張中華,溫琦*,丁娟,原杰

(1.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科,山西 太原 030013;2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科,山西 太原 030001)

腰椎退變性疾病是指腰椎及其附屬結(jié)構(gòu)隨年齡增長自然老化或長期勞損加速退變導(dǎo)致的一系列病理性改變。隨著人們生活方式和工作環(huán)境的轉(zhuǎn)變,腰椎退變的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐漸增加的趨勢[1]。近年來研究表明[2],人口老齡化、長時間保持坐姿而缺少運(yùn)動、長期從事重體力勞動均與該病的發(fā)生密切相關(guān)。

腰椎退變性疾病可引起腰背痛伴雙下肢麻木放射痛,嚴(yán)重者出現(xiàn)大小便功能障礙、鞍區(qū)麻木、性功能障礙等馬尾神經(jīng)損傷癥狀,影響工作能力與生活質(zhì)量[3]。對于病程長、癥狀反復(fù)影響工作和生活、神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重或合并馬尾神經(jīng)損傷的腰椎退變性疾病患者,通常采取手術(shù)治療。傳統(tǒng)的開放手術(shù)作為腰椎退變性疾病的經(jīng)典治療手段,盡管能將病灶充分暴露,達(dá)到徹底減壓的目的,但手術(shù)出血多、對正常組織破壞大、術(shù)后并發(fā)癥多等缺陷也不可忽視[4]。因此,微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生,該技術(shù)不僅患者療效滿意,而且具有術(shù)中對正常解剖結(jié)構(gòu)破壞更少、手術(shù)切口更小、術(shù)后恢復(fù)更快、住院時間更短、大幅降低醫(yī)源性并發(fā)癥的發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)。基于這些優(yōu)點(diǎn),微創(chuàng)理念已逐漸深入人心[5]。

單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)(unilateral biportal endoscopy,UBE)作為當(dāng)下脊柱微創(chuàng)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn),近年來在全球脊柱外科醫(yī)師的不斷研究和應(yīng)用中飛速發(fā)展,在腰椎髓核摘除、椎管減壓治療方面療效顯著[6],在腰椎融合術(shù)方面也逐漸拓展,為腰椎退變性疾病的治療做出極大地貢獻(xiàn)[7]。

1 UBE治療腰椎退變性疾病的臨床療效

UBE在治療腰椎退變性疾病起初應(yīng)用于腰椎間盤突出癥髓核摘除術(shù),隨著技術(shù)的發(fā)展,在腰椎管狹窄癥椎管或神經(jīng)根管減壓和退變性腰椎滑脫融合固定等方面也取得了滿意療效。該技術(shù)使手術(shù)過程精細(xì)化、可視化,確保了手術(shù)的可靠性及安全性[2]。

1.1 腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH) LDH每年的發(fā)病率為1%～5%,占腰腿痛骨科相關(guān)疾病的87.6%[8],極大地影響了患者的生活質(zhì)量。對于UBE治療LDH患者的臨床效果已有諸多文獻(xiàn)報道。Kim等[9]回顧性比較了UBE技術(shù)與顯微椎間盤切除術(shù)治療單節(jié)段LDH的臨床療效,結(jié)果顯示,兩種術(shù)式患者術(shù)后Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)改善差異無統(tǒng)計學(xué)意義,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率接近,但UBE治療組術(shù)中出血量更少,短期背部疼痛緩解更明顯。2022年有學(xué)者[10]對UBE技術(shù)和經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎椎間盤切除術(shù)進(jìn)行回顧性對比研究,發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式具有相似的臨床療效,但UBE技術(shù)獨(dú)立的雙通道術(shù)野暴露更充分、手術(shù)安全性更高,手術(shù)操作更方便,縮短了手術(shù)時間,減少了操作者輻射暴露的次數(shù)。

