熊乃鑫 袁可望 徐佳玲 劉彩玲 喻松仁 （.江西中醫(yī)藥大學研究生院 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學實驗動物科技中心 南昌 330004）

失眠是以頻繁而持續(xù)的入睡困難或睡眠維持困難并導致睡眠滿意度不足為特征的睡眠障礙，可以分為慢性失眠障礙、短期失眠障礙、其他失眠障礙3 類［1］。根據(jù)一項對中國部分地區(qū)居民睡眠質(zhì)量的調(diào)查顯示，我國居民的平均睡眠時間為7.38 h，其中失眠的發(fā)生率呈現(xiàn)女性高于男性、農(nóng)村人口大于城鎮(zhèn)人口的狀態(tài)［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學認為失眠是由心理認知喚醒、晝夜節(jié)律以及穩(wěn)態(tài)機制改變之間的復雜相互作用所導致的［3］，目前以藥物（如苯二氮卓類藥物）治療為主，雖短期療效佳，但存在副反應(yīng)、成癮性、戒斷癥等缺點。此外，西醫(yī)的非藥物治療（如認知行為治療）可從心理認知、物理因子等方面起到輔助作用［4］。中醫(yī)學認為，本病的基本病機為“陽盛陰衰，陽不入陰”，以“補虛瀉實，調(diào)整臟腑陰陽”為治則，根據(jù)患者的具體情況，靈活地運用中藥復方、針灸、推拿、穴位敷貼等治療手段，有機地結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學療法，最大可能地提高療效?，F(xiàn)將近年來中醫(yī)藥診治失眠情況綜述如下。

1 病因病機

失眠屬于中醫(yī)學“不寐”的范疇，在古籍中又稱為不得眠、不得臥、不得睡等［5］?！鹅`樞·大惑論》云：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽……不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！边@里的“目不瞑”指失眠。后人以此為依據(jù)，指出失眠的基本病機為“陽盛陰衰，陽不入陰”。后世醫(yī)家多以此為基礎(chǔ)，根據(jù)五臟為中心的藏象理論，從臟腑的角度對該病的病因病機進行論述，且認為心是失眠的主要病位。由于心與情志活動關(guān)系密切，故古代醫(yī)家在論述失眠的病因病機時也多談及情志，如危亦林在《世醫(yī)得效方》中提到“憂傷肺者，心系急，上焦閉，營衛(wèi)不通，夜臥不安”，秦景明在《癥因脈治》中談到“或惱怒傷肝，膽氣上逆，煉胃汁，成痰成飲，則夜不得臥也”，李梴在《醫(yī)學入門》中提及“思慮傷心與脾，則益善思而恍惚不寐”。也有醫(yī)家從“心神”的角度進一步具體分析，如張景岳認為“神安則寐，神不安則不寐”，同時在《景岳全書》中提及“血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍”，“凡人以勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不寐”，強調(diào)心神不安為失眠的重要病機?！夺t(yī)學心悟》認為“有心血空虛，臥不安者，皆由思慮太過，神不藏也”，同樣強調(diào)了心神與失眠的密切關(guān)系。時至今日，現(xiàn)代醫(yī)家對失眠的病因病機也進行了深入地探討，尤其是對失眠病機的共性進行了歸納總結(jié)。王麗等［6］總結(jié)王生義教授多年的臨床經(jīng)驗，認為心神被擾和心神失養(yǎng)是失眠的主要病機，且失眠與心、脾、腎三臟的功能失常密切相關(guān)。張梓宸等［7］認為失眠的病因病機不外虛實兩端，心神被擾則為實，心神失養(yǎng)則為虛，同時指出心肝脾與失眠關(guān)系最為密切。晏程遠等［8］總結(jié)胡斌的臨床經(jīng)驗，認為在五行屬性上，脾胃屬土為子，心屬火為母，強調(diào)作為氣血化生之源的脾胃功能失常，子病及母，心失所養(yǎng)，從而導致失眠。綜合來說，情志異常是失眠的重要病因，心神被擾、心神失養(yǎng)為其主要病機，而肝脾腎等臟腑功能失調(diào)引起心神不安為其病機基礎(chǔ)，共同構(gòu)成其生理病理體系。

