吳秋英 陳弼滄 李偉鴻 （.泉州市中醫(yī)院腦病科 福建 泉州 36000；.泉州市中醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科 福建 泉州 36000）

Geoffroy 等［1］研究發(fā)現(xiàn)，70%以上的抑郁障礙伴有失眠癥狀。Ohayon 等［2］研究發(fā)現(xiàn)，20%～30%的焦慮障礙伴有失眠癥狀。長(zhǎng)期失眠、抑郁、焦慮會(huì)引發(fā)心腦血管疾病、代謝性疾病、腫瘤等一系列軀體疾病，日益引起學(xué)界的重視。2020 年《中國(guó)成人失眠伴抑郁焦慮診治專家共識(shí)》［3］將失眠、抑郁和焦慮作為“共病”進(jìn)行治療。目前失眠、抑郁和焦慮障礙以藥物治療為主。由于藥物治療周期長(zhǎng)、種類多、不良反應(yīng)大，治療依從性較差。心理療法和認(rèn)知行為療法由于專業(yè)人才匱乏，尚難以作進(jìn)一步推廣。中醫(yī)藥在長(zhǎng)期實(shí)踐中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，采用中醫(yī)藥治療“疏泄失調(diào)三聯(lián)征”值得探討、挖掘。

楊叔禹，醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家，衛(wèi)生部表彰有突出貢獻(xiàn)專家，全國(guó)第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，福建省名中醫(yī)，兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)主任委員。楊教授總結(jié)出“疏泄失調(diào)三聯(lián)征”證治理論，用于臨床療效顯著?，F(xiàn)試述其治療“疏泄失調(diào)三聯(lián)征”經(jīng)驗(yàn)如下。

1 對(duì)失眠、抑郁和焦慮障礙病因的認(rèn)識(shí)

楊叔禹教授認(rèn)為，異常體質(zhì)（先天因素）是失眠、抑郁和焦慮障礙發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)。來(lái)自自然、社會(huì)環(huán)境的反復(fù)、持久、嚴(yán)重的惡性刺激（后天因素，外部因素）容易形成失眠、抑郁和焦慮障礙易感人格（內(nèi)部因素）。在對(duì)失眠、抑郁和焦慮障礙錯(cuò)誤認(rèn)知的背景下，偶然的刺激（誘發(fā)因素）導(dǎo)致首次或短期失眠、抑郁和焦慮狀態(tài)體驗(yàn)（首次發(fā)?。?。隨著反復(fù)的、持久的或嚴(yán)重的外界刺激繼續(xù)作用于易感人格、錯(cuò)誤認(rèn)知和不良情緒等，首次發(fā)病如未得到規(guī)范診療而獲得緩解，可使急性失眠、抑郁和焦慮狀態(tài)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槁允?、抑郁和焦慮癥。中醫(yī)的“體質(zhì)”相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“基因?qū)W”層面；“易感人格”相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“證”，兩者決定受誘發(fā)因素刺激后所表現(xiàn)出的不同癥狀。

2 “疏泄失調(diào)三聯(lián)征”的定義

楊叔禹教授發(fā)現(xiàn)，失眠、焦慮/抑郁障礙、胃腸道癥狀常合并出現(xiàn)，共同的先天因素為神、魂、魄異常，外部因素為不良情志刺激，內(nèi)部因素為脾胃功能失調(diào)，病機(jī)為氣機(jī)升降出入異常，臨床表現(xiàn)較單純的上述癥狀（或疾病）更為復(fù)雜，治療更為棘手，危害性更大，故將其命名為“疏泄失調(diào)三聯(lián)征”，作為“共病”進(jìn)行治療。在慢性阻塞性肺疾病、慢性心功能不全、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、原發(fā)性高血壓病、惡性腫瘤等許多慢性疾病病程中，常表現(xiàn)出“疏泄失調(diào)三聯(lián)征”，若不加以控制，會(huì)加重原發(fā)病的病情。

