié)構(gòu)、內(nèi)部血管的形態(tài)、分布以及周圍組織情況等方面較為直觀,呈現(xiàn)的影像更加立體。

2 乳腺超聲報告的3個組成部分

一份超聲報告主要分為3個部分:超聲圖像、超聲描述、超聲提示。超聲圖像下面的文字是對本次乳腺彩超檢查的超聲描述,內(nèi)容包括腺體層結(jié)構(gòu)、組織結(jié)構(gòu)、回聲、乳腺導管是否擴張等。例如對乳腺腫塊的描述包括大小、形態(tài)、邊界、邊緣、鈣化、回聲、血流信號等。從超聲圖像描述中大體上可以初步區(qū)分良惡性病變。良性腫塊的評價指標:①形態(tài)規(guī)則;②邊界清晰;③回聲均勻;④腫塊的長軸與皮膚平行(縱橫比<1);⑤腫塊內(nèi)一般無鈣化,如有則多為粗大鈣化(直徑>0.5 mm);⑥結(jié)節(jié)后方略增強或無改變;⑦周圍組織無異常改變;⑧無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;⑨彩色多普勒顯示腫塊內(nèi)可見少量規(guī)則的環(huán)狀、斑點狀或短條狀血流信號。惡性腫塊的評價指標:①形態(tài)不規(guī)則;邊界不清晰;②回聲多不均勻;③腫塊的長軸與皮膚不平行(縱橫比>1);④腫塊內(nèi)可見微鈣化(直徑<0.5 mm);⑤腫塊后方衰減明顯;⑥周圍有強回聲暈;⑦周圍組織發(fā)生改變;⑧同側(cè)腋窩淋巴結(jié)可發(fā)生轉(zhuǎn)移性改變;⑨彩色多普勒顯示腫塊內(nèi)部豐富的不規(guī)則血流信號。上述惡性指標越多,惡性的機率越大。

報告的最下面也就是本次B超檢查的結(jié)論部分:超聲提示,其診斷分類采用美國放射學會(ACR)推行的US-BI-RADS(乳腺報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng))標準。BI-RADS分類系統(tǒng)是美國放射學會出版的指導性文件,其后經(jīng)歷過4次修訂,至2013年已是第5版。目前X線、超聲、磁共振3種影像都用BI-RADS分類系統(tǒng)。BI-RADS分類系統(tǒng)使用統(tǒng)一的專業(yè)術(shù)語和標準診斷歸類,對乳腺的影像學正常與異常情況作出診斷報告規(guī)范,使影像學結(jié)果能清楚、一致地傳達給臨床醫(yī)生,加強影像醫(yī)生與臨床醫(yī)生的溝通效率,提高不同報告者之間的一致性,以指導臨床醫(yī)生進行下一步診治。中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2021年版)參照2013年美國放射學會的BI-RADS,并結(jié)合中國的實際情況制定了分類評價標準。

3 解讀乳腺超聲BI-RADS分類系統(tǒng)

3.1 評價不完全

BI-RADS 0級:需要其他影像學進一步檢查。在多數(shù)情況下,超聲檢查能夠很滿意地完成對乳腺的評價。當評價為0級時,如超聲是初始檢查,可能需要其他影像進一步檢查。例如①捫及腫塊,超聲檢查無明顯異常;②乳頭溢液,超聲檢查未見異常;③乳腺癌手術(shù)切除后,術(shù)后瘢痕與復發(fā)難以鑒別時;④發(fā)現(xiàn)微鈣化,超聲未見腫塊;⑤皮膚與乳頭改變,超聲未見腫塊;⑥不能排除隱性乳腺癌時;⑦難以最終決定治療方案時。

3.2 評價完全

BI-RADS 1級:陰性。超聲沒有乳腺腫塊、皮膚增厚、組織結(jié)構(gòu)扭曲或鈣化等異常改變。按常規(guī)隨訪。

BI-RADS 2級:良性病變?；旧鲜欠菒盒缘臋z查所見。病變包括:單純性囊腫、乳腺假體植入、腺體內(nèi)淋巴結(jié)、經(jīng)長期超聲隨訪沒有發(fā)生變化的纖維腺瘤、術(shù)后瘢痕等。建議定期隨訪,如每年一次。

BI-RADS 3級:可能良性病變。惡性危險性<2%,需短期隨訪。超聲表現(xiàn)為良性改變,如邊界清、形態(tài)規(guī)整、縱橫比<1等類似于纖維瘤表現(xiàn)的腫塊,以及不能捫及的復雜性囊腫、簇狀小囊腫,均歸入該分級。多項研究表明,此類腫塊基于超聲表現(xiàn)只需短期隨訪而無需活檢是安全的。

BI-RADS 4級:可疑惡性病變,危險性3%～94%,應考慮活檢。4級又分為3個亞型。

(1)4a:惡性危險性3%～10%,須組織學活檢進行確診的病例。若活檢為良性,間隔6個月隨訪。

(2)4b:惡性危險性11%～50%,需要組織學活檢。如病理證實為乳腺癌,需要進一步處理。

(3)4c:惡性危險性51%～94%,需行組織學活檢。病理為惡性是意料之中,若為良性,提示可能存在影像與病理不符的情況,臨床應對該病變進一步處理,包括重復活檢或切除活檢。

BI-RADS 5級:惡性危險性≥95%,高度懷疑惡性病變。需活檢或手術(shù)治療。

BI-RADS 6級:活檢證實為惡性病變,用于患者接受腫塊切除或乳腺切除術(shù)前、接受新輔助化療前的評價。

需要注意的是,雖然乳腺影像學檢查首選超聲,但部分乳腺癌在超聲影像中呈現(xiàn)良性乳腺結(jié)節(jié)征象,如形態(tài)規(guī)則腫塊、邊界清晰腫塊、腫塊無細小鈣化、腫塊后方回聲無衰減等,而部分良性結(jié)節(jié)在超聲影像中呈現(xiàn)惡性征象,可能因過度診斷而進行活檢。因此,對乳腺結(jié)節(jié)的超聲BI-RADS評估還應補充其他檢查,以減少誤診、漏診。