2 辨證分型

鑒于失眠的病因病機十分復雜，歷代醫(yī)家對失眠的辨證分型也是各抒己見，無統(tǒng)一定論。現(xiàn)代醫(yī)家在繼承的基礎(chǔ)上結(jié)合自身臨證體會，對失眠辨證分型進行了深入地闡釋。根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》［9］的相關(guān)標準，失眠可分為5 種證型：肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、陰虛火旺、心脾兩虛、心虛膽怯等，現(xiàn)行的各種診治指南也多以這5 種證型為基礎(chǔ)制定［10］。現(xiàn)代人常因壓力大而情志失調(diào)，引起氣機不暢、營血暗耗，機體多表現(xiàn)為陽盛陰衰的狀態(tài)，從而導致失眠，故今人對失眠的辨證多與此現(xiàn)狀有關(guān)。許小泰等［11］對200 例確診為失眠的患者進行中醫(yī)辨證與統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)陰虛火旺型、肝郁化火型最為常見，其次為痰熱內(nèi)擾型、心脾兩虛型、心膽氣虛型?？紤]到現(xiàn)代人經(jīng)常熬夜、飲食不節(jié)導致陰液耗傷，且經(jīng)常情志不遂導致肝氣郁久而化火，認為陰虛火旺型、肝郁化火型是臨床上不容忽視的2 個證型。張惠利教授從肝的角度進行失眠辨證，指出實證多為肝氣郁結(jié)、肝火擾心、肝胃不和、痰熱內(nèi)擾等，虛證多為心膽氣虛、心膽陽虛、肝脾不調(diào)、心脾兩虛、陰虛火旺等，同時認為心虛膽怯證常因患者素體虛而突受驚恐所致［12］。此外，也有醫(yī)家認為失眠的辨證與病程有關(guān)，如劉泰教授認為情志不暢易致肝氣郁結(jié)，郁而化火，灼傷肝陰，日久則肝陰虧虛，且肝腎同源，互資互用，易引起肝腎陰虛，出現(xiàn)陰虛火旺之證，熱擾心神則不寐，故失眠分為肝氣郁結(jié)（早期）、肝郁化火（中期）、火郁傷陰（晚期）3 個證型［13］。同樣，沈舒文教授將失眠分為心脾兩虛、心虛膽怯、心腎不交、肝郁血虛、痰熱內(nèi)阻、脾胃不和6 型進行論治，同時認為當代人壓力大，郁怒傷肝，憂思傷脾，肝失調(diào)達則氣機郁滯，胃納脾運失常，聚濕生痰，久郁化熱，進一步發(fā)展為痰熱內(nèi)阻證［14］?？偨Y(jié)各位醫(yī)家的論述，本病發(fā)病初期多以肝郁化火、心脾兩虛、心虛膽怯等與情志密切相關(guān)的證型為代表，隨著發(fā)病日久而病機逐漸演變，致火郁傷陰或痰濕郁而化熱，則以陰虛火旺、痰熱內(nèi)擾證為代表。

3 臨床治療

3.1 中藥復方

近年來，現(xiàn)代醫(yī)家將古代醫(yī)家治療失眠的有效經(jīng)驗與自身臨床經(jīng)驗有機結(jié)合，通過現(xiàn)代臨床實驗研究驗證，發(fā)現(xiàn)運用中藥復方治療失眠有較好的效果，在緩解患者不適癥狀、提高患者生存質(zhì)量、降低患者藥物依賴性等方面作用比較突出。樊娟等［15］運用定寐湯治療老年心腎不交型失眠，發(fā)現(xiàn)實驗組總有效率、中醫(yī)臨床癥狀總積分的改善均優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示該方案可有效緩解患者因失眠導致的不適癥狀。同樣，魏嘉琦等［16］運用黃連溫膽湯加減治療痰熱內(nèi)擾型失眠，發(fā)現(xiàn)實驗組治愈率、總有效率、中醫(yī)證候積分和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評分的改善皆優(yōu)于對照組（P＜0.05）。彭娟等［17］運用自擬安神湯治療心脾兩虛型失眠，發(fā)現(xiàn)實驗組總有效率、PSQI 評分、生命質(zhì)量評分的改善皆優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示該方案可較好地提高患者的生存質(zhì)量。于雪飛等［18］運用疏肝棗仁湯治療肝郁血虛型失眠患者，經(jīng)過1 個月的治療，發(fā)現(xiàn)雖然實驗組在PSQI 評分改善、中醫(yī)證候改善、用藥安全方面與單用艾司唑侖的對照組并無差異（P＞0.05），但在結(jié)束治療后3 個月的隨訪中，實驗組停藥后仍能保持良好睡眠效果的患者比例要大于對照組（P＜0.05），說明該方案有著良好且持久的療效，同時藥物依賴性低。