3 “疏泄失調(diào)三聯(lián)征”的病因

3.1 “抑、溢、逸”傷及脾胃

現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，工作節(jié)奏快、生活壓力大。楊叔禹教授認(rèn)為，“抑、溢、逸”等不良的生活、工作方式是導(dǎo)致脾胃功能失調(diào)的常見(jiàn)原因。（1）抑：《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》《素問(wèn)·五運(yùn)行大論》均指出，“（脾）……在志為思。思傷脾”。抑郁、焦慮和過(guò)度思慮均會(huì)傷及脾胃，并互為因果。（2）溢：《素問(wèn)·痹論》指出“飲食自倍，腸胃乃傷?！边^(guò)飽或過(guò)食肥甘、生冷均會(huì)傷及脾胃。（3）逸：《素問(wèn)·異法方宜論》指出，“中央者，其地平以濕，天地所以生萬(wàn)物也眾，其民食雜而不勞，故其病多痿厥寒熱，其治宜導(dǎo)引按蹻，故導(dǎo)引按蹻者，亦從中央出也?！薄督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》記載：“問(wèn)曰：血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之?！倍嘧⑸賱?dòng)均會(huì)傷及脾胃。

3.2 炎熱多濕的氣候傷及脾胃

章虛谷指出，“濕熱之邪始雖外受，終歸脾胃”。沿海地區(qū)氣候常年炎熱多濕，濕熱之邪從口、鼻、衛(wèi)表而入，易困遏脾胃之氣；久病、年老等均會(huì)累及脾胃，故“疏泄失調(diào)三聯(lián)征”更為常見(jiàn)。

《素問(wèn)·逆調(diào)論》指出：“胃者六腑之海，其氣亦下行，陽(yáng)明逆不得從其道，故不得臥也?！薄鹅`樞·大惑論》認(rèn)為：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?yáng)，夜行于陰，故陽(yáng)氣盡則臥，陰氣盡則寤。故腸胃大，則衛(wèi)氣行留久；皮膚濕，分肉不解，則行遲。留于陰也久，其氣不清，則欲瞑，故多臥矣。其腸胃小，皮膚滑以緩，分肉解利，衛(wèi)氣之留于陽(yáng)也久，故少瞑焉?！薄澳c胃小”指胃主通降的能力較差，夜間衛(wèi)氣不能入于陰則失眠。楊叔禹教授認(rèn)為，脾升胃降失常導(dǎo)致清氣不升，元神失養(yǎng)；濁氣不降，擾亂心神。手太陽(yáng)小腸經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、手少陰心經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)9 條經(jīng)脈循行通過(guò)中焦，中焦痞塞不通導(dǎo)致經(jīng)脈循行不利，魂神意魄志運(yùn)行異常。

4 “疏泄失調(diào)三聯(lián)征”的臨床表現(xiàn)

4.1 精神-神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

失眠多伴有注意力不集中等癥狀；抑郁障礙主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣及愉快感下降，嚴(yán)重者有消極觀念或自殺行為；焦慮障礙主要表現(xiàn)為持續(xù)性的緊張、煩躁、恐懼等情緒，正如《爾雅·釋詁》所說(shuō)“悠、傷、憂，思也”，均以“思”為基礎(chǔ)表現(xiàn)。

4.2 消化系統(tǒng)癥狀

失眠、抑郁和焦慮障礙常伴有腹脹、惡心、食欲減退等消化系統(tǒng)癥狀，如《素問(wèn)·舉痛論》指出：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣。”楊叔禹教授認(rèn)為，上述消化系統(tǒng)癥狀均以中焦痞塞為主要臨床表現(xiàn)。水液約占成人體重的70%，全靠脾胃運(yùn)化。飲入于胃，脾胃運(yùn)化無(wú)權(quán)，水液停滯而產(chǎn)生痰濕水飲。痰濕水飲又進(jìn)一步傷及脾胃陽(yáng)氣，最終形成惡性循環(huán)。楊教授認(rèn)為，水濕痰飲中阻為中焦痞塞最常見(jiàn)的病機(jī)。

4.3 弦脈

失眠、抑郁、焦慮障礙患者多見(jiàn)弦硬脈。姚梅齡等［4］認(rèn)為：“人緊張時(shí)，就會(huì)分泌腎上腺素、去甲腎上腺素，人體的肌肉緊張，血管的平滑肌也可以緊張。”楊教授認(rèn)為，弦脈不獨(dú)為肝膽病，亦主三焦邪阻。

5 “疏泄失調(diào)三聯(lián)征”的辨證論治

5.1 從肝論治的理論基礎(chǔ)

《素問(wèn)·生氣通天論》指出，“陽(yáng)氣者，大怒則形氣絕；而血菀于上，使人薄厥”。楊教授認(rèn)為，失眠、抑郁、焦慮障礙的精神-神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并不包括“大怒”這一激越表現(xiàn)，故應(yīng)在“從肝論治”之外探索新治法。

5.2 降低治療“阻抗”

