賈夢麗，婁政馳，張蕊，馬國靖，王合壘，程剛，閆喜鳳，王晨琳

（1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453000，2.延津縣中醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453200）

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）是臨床常見的心血管系統(tǒng)疾病，也是世界范圍內(nèi)的主要死亡原因之一。2017年，冠心病在全球范圍內(nèi)造成近1 800萬人死亡，預(yù)計到2030年，這一數(shù)字將上升到2 340萬［1］。研究發(fā)現(xiàn)，動脈粥樣硬化會導(dǎo)致進(jìn)行性冠狀動脈狹窄以及心肌缺血、壞死，并最終導(dǎo)致急性心血管綜合征（ACS）的累積風(fēng)險［2］。冠心病引起冠狀血管狹窄、血流不通暢常引發(fā)胸痛，因此胸痛是冠心病的典型癥狀［3］，常表現(xiàn)為心前區(qū)突發(fā)的絞痛或壓榨痛，疼痛由心前區(qū)可放射至上肢。胸痛多由過勞或情志異常誘發(fā)，由于含高脂肪、糖的不良飲食習(xí)慣，ACS的發(fā)病率顯著增加。目前臨床上對冠心病的干預(yù)多為藥物治療和介入治療，但是藥物會引起胃腸道不適、肝腎功能損傷，介入治療可能會引起心包填塞甚至死亡［4］。相關(guān)研究證明，中醫(yī)藥治療冠心病療效確切，同時可以減少對機(jī)體的傷害［5］。根據(jù)CHD分類及表現(xiàn)，與中醫(yī)胸痹心痛、心痹、真心痛等病名診斷相對應(yīng)。胸痹者，以胸痛為主要表現(xiàn)，多由郁怒傷肝、肝郁氣滯導(dǎo)致愈久化火、煉液成痰，致痹阻心脈，發(fā)為胸痹心痛。玄府是指遍布人體各處的孔竅及通道，是氣機(jī)升降出入的門戶［6］。又因為痰濁盤踞、胸陽失展、氣機(jī)痹阻、脈絡(luò)阻滯是痰濁閉阻型胸痹病因病機(jī)，故“通玄”是胸痹的療法之一［7-8］。蒼附導(dǎo)痰湯是由二陳湯化裁而來，本研究探究蒼附導(dǎo)痰湯治療痰濁閉阻型冠心病胸痛的臨床療效，以及兩組患治療前后N末端B型腦鈉肽原（NT-proBNP）、肌鈣蛋白（cTnI）、血壓、中醫(yī)癥狀評分（胸悶、心悸、氣短）、胸痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間的變化情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年5月—2022年5月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院收治的痰濁閉阻型冠心病胸痛患者153例，根據(jù)拋硬幣隨機(jī)分組法將患者隨機(jī)分為對照組75例和觀察組78例。兩組患者年齡、性別、病程、胸痹輕重分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表1。本研究方案經(jīng)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院倫理委員會審批，所有流程符合赫爾辛基宣言關(guān)于臨床研究的道德準(zhǔn)則，倫理審批號：XFI-20210507。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［9］中的痰濁閉阻型胸痹診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：胸悶重而心微痛，痰多氣短；兼癥：肢體沉重，形體肥胖，遇陰雨天易發(fā)作或加重，伴倦怠乏力，納呆便溏，咳吐痰涎；舌、脈象：舌體胖大而邊有齒痕，苔濁膩或白滑，脈滑。主癥1項加兼癥2項，結(jié)合舌、脈象便可診斷。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《冠心病的診斷與治療》［10］中冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有心悸、胸痛、乏力等癥狀；冠狀動脈CTA發(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述痰濁閉阻型胸痹中醫(yī)和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無惡性腫瘤等重大疾病；③臨床資料完整；④患者及家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①對涉及中藥過敏；②患有精神病，無行為能力；③肝、腎功能異常；④不能配合研究者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

給予常規(guī)藥物干預(yù)。硝酸異山梨酯片（江蘇長江藥業(yè)有限公司，批號：22200725，國藥準(zhǔn)字H32023408）10 mg/次，3次/d，口服；阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號：22211031，國藥準(zhǔn)字J20130078）100 mg/次，1次/d，口服；硫酸氫氯吡格雷片（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，批號：22220213，國藥準(zhǔn)字H20000542）75 mg/次，1次/d，口服，療程為2周。

