郭望 賈雪薇 張震宇 王恒和 （1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 天津 300381；2.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津 300381）

老年高血壓是指患者年齡在65 歲以上，并且在未服藥物的情況下，血壓持續(xù)或非同日連續(xù)3 次收縮壓≥140 mmHg 和（或）舒張壓≥90 mmHg［1］。隨著我國(guó)人口老齡化的發(fā)展，老年高血壓的患病率正逐年上升。老年高血壓具有收縮壓高，脈壓差大，易發(fā)生晝夜節(jié)律異常等特點(diǎn)。老年高血壓患者由于其年齡因素，常伴有動(dòng)脈硬化、血管內(nèi)膜增生、激素和自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失調(diào)以及腎臟衰老等［2］，導(dǎo)致老年人血壓波動(dòng)較大，血壓控制差，易發(fā)生體位性低血壓，血壓偏低時(shí)常有腦缺血風(fēng)險(xiǎn)，故臨床治療存在一定的困難。老年高血壓并無(wú)明確的中醫(yī)病名，但根據(jù)其癥狀可歸為中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇。本文以“上虛則?！崩碚摓榛A(chǔ)，探討老年高血壓的病因病機(jī)及治療，為臨床上中醫(yī)藥治療老年高血壓提供借鑒。

1 “上虛則?！钡睦碚搩?nèi)涵

“上虛則?！背鲎浴鹅`樞·衛(wèi)氣》：“上虛則眩，上盛則熱痛?！薄鹅`樞·口問(wèn)》中亦有記載：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”書(shū)中認(rèn)為“上虛”會(huì)導(dǎo)致腦髓空虛，出現(xiàn)耳鳴、頭沉重、眩暈等癥狀?！毒霸廊珪?shū)》曰：“無(wú)虛不能作眩，當(dāng)以治虛為主”“上虛則眩，清陽(yáng)不升也”。張景岳認(rèn)為“上虛”導(dǎo)致眩暈與清陽(yáng)不升密不可分。《時(shí)方妙用》記載：“《內(nèi)經(jīng)》以上虛及腎虛髓海不足立論也，言虛者，言其病根?！标愋迗@認(rèn)為上虛和髓海不足為眩暈的根本。故“上虛則眩”指因虛導(dǎo)致清陽(yáng)不升，髓海失養(yǎng)，出現(xiàn)眩暈等癥狀。

2 老年高血壓的病因病機(jī)

老年患者由于氣血虧虛、腎精不足，或兼有痰瘀，致使清陽(yáng)不升，髓海失養(yǎng)，發(fā)為眩暈。馮雙雙等［3］通過(guò)調(diào)查認(rèn)為，隨著年齡的增長(zhǎng)，高血壓患者證候由實(shí)轉(zhuǎn)虛、正氣不足的表現(xiàn)愈加突出。王瓊等［4］通過(guò)調(diào)研發(fā)現(xiàn)相對(duì)于中青年高血壓，老年高血壓患者以虛證為主。王琦等［5］發(fā)現(xiàn)，老年人由于其氣血由盛至衰，出現(xiàn)臟腑功能衰弱，氣血運(yùn)行遲緩，從而形成以虛為主的體質(zhì)特征。故“上虛則?！钡睦碚撆c老年高血壓的以虛為主的特點(diǎn)相契合。

2.1 氣血虧虛

隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人形體氣血開(kāi)始衰退，逐漸出現(xiàn)氣血虧虛的表現(xiàn)?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏?！闭J(rèn)為老年人氣血衰退，肌肉枯萎，營(yíng)衛(wèi)之氣運(yùn)行不暢，五臟之氣相搏結(jié)，出現(xiàn)臟器功能減退。氣是人體生命活動(dòng)的動(dòng)力，對(duì)全身具有推動(dòng)、調(diào)控作用；血為富含營(yíng)養(yǎng)的精微物質(zhì)，對(duì)臟腑有濡養(yǎng)作用。若出現(xiàn)氣虛時(shí)，無(wú)法上榮充養(yǎng)腦竅；若出現(xiàn)血虛時(shí)，無(wú)法濡養(yǎng)填充髓海。張錫純認(rèn)為氣血上行不足，無(wú)法充養(yǎng)腦髓?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“氣之上升者過(guò)少，又可使腦部貧血，無(wú)以充養(yǎng)其腦髓神經(jīng)。” 朱丹溪認(rèn)為氣虛和血虛都是導(dǎo)致眩暈的關(guān)鍵原因，《丹溪心法》云：“腎家不能納氣歸元……此氣虛眩暈也；肝家不能收攝榮氣……此血虛眩暈也?！蔽久翮龋?］調(diào)查了808 例社區(qū)老年高血壓病患者，發(fā)現(xiàn)氣虛是導(dǎo)致老年高血壓病發(fā)病的重要病理基礎(chǔ)之一。謝勇慶等［7］認(rèn)為，老年高血壓血虛證并不少見(jiàn)，多與老年人體質(zhì)衰退、脾胃虛弱等因素有關(guān)。故氣血虧虛致使五臟失養(yǎng)，不能上榮腦竅，發(fā)為眩暈。