“阻抗”是失眠、抑郁、焦慮障礙患者心理防御的總和，是患者壓抑來(lái)自無(wú)意識(shí)的引起失眠、抑郁、焦慮的記憶和觀念，以避免痛苦、抑郁和焦慮。臨床若對(duì)阻抗不加處理或處理不當(dāng)，會(huì)直接影響治療效果。楊叔禹教授治療“疏泄失調(diào)三聯(lián)征”始終遵循“形神合一，心身共治”的理念和原則。他繼承和吸收了站樁、八段錦、太極拳、五禽戲等傳統(tǒng)功法，結(jié)合現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)治療理論，編創(chuàng)心身樁，力求達(dá)到“動(dòng)靜結(jié)合，心身共治”之境界。他提倡“做有人情味的醫(yī)者”，派遣醫(yī)護(hù)人員赴臺(tái)灣慈濟(jì)醫(yī)學(xué)中心研修人文醫(yī)學(xué)。他創(chuàng)立慢性病分級(jí)診療的“廈門模式”，全力推進(jìn)慢性病心身康復(fù)。這些舉措有效地降低了“疏泄失調(diào)三聯(lián)征”患者的治療阻抗，為進(jìn)一步治療奠定良好的基礎(chǔ)。

5.3 辨病位，升降有序

5.3.1 以半夏瀉心湯類方通降陽(yáng)明 足陽(yáng)明胃經(jīng)和手陽(yáng)明大腸經(jīng)均由缺盆穴進(jìn)入體腔，通行上、中、下三焦。若中焦痞塞，必致經(jīng)氣不利?！端貑?wèn)·至真要大論》指出“陽(yáng)明之復(fù)，治以辛溫，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之”?！秱s病論》中提出半夏瀉心湯證、大黃黃連瀉心湯證、附子瀉心湯證、生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證等“五瀉心湯證”，為后世奠定了以“辛開(kāi)苦降、甘溫益氣”治療中焦痰濕阻滯、痞塞不通的基礎(chǔ)。其他還有諸如小陷胸湯、黃芩加半夏生姜湯等等。楊教授治療水濕痰飲中阻時(shí)，宗半夏瀉心湯辛開(kāi)苦降法。如為寒濕痰飲，常用生姜瀉心湯化裁；如為濕熱痰飲，常用黃連溫膽湯化裁。隨著水濕痰飲被逐漸清除，陽(yáng)氣不足的癥狀逐漸突出。楊教授臨證之時(shí)重視通利陽(yáng)氣，使陽(yáng)氣處于“疏泄”的流通狀態(tài)。促進(jìn)陽(yáng)氣運(yùn)行，要辨別陽(yáng)氣郁滯病位之深淺和輕重程度，結(jié)合“藥勢(shì)”處方用藥。如太陰脾陽(yáng)虧虛所致的水濕中阻，常以理中湯合茯苓桂枝白術(shù)甘草湯等溫陽(yáng)、散寒、化濕；厥陰寒凝痰濕血瘀，常以當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯合當(dāng)歸芍藥散、桂枝茯苓丸等溫陽(yáng)、利濕、化痰、活血；少陰脾腎陽(yáng)虛、水飲內(nèi)停，常以真武湯合五苓散或甘草干姜茯苓白術(shù)湯等溫陽(yáng)、利水；太陰寒邪犯肺所致的痰濕蘊(yùn)肺，常以小青龍湯合二陳湯等。臨證時(shí)需注意：如中焦痞塞而過(guò)用附子、肉桂、干姜等大辛大熱之品，易致口干、舌燥等“上火”癥狀；如濕邪未化而過(guò)用大辛大熱之品，易致痰濕“熱化”。

5.3.2 以小柴胡湯類方通降少陽(yáng) 手少陽(yáng)三焦經(jīng)和足少陽(yáng)膽經(jīng)均由缺盆穴進(jìn)入體腔，通行上、中、下三焦。若中焦痞塞，必致經(jīng)氣不利。楊教授認(rèn)為，在胸脅苦滿、口苦、咽干、目眩、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔、寒熱往來(lái)的“柴胡七癥”中，胸脅苦滿、口苦提示膽經(jīng)不通，膽氣上逆，其余諸癥與中焦痞塞，手少陽(yáng)三焦經(jīng)經(jīng)氣上逆有關(guān)。將小柴胡湯作為少陽(yáng)證主方，用于治療手少陽(yáng)三焦經(jīng)和足少陽(yáng)膽經(jīng)病變。手少陽(yáng)三焦經(jīng)經(jīng)氣循行的時(shí)間為21:00—23:00，足少陽(yáng)膽經(jīng)經(jīng)氣循行的時(shí)間為23:00—1:00。楊教授認(rèn)為，此時(shí)正當(dāng)就寢之時(shí)，若入睡困難則為手足少陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣不利，可以小柴胡類方為主調(diào)理。《靈樞·四時(shí)氣》指出的“邪在膽，逆在胃”，體現(xiàn)了“膽胃同治”的理念。手足三焦經(jīng)旁達(dá)體側(cè)，下達(dá)“血室”，范圍遠(yuǎn)較中焦“心下”為廣。