雙下肢癥狀性LDH一般存在巨大突出物和/或壓迫雙側(cè)神經(jīng)根,傳統(tǒng)術(shù)式椎板及雙側(cè)關(guān)節(jié)突的廣泛減壓使術(shù)后脊柱不穩(wěn)和肌肉萎縮的發(fā)生率大幅提升,但UBE單側(cè)入路即可完成雙側(cè)直接減壓,大大減少了對后方肌肉韌帶復(fù)合體的損傷,同時保留了對側(cè)小關(guān)節(jié),可能成為未來該病的主流術(shù)式[11]。當(dāng)椎間盤重度脫垂或游離至椎管內(nèi)時,由于突出物較大,單通道內(nèi)鏡技術(shù)因其視野盲區(qū)大、操作活動度差的局限,術(shù)后優(yōu)良率僅78.9%[12];UBE在操控空間上更具靈活性,可探查更大區(qū)域,在微創(chuàng)同時達(dá)到充分減壓[13]。對于復(fù)發(fā)性LDH,翻修手術(shù)主要問題是瘢痕組織黏連引起的視野受限,從而增加了硬膜撕裂和神經(jīng)根損傷的風(fēng)險。UBE以其良好的照明條件、放大的動態(tài)全景視野,為明確區(qū)分瘢痕組織、松解神經(jīng)黏連結(jié)構(gòu)提供有利保障,是替代開放術(shù)式的技術(shù)[14]。

綜合文獻(xiàn)分析,可認(rèn)為UBE能達(dá)到其他術(shù)式如顯微椎間盤鏡、椎間孔鏡等治療LDH的相同效果,且術(shù)后患者背部及下肢疼痛明顯改善、各項(xiàng)評估指標(biāo)優(yōu)良;與其他經(jīng)皮手術(shù)相比,其成本和手術(shù)侵入性降低,學(xué)習(xí)曲線平緩,在雙下肢癥狀性LDH、椎間盤重度脫垂及復(fù)發(fā)性LDH的治療有其獨(dú)特的優(yōu)勢。

1.2 腰椎管狹窄癥 對于腰椎管狹窄癥的手術(shù)治療,雖然傳統(tǒng)的開放式后路椎板減壓術(shù)是其公認(rèn)有效的治療方式,但開放手術(shù)會對腰背肌和后方韌帶復(fù)合體產(chǎn)生較大的破壞,導(dǎo)致術(shù)后腰背痛和肌肉萎縮嚴(yán)重[15]。此外,減壓后的繼發(fā)性腰椎不穩(wěn)可能需行二期翻修融合固定術(shù)。

有研究發(fā)現(xiàn)[16]單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下腰椎管狹窄減壓的臨床療效與開放手術(shù)相似,但術(shù)中出血量明顯減少,術(shù)后患者住院時間縮短、并發(fā)癥發(fā)生率降低。Heo等[17]選取中央型腰椎管狹窄癥患者分三組進(jìn)行對比,分別采用單通道內(nèi)鏡、UBE和顯微鏡技術(shù),結(jié)果顯示三組患者手術(shù)時間大致相等,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率接近,腰腿痛改善情況相似,但UBE治療組術(shù)后椎管面積明顯擴(kuò)大,更好的保護(hù)了小關(guān)節(jié),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2019年,Kang等[18]將UBE技術(shù)與顯微鏡手術(shù)治療腰椎管狹窄癥的有效性和安全性進(jìn)行比較,結(jié)果顯示應(yīng)用UBE技術(shù)能夠達(dá)到相似療效,但手術(shù)時間短、術(shù)后引流量少、住院時間短、術(shù)后1個月時腰腿痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)和ODI指數(shù)較低。胡前芹等[19]回顧性分析了32例經(jīng)UBE治療的腰椎管狹窄癥患者,末次隨訪影像學(xué)結(jié)果提示減壓節(jié)段無醫(yī)源性不穩(wěn);與術(shù)前相比術(shù)后3個月、半年及末次隨訪患者腰腿痛VAS評分和ODI指數(shù)均明顯改善;術(shù)后半年改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價優(yōu)良率93.8%,且并發(fā)癥發(fā)生率較低。