2.2 腎虛血瘀

男子八八、女子七七之后，天癸衰竭，故老年人常腎精虧損。腦為髓海，腎主骨生髓，若腎精充足，髓海得充養(yǎng)；若腎精不足，腦失所養(yǎng)，髓海不足，則發(fā)為眩暈。故《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛痠眩冒。”近期研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)快速步入老齡化社會(huì)，老年人性高血壓人數(shù)快速增長(zhǎng)，老年高血壓常表現(xiàn)為生理性腎虛證［8］。曹曉明等［9］認(rèn)為，腎氣不足，血液推動(dòng)無(wú)力；腎陽(yáng)虛衰，血液不得溫煦；腎陰虧虛，血液失于濡潤(rùn)；最終導(dǎo)致血液停滯，形成血瘀。瘀血阻滯氣血上行，出現(xiàn)“上虛”，導(dǎo)致出現(xiàn)眩暈癥狀，故《醫(yī)宗金鑒》云：“瘀血停滯……神迷眩遠(yuǎn)。”現(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)，血瘀證存在于高血壓病的全程，是高血壓病重要的病理機(jī)制之一［10］。瘀血因腎氣虧虛推動(dòng)無(wú)力而產(chǎn)生，后阻滯經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，致使血脈失養(yǎng)，脈絡(luò)空虛，進(jìn)一步加重腎虛，二者互為因果，故眩暈發(fā)病之本為腎虛，致病之標(biāo)為血瘀。

2.3 脾虛痰蘊(yùn)

老年人脾胃功能逐漸衰退，脾氣不升，不能將水谷精微上輸至頭面，清竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈；脾胃運(yùn)化失職，水液停留，痰濕蘊(yùn)結(jié)，上蒙清竅，氣血運(yùn)行受阻，發(fā)為眩暈。張仲景認(rèn)為痰飲為眩暈致病因素之一，以澤瀉湯等治療。朱丹溪認(rèn)為痰是導(dǎo)致眩暈的關(guān)鍵病理因素，故有“無(wú)痰不作?！敝f(shuō)。陳修園云：“土病則聚液而成痰?！逼⑴K受損則水液內(nèi)聚成痰。李東垣《脾胃論》曰：“脾胃一傷，五亂互作……頭痛目眩?！闭J(rèn)為脾胃受損，五臟氣機(jī)逆亂，會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)眩暈。侯丕華等［11］通過(guò)調(diào)查全國(guó)七省市1 311 例老年高血壓病患者，發(fā)現(xiàn)老年人痰濕壅盛型更為多見(jiàn)，認(rèn)為與人們?nèi)狈\(yùn)動(dòng)，嗜食肥甘厚味，導(dǎo)致臟腑功能和氣血運(yùn)行失調(diào)有關(guān)。脾虛為痰濕內(nèi)生之因，致使清陽(yáng)不升、痰蒙清竅，發(fā)為眩暈。

3 老年高血壓的治療

3.1 益氣養(yǎng)血

老年高血壓多氣血兩虛，“氣為血之帥，血為氣之母”，故治療時(shí)應(yīng)兼顧氣血，補(bǔ)氣勿使氣滯，當(dāng)兼以行氣；補(bǔ)血勿致血熱，當(dāng)兼以滋陰；益氣藥和養(yǎng)血藥互相配合，氣血并補(bǔ)。張景岳認(rèn)為：“凡治上虛者，猶當(dāng)以兼補(bǔ)氣血為最，如大補(bǔ)元煎、十全大補(bǔ)湯?！毕牧⒘⒌龋?2］認(rèn)為老年人年老體衰、病久耗傷氣血,往往氣血虧虛。治療時(shí)要以氣虛為主,標(biāo)本兼治。蔡智剛等［13］通過(guò)對(duì)80 例氣虛型高血壓進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用補(bǔ)中益氣湯有更好降壓效果，總有效率達(dá)97.5%，并顯著改善了患者眩暈、心悸、乏力等癥狀。曹亞麗［14］采用由人參、當(dāng)歸、鹿角膠、龜板等組成的補(bǔ)氣養(yǎng)血方劑治療虛性高血壓，效果優(yōu)于西藥治療組，并且無(wú)明顯藥物依賴，有更好的遠(yuǎn)期治療效果。