5.3.3 以酸棗仁湯疏通手厥陰心包經(jīng) 手厥陰心包經(jīng)起于胸中，通行上、中、下三焦。若中焦痞塞，必致經(jīng)氣不利?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載酸棗仁的性味功效為“味酸，平。主心腹寒熱，邪結(jié)氣聚”?？梢?jiàn)酸棗仁的作用方向?yàn)橄蛳拢饔玫陌悬c(diǎn)為心包→腹。酸棗仁湯以酸棗仁為君藥，疏通手厥陰心包經(jīng)兼養(yǎng)心血，茯苓開(kāi)痞散結(jié)、安神定悸，知母清心除煩，川芎活血通腦，炙甘草健脾益氣以資化源?！斗絼W(xué)》（第十版）將酸棗仁湯的功效定義為“養(yǎng)血安神，清熱除煩”似乎有失偏頗。

5.3.4 以當(dāng)歸四逆湯疏通足厥陰肝經(jīng) 中焦痞塞，足厥陰肝經(jīng)下逆，癥見(jiàn)“腰痛不可俯仰，丈夫疝，婦人少腹腫，狐疝，遺溺、閉癃”；足厥陰肝經(jīng)橫逆犯脾胃，癥見(jiàn)“胸滿，嘔逆，飧泄”；血不能循經(jīng)上榮，癥見(jiàn)“嗌干，面塵脫色”。楊教授認(rèn)為，此時(shí)當(dāng)先以干姜黃芩黃連人參湯開(kāi)通中焦痞塞?！端貑?wèn)·藏氣法時(shí)論》指出，“肝苦急，急食甘以緩之……肝欲散，急食辛以散之。”血瘀則血不歸肝，楊教授常用當(dāng)歸四逆湯、溫經(jīng)湯等化裁活血養(yǎng)血。如腫塊尚軟，方用桂枝茯苓丸和當(dāng)歸芍藥散；如腫塊硬結(jié)，常用大黃?蟲丸、鱉甲煎丸；如肝血虛肝氣橫逆，常用小建中湯、歸脾湯以養(yǎng)血緩急。

5.3.5 以升陽(yáng)益胃湯復(fù)中焦升降 楊教授認(rèn)為，在“疏泄失調(diào)三聯(lián)征”中“升陽(yáng)益胃湯證”不在少數(shù)，皆因脾胃虧虛、脾升胃降失調(diào)所致。方中黃芪、人參、甘草、茯苓、白術(shù)等甘溫之品以升胃陽(yáng)；半夏、陳皮、生姜、黃連等辛開(kāi)苦降以降胃濁；防風(fēng)、羌活、獨(dú)活等風(fēng)藥清揚(yáng)以解郁。楊教授以升陽(yáng)益胃湯調(diào)陰陽(yáng)、暢氣機(jī)治不寐，升清降濁治泄瀉，陽(yáng)中求陰治盜汗，形成了自己的辨治特點(diǎn)［5-6］。

5.4 辨藥勢(shì)，提高療效

“藥勢(shì)”即藥物的性、味、生物學(xué)特性，決定其在人體內(nèi)運(yùn)行的方向和作用的靶點(diǎn)。楊教授臨證之時(shí)尤其重視根據(jù)藥物的運(yùn)行方向，調(diào)整氣機(jī)；根據(jù)藥物的作用靶點(diǎn)，攻沖病灶。如：茯苓溫脾陽(yáng)利濕，豬苓養(yǎng)胃陰利濕，澤瀉化血脈內(nèi)的痰濕，防己化肌肉內(nèi)的痰濕，薏苡仁利經(jīng)絡(luò)內(nèi)的痰濕，滑石清胃熱兼利水，茵陳蒿清肝膽濕熱，等等。又如《傷寒雜病論》中的桂枝大黃湯在使用大黃攻下的同時(shí)，將桂枝湯“引入”陽(yáng)明經(jīng)以行血；桂枝加芍藥湯在芍藥活血止痛的同時(shí)，將桂枝湯“引入”太陰經(jīng)以溫通；小建中湯在使用飴糖“補(bǔ)中臟”的同時(shí)，將桂枝湯“黏附”于脾胃以建中；黃芪桂枝五物湯在使用黃芪益氣的同時(shí)，將桂枝湯“托出”肌表以溫通；當(dāng)歸四逆湯在使用當(dāng)歸活血通經(jīng)的同時(shí)，將桂枝湯“引入”厥陰以溫通。簡(jiǎn)而言之，就是“因勢(shì)利導(dǎo)”——根據(jù)病勢(shì)進(jìn)行疏導(dǎo)。