綜合國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn),UBE技術(shù)對治療退變性腰椎管狹窄癥的臨床療效和安全性都有一定保證。

1.3 退變性腰椎滑脫癥 對于退變性腰椎滑脫癥的手術(shù)治療,雖然傳統(tǒng)的后路開放手術(shù)能夠?qū)ι窠?jīng)根充分減壓,并穩(wěn)定責(zé)任節(jié)段,但也造成了后路肌肉韌帶復(fù)合體的大面積損傷,大幅延長術(shù)后臥床時間,而減少正常解剖結(jié)構(gòu)破壞的UBE技術(shù)逐漸得到了認(rèn)可與推廣[2]。

Park等[20]通過比較采用UBE-經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)和開放性后路腰椎椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)患者的相關(guān)臨床療效評價指標(biāo)發(fā)現(xiàn),UBE-TLIF組術(shù)中出血量明顯較少,無一例需輸血治療,而PLIF組出血多,有13例需輸血糾正貧血;UBE-TLIF組術(shù)后1周VAS評分明顯降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義;術(shù)后1年,兩組融合率、Cage下沉無明顯區(qū)別。因此,UBE-TLIF與PLIF相比療效相當(dāng),但出血更少,術(shù)后神經(jīng)疼痛恢復(fù)更快。2022年宋鑫等[21]回顧性分析比較單側(cè)雙通道內(nèi)鏡腰椎融合術(shù)(unilateral biportal endoscopic lumbar interbody fusion,ULIF)和微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)治療退變性腰椎滑脫,通過對比術(shù)中出血量、術(shù)前及術(shù)后腰腿痛VAS、ODI等療效評價指標(biāo),測量腰椎前凸角、滑脫角等影像學(xué)指標(biāo),結(jié)果顯示ULIF治療Ⅰ度腰椎滑脫可獲得與MIS-TLIF相似的臨床結(jié)果,同時切口更小、出血更少、恢復(fù)更快,并且最大程度地保留脊柱正常解剖結(jié)構(gòu),降低滑脫復(fù)發(fā)率,改善腰椎矢狀位平衡。呂劍偉等[22]評估60例UBE下經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合聯(lián)合后路內(nèi)固定(UBE-TLIF)治療的腰椎退變患者,結(jié)果顯示術(shù)后平均下地時間為(2.9±1.0)d;術(shù)后各時間點(diǎn)腰腿痛VAS、ODI均較術(shù)前明顯降低;末次隨訪時腰椎前凸角較術(shù)前顯著改善,且92.3%患者滑脫完全復(fù)位,表明UBE-TLIF聯(lián)合后路內(nèi)固定是一種安全、有效的腰椎椎間融合術(shù),可有效恢復(fù)脊柱序列穩(wěn)定性。

2 并發(fā)癥及其處理措施

隨著UBE技術(shù)的推廣和應(yīng)用,隨之而來的手術(shù)并發(fā)癥問題亦不容忽視。主要包括神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂、硬脊膜外血腫(spinal epidural hematoma,SEH)、減壓不充分/復(fù)發(fā)、醫(yī)源性不穩(wěn)定、感染等[23]。因此,對UBE技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的誘發(fā)因素及應(yīng)對策略的探討顯得尤為重要。一項(xiàng)對UBE手術(shù)患者并發(fā)癥的多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)[24],選取797例樣本,有82例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,總發(fā)生率為10.3%,其中發(fā)生率較高的是神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂、SEH和減壓不充分。

2.1 神經(jīng)根損傷 神經(jīng)根損傷主要有以下兩個方面的原因:一方面是因?yàn)樾g(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足、操作不當(dāng)引起,Choi等[25]研究發(fā)現(xiàn)該技術(shù)早期階段的并發(fā)癥發(fā)生率約10.3%(7/68),其中1例發(fā)生神經(jīng)根損傷,但隨著內(nèi)鏡分辨率的提高、術(shù)者技術(shù)的精進(jìn),該并發(fā)癥的發(fā)生率有所下降。另一方面則考慮器械刺激和射頻消融刀頭的熱損傷引起,故有學(xué)者[26]認(rèn)為術(shù)中輕柔操作避免機(jī)械牽拉神經(jīng)根的同時使用低輸出功率的雙極射頻十分必要。