1.5.2 觀察組

在對照組的基礎(chǔ)上給予蒼附導(dǎo)痰湯口服。組方：蒼術(shù)12 g，香附12 g，制天南星9 g，陳皮10 g，半夏10 g，茯苓15 g，枳實(shí)10 g，黃芪15 g，丹參10 g，神曲10 g，甘草片8 g。胸痛重者加丹參15 g，延胡索15 g；納呆便溏加山楂10 g；倦怠乏力加黃芪10 g。由本院中藥藥房煎煮，每日1劑，早晚分服，療程為2周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 N末端B型腦鈉肽原（NT-proBNP）與肌鈣蛋白（cTnI）

于治療前后采用添加促凝劑的試管采集患者肘靜脈血4 mL，用全自動熒光免疫分析儀（型號：Ⅵ-DAS30，法國梅里埃公司）檢測NT-proBNP和cTnI。

1.6.2 血壓

采用全自動血壓計測量兩組患者治療前后的血壓。

1.6.3 中醫(yī)癥狀評分

參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［9］選擇心悸、胸痛、氣短作為觀察指標(biāo)。每個條目按照無（0分）、輕度（2分）、中度（4分）、重度（6分）分別計分，評分越高代表癥狀越嚴(yán)重。

1.6.4 癥狀改善情況

比較兩組治療前后胸痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間。

1.6.5 不良反應(yīng)

干預(yù)2周后，觀察比較兩組患者大便秘結(jié)、口干舌燥、惡心嘔吐的發(fā)生情況。

1.7 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［11］擬定的胸痹療效標(biāo)準(zhǔn)。①治愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失，中醫(yī)癥狀評分減少 ≥ 95%；②顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征改善，中醫(yī)癥狀評分減少 ≥ 70%；③有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，中醫(yī)癥狀評分減少 ≥ 30%；④無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善或加重，中醫(yī)癥狀評分減少 ＜ 30%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計包、Excel 2021進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨(dú)立t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜ 0.05代表差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組治療總有效率（94.87%）高于對照組（84%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 ［例（%）］

2.2 兩組患者治療前后NT-proBNP、cTnI、血壓比較

治療后，兩組患者NT-proBNP、cTnI、收縮壓、舒張壓均降低（P＜ 0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者治療前后NF-proBNP、cTnI、血壓比較（±s）

表3 兩組患者治療前后NF-proBNP、cTnI、血壓比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜ 0.05；與對照組治療后比較，#P ＜ 0.01。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)78 75 NT-proBNP/（ng/L）治療前952.93±40.18 956.47±36.52 0.569 0.284治療后78.14±6.04*#81.56±5.37*3.696 0.000治療后812.36±35.67*#879.51±33.28*12.028 0.000 cTnI/（ng/mL）治療前2.09±0.46 2.13±0.37 0.591 0.277治療后0.74±0.08*#0.89±0.11*9.673 0.000收縮壓/mm Hg治療前141.25±10.37 140.89±12.86 0.190 0.424治療后126.37±8.54*#132.29±9.47*4.063 0.000舒張壓/mm Hg治療前87.48±7.01 88.63±6.37 1.060 0.145

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀評分比較

治療前兩組患者心悸、胸痛、氣短中醫(yī)癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。治療后，兩組患者心悸、胸痛、氣短中醫(yī)癥狀評分降低（P＜ 0.05），且觀察組低于對照組（P＜ 0.01）。見表4。

表4 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀評分比較（±s，分）

表4 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P ＜ 0.05；與對照組治療后比較，#P ＜ 0.01。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)78 75心悸胸痛氣短治療后4.22±0.15*#4.54±0.27*9.107 0.000治療前3.56±0.71 3.65±0.92 0.678 0.249治療后2.64±0.28*#3.28±0.56*8.992 0.000治療前4.71±0.67 4.63±0.77 0.860 0.195治療后3.48±0.18*#4.16±0.33*15.904 0.000治療前5.07±0.27 5.11±0.28 0.899 0.184

2.4 兩組患者治療前后胸痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間比較

治療后，兩組患者的胸痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間均減少（P＜ 0.05），且觀察組低于對照組（P＜ 0.01）。見表5。

表5 兩組患者治療前后胸痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間比較（±s）

表5 兩組患者治療前后胸痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜ 0.05；與對照組治療后比較，#P ＜ 0.01。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)78 75發(fā)作次數(shù)/次治療前4.31±1.94 4.51±1.84 0.653 0.257治療后2.11±1.06*#3.05±1.17*5.211 0.000持續(xù)時間/min治療前13.61±2.78 13.25±3.14 0.751 0.226治療后3.17±1.29*#7.31±1.48*18.465 0.000