5.5 客觀評(píng)價(jià)中藥療效

《中國(guó)成人失眠伴抑郁焦慮診治專家共識(shí)》［7］指出：“國(guó)內(nèi)有比較多的使用中藥方劑或者中成藥治療失眠伴焦慮有效的臨床報(bào)道，但是總體缺乏嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照研究。有條件的單位可以在辨證分型的基礎(chǔ)上謹(jǐn)慎采用中醫(yī)中藥及針刺治療?！比绾瓮ㄟ^(guò)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明中醫(yī)藥的療效，一直是困擾和制約中醫(yī)藥發(fā)展的“瓶頸”。肖蕾等［8］認(rèn)為，中醫(yī)證候缺乏精確化、客觀化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，研究對(duì)象難于實(shí)現(xiàn)“同質(zhì)化”；要求臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)干預(yù)措施標(biāo)準(zhǔn)化，難以體現(xiàn)中醫(yī)“個(gè)體化診療”特色；中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)泛化，無(wú)法體現(xiàn)個(gè)體差異。加之對(duì)失眠、抑郁和焦慮的診斷和療效評(píng)價(jià)依靠各種“量表”的主觀性指標(biāo)，即便是西方醫(yī)學(xué)都難以真正達(dá)到療效評(píng)價(jià)的“客觀化”。千百年來(lái)，中醫(yī)藥依靠傳承發(fā)展至今，其療效是毋庸置疑的。老中醫(yī)藥專家通過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，在治療心身病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)中醫(yī)理論的認(rèn)識(shí)更為深刻。楊教授認(rèn)為，不能將臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)論作為評(píng)價(jià)中醫(yī)藥治療失眠、抑郁和焦慮障礙療效的“唯一”標(biāo)準(zhǔn)。在開(kāi)展療效評(píng)價(jià)的前提下，應(yīng)重視對(duì)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的繼承和弘揚(yáng)。