2.2 硬脊膜撕裂 硬脊膜撕裂被認(rèn)為是UBE最常見的并發(fā)癥,總發(fā)生率為4.5%～5.8%[27]。其最常見的臨床表現(xiàn)為頭痛,包括直立性頭痛、間歇性頭痛、用力時頭痛等,頭痛可突然發(fā)作或隨體位改變而加重,并伴有眩暈、惡心、視物模糊等癥狀。總結(jié)其發(fā)生原因如下[23]:(1)初學(xué)者可能對距離和空間產(chǎn)生誤判,且操作靈活性較差而損傷硬脊膜。(2)術(shù)中出血較多而造成視野模糊,增加誤傷硬脊膜及神經(jīng)根的風(fēng)險;(3)硬脊膜撕裂的發(fā)生與黃韌帶鈣化及多發(fā)黏連有關(guān),切除黃韌帶時易牽拉硬脊膜而導(dǎo)致其撕裂。

防止術(shù)中硬脊膜撕裂的應(yīng)對策略:(1)使用骨蠟封閉持續(xù)滲血的骨面,電刀電凝細(xì)致止血,同時生理鹽水持續(xù)灌洗,保持術(shù)野清晰;(2)在處理黃韌帶與硬脊膜黏連時仔細(xì)探查,充分暴露需減壓的黃韌帶,注意動作輕柔[28];(3)在置入融合器時將神經(jīng)根及硬脊膜遮擋保護(hù)十分必要。

術(shù)中發(fā)生撕裂時,首先應(yīng)降低水壓防止裂口進(jìn)一步擴(kuò)大,關(guān)于是否需要手術(shù)干預(yù),目前尚未達(dá)成共識。Park等[29]研究認(rèn)為裂口大小決定應(yīng)對的方式。<4 mm的裂口不需要過多的處理,只需臥床休息和住院觀察1 d;長度在4～12 mm的裂口使用纖維蛋白密封貼片進(jìn)行封閉,術(shù)后密切觀察;>12 mm的硬脊膜撕裂需進(jìn)行一期開放手術(shù)修補(bǔ)。然而,Kim等[30]更加關(guān)注裂口處是否合并馬尾神經(jīng)卡壓的風(fēng)險及概率,如果裂口不規(guī)則且有很大可能造成馬尾神經(jīng)卡壓,則需開放手術(shù)給予修補(bǔ)。但也有少數(shù)研究者[24]認(rèn)為即使發(fā)生硬脊膜撕裂,腰背肌可以作為防止腦脊液持續(xù)滲漏的屏障,因此不需要手術(shù)處理。

2.3 SEH 術(shù)后SEH通常表現(xiàn)為脊髓和神經(jīng)根受壓引起的神經(jīng)功能障礙或劇烈的腰背痛伴下肢放射痛,因其病程發(fā)展較快,若不及時處理,可出現(xiàn)進(jìn)行性的下肢無力、感覺減退甚至喪失、尿失禁等癥狀。因此,本病的早期診斷和及時治療至關(guān)重要。

目前關(guān)于UBE下術(shù)后SEH的發(fā)病機(jī)制和危險因素尚無定論。Kim等[31]研究發(fā)現(xiàn)UBE術(shù)后SEH的發(fā)病率為23.6%,其誘因除了老年女性、手術(shù)時間過長、術(shù)前服用抗凝藥等常規(guī)因素外,最重要的是術(shù)中使用生理鹽水輸液泵。同時有對照研究表明[32],使用輸液泵組導(dǎo)致SEH的發(fā)生率(36.1%)高于常壓重力組(17.4%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因認(rèn)為輸液泵加壓使水流壓力大,流出道受阻后的持續(xù)輸注,使術(shù)野內(nèi)壓力升高,掩蓋出血病灶,導(dǎo)致術(shù)中止血不充分,從而引起SEH。因此目前大多推薦常壓重力引導(dǎo)的鹽水沖洗裝置,此裝置若減壓碎屑等阻塞流出道時,術(shù)野內(nèi)水流會停止,避免因壓力增大遺漏出血點(diǎn),降低術(shù)后SEH的發(fā)生。