3.2 針灸推拿

針灸推拿療法在失眠的臨床治療上也有廣泛應(yīng)用。劉珈均［19］運用交泰安神針灸方治療心腎不交型失眠患者，穴取命門、神闕、心俞、腎俞、印堂、百會、太溪、神門等，留針同時進行艾灸，每周3 次，共治療4 周，發(fā)現(xiàn)觀察組中醫(yī)證候量表心悸不安、五心煩熱或潮熱盜汗、腰膝酸軟等評分優(yōu)于對照組，且遠期療效更佳（P＜0.05）。劉楊圣潔［20］運用疏肝清熱推拿法治療肝郁化火型失眠，發(fā)現(xiàn)實驗組總有效率、PSQI 評分的改善、降低δ 波頻段皆優(yōu)于單用龍膽瀉肝丸的對照組（P＜0.05）。臨床實踐已證實，基于傳統(tǒng)治療的創(chuàng)新療法可獲得更顯著療效，如李密密［21］運用原合配穴電針治療心脾兩虛型失眠伴焦慮患者，穴取神門、少海、大陵、曲澤，于治療開始的第2、4 個月分別進行比較，發(fā)現(xiàn)實驗組總有效率要明顯高于對照組，且PSQI 評分、漢密爾頓焦慮量表評分和中醫(yī)證候評分的改善明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。此外，針灸推拿療法結(jié)合中藥內(nèi)服可達到更好的療效，如冉固生等［22］運用酸棗仁湯加味結(jié)合針灸治療圍絕經(jīng)期肝血虧虛型失眠，發(fā)現(xiàn)其中醫(yī)證候積分、PSQI 評分、失眠嚴重程度指數(shù)均低于對照組，且不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。

3.3 穴位敷貼

穴位敷貼具有適應(yīng)證廣、操作簡單、用藥安全等特點，對治療失眠有一定的療效［23］。劉莉［24］運用中藥（含沉香、檀香、朱砂、琥珀、肉桂等）敷貼神闕穴治療陰虛火旺型失眠，發(fā)現(xiàn)實驗組有效率、中醫(yī)證候積分的改善皆明顯優(yōu)于僅接受臨床常規(guī)護理的對照組（P＜0.05）。項佳麗等［25］運用自擬中藥（生地黃、玄參、麥冬、夜交藤、酸棗仁、柏子仁等）穴位敷貼治療陰虛火旺型老年失眠，發(fā)現(xiàn)實驗組患者睡眠總時間、深睡眠時間皆明顯長于對照組，總有效率明顯高于對照組，且PSQI評分、抑郁自評量表評分、焦慮自評量表評分的改善明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明該方案可明顯改善患者的負面情緒。除此之外，穴位敷貼配合中藥內(nèi)服往往可以取得更好的療效。如戚錫鉛等［26］運用加味柴桂干姜湯配合穴位敷貼治療肝郁脾虛型失眠，發(fā)現(xiàn)實驗組總有效率高于單用穴位敷貼的對照組，且PSQI 評分的改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。同樣，喬赟等［27］運用穴位敷貼聯(lián)合四君子湯合四逆散加減治療肝郁脾虛型失眠，實驗組總有效率高于單用四君子湯合四逆散加減的對照組，且實驗組中醫(yī)證候積分和PSQI 評分的改善皆優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3.4 中醫(yī)其他療法