5.6 典型病案

患者葉某，男，45 歲，2018 年12 月25 日初診。主訴：反復(fù)左下腹絞痛、腹瀉、膿血便3 年?，F(xiàn)病史：患者為律師，近5 年來(lái)因案件工作繁忙，時(shí)常感到緊張、易怒、入睡困難，多次求診于廈門市某衛(wèi)生防治中心，被診斷為“失眠伴焦慮障礙癥”。不規(guī)則服用西藥西酞普蘭、奧氮平，諸癥均有所好轉(zhuǎn)，但每因工作繁忙而復(fù)發(fā)，素喜冷飲。于3年前出現(xiàn)左下腹絞痛，排稀水樣便，2～3 次/d，瀉后腹痛解，多次于廈門市某醫(yī)院行電子腸鏡檢查，均提示“慢性結(jié)腸炎”。不規(guī)則服用整腸生，腹痛、腹瀉均有所好轉(zhuǎn)。半年前因工作量劇增，加之小孩高考，緊張、易怒、入睡困難加劇，早醒，注意力難以集中，左下腹疼痛，腹瀉如水樣，4～5 次/d，混雜紅白相間黏液，血色鮮紅，瀉后腹痛略減，神疲乏力。1 個(gè)月前電子腸鏡檢查顯示“肛門齒狀線以上10～25 cm 多發(fā)性潰瘍病灶”，病理診斷為“潰瘍性結(jié)腸炎”。住院期間給予中藥烏梅丸化裁水煎口服，西藥美沙拉嗪腸溶片口服，白頭翁湯化裁煎湯、甲基強(qiáng)的松龍注射液、左奧硝唑注射液高位保留灌腸等治療。經(jīng)處理后上述癥狀均有所好轉(zhuǎn)，但每因飲食不節(jié)或勞累即復(fù)發(fā)?？淘\：左下腹陣發(fā)性絞痛，拉稀水樣便，3～4 次/d，混雜紅白相間黏液，胃脘部脹悶，偶有燒心、泛酸，食欲差，乏力，四肢末端冰冷，緊張、易怒、入睡困難，早醒，注意力難以集中，面白，肥胖，舌體寬大、邊有齒痕、兩側(cè)略隆起，舌色黯淡，苔薄白、水滑，脈弦滑。西醫(yī)診斷：（1）潰瘍性結(jié)腸炎；（2）焦慮-抑郁雙向情感失調(diào)?？紤]該患者為痰濕體質(zhì)，中醫(yī)診斷為痢疾，證屬寒濕中阻、氣滯痰瘀。治療（：1）調(diào)理體質(zhì)：參苓白術(shù)散化裁。處方：黨參30 g，茯苓60 g，炒白術(shù)15 g，炒芡實(shí)30 g，陳皮15 g，炒山藥30 g，炒薏苡仁30 g，炒蓮子30 g，炒雞內(nèi)金30 g，炒麥芽30 g。上藥混合研細(xì)末，早晚餐前半小時(shí)取20 g 開(kāi)水沖服。（2）隔姜灸：取穴足三里（雙側(cè)）、中脘、關(guān)元、天樞，1 次/d，每穴灸15 min。（3）推腹數(shù)息：調(diào)息后，用右手手掌根從中脘處推向肚臍，再用右手手指從關(guān)元處勾回到肚臍；用右手手掌根從右腰處推向肚臍，再用右手手指從左腰處勾回到肚臍；用右手手掌根從右斜肋下處推向肚臍，再用右手手指從左盆骨處勾回到肚臍；用左手手掌根從左斜肋下處推向肚臍，再用左手手指從左盆骨處勾回到肚臍。一推一勾配合一呼一吸。每個(gè)方向各做36 次為推腹數(shù)息1 次，1 次/d。（4）停用西藥。（5）口服中藥湯劑：生姜瀉心湯合苓桂術(shù)甘湯加減。處方：生姜20 g，炙甘草15 g，紅參15 g另燉，干姜5 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黃連5 g，陳皮10 g，茯苓20 g，桂枝6 g，炒白術(shù)10 g，烏梅10 g。濃煎至100 mL，溫服頓服，1 劑/d。按此方案化裁連續(xù)治療25 d 后，患者胃脘脹悶、燒心、泛酸癥狀消失，神疲乏力明顯好轉(zhuǎn)，四末冰冷有所好轉(zhuǎn)，偶見(jiàn)左下腹隱痛，糊狀便2 次/d，仍?shī)A有少量膿血，舌體寬大、邊有齒痕、兩側(cè)略腫偏黯，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈弦。考慮中焦痰濕漸化，脾升胃降功能趨于正常，易生姜瀉心湯合苓桂術(shù)甘湯為當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯合當(dāng)歸芍藥散加減。處方：通草9 g，當(dāng)歸10 g，桂枝10 g，酒白芍10 g，生姜10 g，吳茱萸5 g，茯苓15 g，生曬參15 g另燉，川芎15 g，炒白術(shù)15 g，澤瀉15 g，炙甘草10 g。煎服法同上，其余治療不變。連續(xù)治療25 d 后，諸癥消失。遂停服中藥湯劑，其余治療不變。再連續(xù)治療4 個(gè)月后，復(fù)查電子腸鏡提示“慢性結(jié)腸炎”。

按：該案采用調(diào)理體質(zhì)和辨證論治，中藥內(nèi)服、艾灸和推拿，調(diào)身和調(diào)心“雙管齊下”。首先，患者長(zhǎng)期以來(lái)精神壓力大，喜冷飲，癥見(jiàn)面白、偏胖，考慮屬寒濕體質(zhì)，故長(zhǎng)期服用參苓白術(shù)散、隔姜灸、推腹數(shù)息，以健脾、利濕、溫中、行氣，調(diào)理身心。其次，該案主要病機(jī)為寒濕中阻，兼有痰濕氣滯，故先以生姜瀉心湯合苓桂術(shù)甘湯利濕化痰，兼通降胃氣；繼用當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯合當(dāng)歸芍藥散以溫通足厥陰肝經(jīng)，兼利下焦?jié)裥?。臨證若見(jiàn)痢疾血便便予葛根芩連湯、黃芩湯、白頭翁湯等清熱解毒之劑，則易傷及脾胃陽(yáng)氣；久用激素和抗生素均會(huì)傷及脾胃陽(yáng)氣。為了不加重脾胃運(yùn)化水濕的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)格控制患者攝入水量。