預(yù)防SEH發(fā)生的研究顯示:(1)在28～35倍放大鏡下進(jìn)行細(xì)致止血會顯著降低其發(fā)生率[31]。(2)在手術(shù)過程中,將水壓維持在25～30 mm Hg范圍內(nèi)是至關(guān)重要的[33],這樣做不僅可以預(yù)防水壓過低、水流速度減慢引起的視野模糊,并且可以避免因水壓過高掩蓋出血點(diǎn),從而增加患者顱內(nèi)壓、引發(fā)術(shù)后頭痛。(3)術(shù)中合理應(yīng)用明膠海綿進(jìn)行止血的SEH發(fā)生率明顯降低[34]。

2.4 減壓不充分/復(fù)發(fā) Kim等[24]報道UBE術(shù)后1年內(nèi)LDH減壓不充分/復(fù)發(fā)總體發(fā)生率為2.3%(18/797),其中16例復(fù)發(fā)患者接受了二次手術(shù),二次手術(shù)率為2.0%(16/797),是UBE患者術(shù)后接受二次手術(shù)的主要原因。另一篇研究文獻(xiàn)指出[35],使用UBE技術(shù)進(jìn)行手術(shù)時,減壓不充分導(dǎo)致復(fù)發(fā)的發(fā)生率約為1.4%,并在二次手術(shù)的患者中總結(jié)發(fā)現(xiàn),有89.0%的情況是由于減壓不充分或椎間盤未完全切除造成的。

結(jié)合既往研究總結(jié)減壓不充分的因素如下:(1)椎板開窗范圍小、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足是減壓不充分的主要原因[24];(2)椎間盤鈣化后硬度增加,同時占據(jù)更多空間,若手術(shù)不能完全將其切除,可能會導(dǎo)致減壓不充分[36];(3)術(shù)中出血等原因?qū)е碌男g(shù)野模糊給充分減壓帶來困難[24];(4)術(shù)前對減壓范圍的評估不充分,致使術(shù)中減壓不充分[25];(5)長期吸煙和糖尿病是LDH復(fù)發(fā)的預(yù)測因素[37]。

應(yīng)對措施:(1)術(shù)前根據(jù)影像學(xué)結(jié)果制定合理的減壓范圍。(2)間斷使用骨蠟和明膠海綿止血,同時術(shù)中收縮壓保持在100 mm Hg以下[24]。(3)對中央管、側(cè)隱窩、神經(jīng)根管、椎間孔以及硬膜囊周圍都應(yīng)仔細(xì)探查并充分減壓[28]。(4)隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累,操作逐漸熟練后該并發(fā)癥的發(fā)生率也會有所減少。

2.5 醫(yī)源性不穩(wěn)定 文獻(xiàn)報道[24]UBE技術(shù)醫(yī)源性不穩(wěn)總發(fā)生率為0.6%(5/797),而開放性椎板切除術(shù)后醫(yī)源性不穩(wěn)的發(fā)生率高達(dá)9.5%[38],與術(shù)中小關(guān)節(jié)減壓的范圍過大有關(guān)。醫(yī)源性不穩(wěn)定可能引發(fā)進(jìn)行性腰椎滑脫和相應(yīng)的神經(jīng)癥狀,嚴(yán)重影響患者的工作和生活,并可能為患者帶來二次翻修手術(shù)的創(chuàng)傷,所以這一問題不容忽視。UBE引起醫(yī)源性不穩(wěn)的主要因素是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)磨除導(dǎo)致的骨折及術(shù)前椎間隙高度的丟失[39]。此外,在操作過程中對多裂肌的干擾、相鄰椎體同側(cè)和/或?qū)?cè)部分椎板的磨除、部分黃韌帶的切除,均會影響脊柱的穩(wěn)定性。