除上述中醫(yī)療法外，還有許多中醫(yī)其他療法如穴位埋線、耳穴貼壓、中藥足浴、五音療法、刺絡(luò)放血拔罐等，也在失眠的臨床治療中起到積極作用。葛臻［28］運用穴位埋線治療心脾兩虛型失眠癥，其中實驗組與使用傳統(tǒng)針刺的對照組所取穴位一致，治療4 周，再進行治療結(jié)束后4 周的隨訪，發(fā)現(xiàn)2 組總有效率、顯效率、中醫(yī)癥狀改善情況無明顯差異（P＞0.05），但實驗組在改善患者PSQI 總分、睡眠效率、睡眠障礙和日間功能障礙的維持效果上優(yōu)于對照組（P＜0.05）。2 種中醫(yī)其他療法聯(lián)合的治療效果往往會優(yōu)于單種療法，如張向云等［29］運用耳穴貼壓聯(lián)合中藥足浴治療陰虛火旺型失眠，發(fā)現(xiàn)實驗組有效率高于中藥組、耳穴組，且改善患者中醫(yī)證候積分、生活質(zhì)量評分的效果均優(yōu)于中藥組、耳穴組（P＜0.05）。除此之外，中醫(yī)其他療法與內(nèi)服中藥聯(lián)合使用也可以增加治療效果，如單紅［30］運用中藥聯(lián)合五音療法治療腎虛肝郁型絕經(jīng)綜合征失眠，發(fā)現(xiàn)實驗組睡眠質(zhì)量、圍絕經(jīng)期生活質(zhì)量、中醫(yī)證候方面的改善程度顯著高于對照組（P＜0.05），且治療前后對比無不良反應(yīng)。同樣，張明眾［31］運用刺絡(luò)放血拔罐聯(lián)合坤泰膠囊（含熟地黃、黃連、白芍、阿膠、黃芩、茯苓等）治療心腎不交型圍絕經(jīng)期失眠，比較2 組的有效率、PSQI 評分、中醫(yī)證候量表、激素水平、隨訪情況等，發(fā)現(xiàn)實驗組的各項指標皆優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3.5 中西醫(yī)聯(lián)合

現(xiàn)代醫(yī)學和中醫(yī)學在治療失眠上都有著各自的優(yōu)缺點［32］，臨床上常常將兩者聯(lián)合使用，以期獲得更好的療效。劉銘芳等［33］運用龍膽瀉肝湯加減聯(lián)合艾司唑侖治療肝郁化火型失眠，觀察組的總有效率高于對照組，且中醫(yī)證候積分、PSQI量表各項評分均低于對照組（P＜0.05）。馮盈雷等［34］運用歸神湯加味聯(lián)合艾司唑侖治療心脾兩虛型失眠患者33 例，發(fā)現(xiàn)實驗組PSQI 評分、中醫(yī)證候評分的改善皆明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。李陽［35］運用艾司唑侖聯(lián)合滋心養(yǎng)腎湯治療圍絕經(jīng)期心腎不交型失眠,發(fā)現(xiàn)實驗組治療總有效率高于對照組，且治療后PSQI 評分、Spiegel 睡眠量表評分和Kupperman 評分、中醫(yī)證候積分均低于對照組（P＜0.05）。除了中西醫(yī)內(nèi)服藥的聯(lián)合治療外，中西醫(yī)內(nèi)外治法聯(lián)合往往也有良好的療效。如王曉宇等［36］運用葫蘆灸、耳穴壓豆聯(lián)合右佐匹克隆治療老年心脾兩虛型失眠患者，發(fā)現(xiàn)實驗組改善患者早期阿森斯失眠自評量表評分、PSQI 評分、中醫(yī)證候積分等指標的效果明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。同樣，蔣春霞等［37］運用畢氏針法、心理療法聯(lián)合阿普唑侖治療痰熱擾神型失眠，發(fā)現(xiàn)實驗組總有效率、PSQI 評分和中醫(yī)證候評分的改善皆優(yōu)于單用阿普唑侖的對照組（P＜0.05）。由此可見，臨床上治療失眠常將中醫(yī)治療和西醫(yī)治療有機地結(jié)合起來，可以起到增強療效的作用。

綜上所述，中醫(yī)藥對失眠的辨治有著自身的特色和優(yōu)勢，尤其注重整體觀念與辨證論治，將豐富的治療手段靈活地運用到臨床實踐中，且不斷創(chuàng)新發(fā)展新的治療手段，同時有機地結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學的治療方法，最大限度地緩解失眠患者的不適癥狀，減少藥物副作用，以提高其生存質(zhì)量。當然，其中也存在一些亟待解決的問題，如臨床上運用中醫(yī)藥參與治療失眠的比例有待提高、將失眠進行精準辨證分型缺乏系統(tǒng)的規(guī)范、部分中醫(yī)療法的臨床研究脫離辨證論治的指導等問題，這些都有待進一步探討研究。