3.2 補(bǔ)腎活血

老年高血壓以腎虛為本，血瘀為標(biāo)。張景岳認(rèn)為：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)……善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰?！毖a(bǔ)腎應(yīng)陰陽(yáng)兼顧，益精填髓，兼以溫陽(yáng)，而不至于過(guò)于滋膩，導(dǎo)致壅滯氣血；培本固元，兼以滋陰，不至于過(guò)于溫?zé)?，?dǎo)致壯火食氣?！堆C論》云：“凡系離經(jīng)之血，與榮養(yǎng)周身之血，已睽絕而不合……故凡血證，總以去瘀為要。”血瘀宜散，應(yīng)活血化瘀，通暢血液運(yùn)行，但不可過(guò)于攻逐，以免耗傷正氣。李潔等［15］在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎活血湯治療腎虛血瘀型的老年高血壓，有效降低了患者的血壓、血脂、血清內(nèi)皮素等指標(biāo),并改善患者的血管內(nèi)皮功能。楊月花［16］對(duì)36 例患者使用補(bǔ)腎活血湯配合西藥治療頑固性高血壓，治療組總有效率為66.7%，提示中藥具有良好的降血壓效果和保護(hù)靶器官功能。吉中強(qiáng)教授治療老年高血壓，通過(guò)補(bǔ)益腎氣、活血通絡(luò),加以辨證施治,取得較好療效［17］。

3.3 健脾化痰

老年高血壓患者痰濕內(nèi)生，為脾胃虛弱、運(yùn)化失職所致。治療應(yīng)以張仲景的“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”為原則，調(diào)補(bǔ)脾胃氣機(jī)，使脾胃升清降濁功能恢復(fù)，以運(yùn)化痰濕。葉天士《臨證指南醫(yī)案·痰飲》云：“治痰須健中，熄風(fēng)可緩暈?！闭J(rèn)為痰飲導(dǎo)致的眩暈，應(yīng)從中焦脾胃治療。朱丹溪曰：“脾虛者，宜清中氣，以運(yùn)痰降下，二陳湯加白術(shù)之類?！眲⒊帜杲淌谠谥委熎⑻摑裉N(yùn)證的老年高血壓多以六君子湯加減［18］。陸新等［19］通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，健脾益氣降濁方配合西藥對(duì)痰濕壅盛型原發(fā)性高血壓病有較好的臨床療效，并能改善中醫(yī)癥狀、降低患者血壓。劉樹(shù)華等［20］通過(guò)加味半夏白術(shù)天麻湯對(duì)60 例痰濕壅盛型高血壓進(jìn)行臨床研究，發(fā)現(xiàn)其證候療效總有效率為89.7%，高于西醫(yī)治療組。李曉芳等［21］通過(guò)觀察半夏白術(shù)天麻湯合溫膽湯治療痰濁中阻型高血壓患者，發(fā)現(xiàn)中藥治療組總有效率為94.3%，眩暈等高血壓癥狀得到明顯改善。

4 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化加劇，老年高血壓目前已成為我國(guó)老年人死亡的最重要的危險(xiǎn)因素之一，中醫(yī)藥可以對(duì)老年高血壓多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)，有效改善患者癥狀、延緩疾病發(fā)展，在老年高血壓的防治上取得一定的成果。筆者通過(guò)探討“上虛則眩”理論，認(rèn)為“上虛”是老年高血壓發(fā)病基礎(chǔ)，應(yīng)以補(bǔ)氣養(yǎng)血、補(bǔ)腎活血、健脾化痰為治則。氣血充足，則上榮腦竅；腎精充足，則髓海有余；脾胃強(qiáng)盛，則痰濕自除；祛瘀活血，則經(jīng)絡(luò)通暢。通過(guò)對(duì)中醫(yī)理論的探討，為中醫(yī)藥治療老年高血壓提供一定的方向，但相關(guān)研究還不夠完善，需進(jìn)一步深入探討，并結(jié)合臨床實(shí)際情況，才可以更好地為今后中醫(yī)藥治療老年高血壓做出貢獻(xiàn)。