因此,術(shù)前小關(guān)節(jié)減壓范圍和椎間隙高度的準(zhǔn)確評估有助于規(guī)避術(shù)后醫(yī)源性不穩(wěn)的風(fēng)險[24]。同時,有學(xué)者認(rèn)為[23]使用磨鉆從棘突基底部與上椎板下緣交界處切開是預(yù)防醫(yī)源性不穩(wěn)定的關(guān)鍵步驟;并且使用咬骨鉗擴(kuò)大椎板間隙時緊貼上下椎板邊緣精細(xì)操作、適量咬除骨質(zhì),同樣是降低醫(yī)源性不穩(wěn)定的有效措施。

2.6 感染 在脊柱外科相對常見的并發(fā)癥感染方面,UBE技術(shù)表現(xiàn)出了卓越的優(yōu)勢。Kim等[24]報道797例患者中共發(fā)生1例脊柱感染并膿腫形成,發(fā)生率為0.1%(1/797),而開放手術(shù)的感染率為0.7%[40],可見UBE術(shù)后感染率明顯低于開放手術(shù),與其術(shù)中使用連續(xù)沖洗系統(tǒng)密切相關(guān)。

3 技術(shù)優(yōu)勢

UBE相較于其他微創(chuàng)外科手術(shù)具有以下優(yōu)勢:(1)雙通道分離技術(shù),操作器械與內(nèi)鏡彼此獨(dú)立、互不掣肘,使其操作空間更大、更加靈活,有助于操作者精確、廣泛減壓,增加了手術(shù)的安全性及可靠性[41]。(2)水介質(zhì)下手術(shù)。持續(xù)的水壓可以減少毛細(xì)血管滲血,防止出血引起的視野模糊;持續(xù)的水壓有分離黏連的作用,為減壓創(chuàng)造潛在間隙,從而避免在操作過程中對神經(jīng)根、硬脊膜等重要組織的損傷;有利于沖洗掉潛在的微生物,以防感染[42]。(3)在操作器械選擇上更加靈活,既可使用椎間孔鏡器械,也可使用開放手術(shù)常規(guī)器械,無需購置專用器械,降低醫(yī)療成本。(4)后方入路為術(shù)者提供熟悉的解剖結(jié)構(gòu),有單通道內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)作為鋪墊,學(xué)習(xí)曲線較短。(5)對于有雙側(cè)癥狀的患者而言,UBE單側(cè)入路即可實(shí)現(xiàn)雙側(cè)直接減壓,一方面可以達(dá)到最大限度地保留正常的肌肉韌帶結(jié)構(gòu),另一方面避免二次行對側(cè)減壓治療,可保留對側(cè)小關(guān)節(jié)完整性,最大程度避免醫(yī)源性脊柱失穩(wěn)[11]。(6)內(nèi)鏡引導(dǎo)下終板準(zhǔn)備和椎間融合器置入更加清晰,直視下去除軟骨終板同時保留骨性終板,不僅可以有效防止骨性終板的損傷,而且有助于提高融合率,進(jìn)一步避免了融合器的下沉問題[7]。

4 總結(jié)及展望

雖然目前UBE技術(shù)對腰椎退變性疾病的短期療效顯著,且術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率較低,但其長期治療效果和安全性仍缺乏大樣本前瞻性研究和長期隨訪數(shù)據(jù)的支持。同時,還需要探討該技術(shù)是否會加速脊柱鄰近節(jié)段的退變。相信隨著UBE技術(shù)和器械的進(jìn)一步優(yōu)化,以及脊柱外科醫(yī)師對其更深入的掌握和經(jīng)驗(yàn)的積累,定能為更多患者排憂解難。