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

干預(yù)2周后，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［例（%）］

3 討論

“玄府”一詞最早見于《素問·水熱穴論》，載：“所謂玄府者，汗孔也”。玄府同“腠理”“氣門”“鬼門”一致，皆指的是皮膚的毛孔［12-13］。漢唐醫(yī)家張仲景以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為基礎(chǔ)，在臨床大量運(yùn)用玄府理論，擴(kuò)大了玄府理論的適應(yīng)證，同時期出現(xiàn)了大量開通玄府的經(jīng)方，為玄府理論提供了可靠的循證依據(jù)［14］。劉完素在《素問玄機(jī)原病式》中對“玄府”進(jìn)行了全新定義，言：“皮膚之汗孔者，謂泄汗之孔竅也。一名氣門，謂泄氣之門戶也。一名腠理，謂氣液之隧道紋理也。一名鬼門，謂幽冥之門也。一名玄府，謂玄微之府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于萬物，悉皆有之，乃出入升降道路門戶也?！眲⑼晁貏?chuàng)造性地將玄府內(nèi)涵從狹義的汗孔擴(kuò)展到遍布機(jī)體各處的氣機(jī)運(yùn)動門戶，體現(xiàn)出中醫(yī)學(xué)從微觀角度認(rèn)識生命的理論思想［15-16］，同時創(chuàng)新了診斷方法，豐富了治療手段。劉完素玄府學(xué)說的核心是以宣通為用，以閉塞為病［17］。冠心病胸痛是中醫(yī)學(xué)所稱的胸痹，早在漢代，張仲景在《金匱要略》中就有描述：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”，并指出胸痹的治療應(yīng)以宣痹通陽為主［18-19］。“陽微”即上焦陽氣不足，上焦陽虛則衛(wèi)氣營血津液轉(zhuǎn)輸障礙，化為痰瘀等有形之邪痹阻心脈，導(dǎo)致“陰脈”［13］。后世張錫純所著的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》提出：“人之營衛(wèi)皆在太陽部位，衛(wèi)主皮毛，皮毛之內(nèi)有白膜一層名為腠理，腠理之內(nèi)遍布微絲血管即營也?！碧崾拘畾w屬于營衛(wèi)，玄府病則營衛(wèi)病，營衛(wèi)病則心病。從玄府觀胸痹，玄府遍及臟腑，為心絡(luò)之門戶，心之玄府閉塞則氣血津液運(yùn)行失調(diào)誘發(fā)心系疾病。

感受外邪、飲食不節(jié)、情志不舒、久病體虛易發(fā)為胸痹。胸痹初期可由外感濕邪，濕為陰邪，易阻氣機(jī)、傷陽氣，久而久之濕凝為痰，阻于玄府，誘發(fā)胸痹［20］，治宜通陽泄?jié)幔硖敌?。本研究選用蒼附導(dǎo)痰湯加減對胸痹患者進(jìn)行干預(yù)。蒼附導(dǎo)痰湯由二陳湯化裁而來，首見于《葉氏女科證治》，用于治療“形盛多痰，氣虛，至數(shù)月而經(jīng)始行”“形肥痰盛經(jīng)閉”“肥人氣虛生痰多下白帶”，用于胸痹具有化痰散結(jié)、解郁祛濕之效。方中蒼術(shù)、半夏、天南星為君，蒼術(shù)燥濕祛風(fēng)，《本草綱目》中記載蒼術(shù)可“治濕痰留飲”；半夏辛散溫燥，入脾、胃、肺經(jīng)，善祛脾胃痰濕；天南星味苦、辛，性溫，歸肺、肝、脾經(jīng)，可燥濕化痰，祛風(fēng)散結(jié)。半夏、天南星皆為有毒之物，須制用。三藥共行，長于祛濕化痰而不致溫燥，化痰通玄。香附、陳皮、枳實(shí)為臣，香附性辛，味苦甘，歸肝、脾兩經(jīng)，善疏肝理氣，《本草綱目》中稱之為“氣病之總司，女科之主帥”；陳皮性苦、辛、溫，歸肺、脾兩經(jīng)，既可調(diào)理脾肺氣機(jī)升降，又可燥濕理氣化痰濁；枳實(shí)性苦、辛、酸，歸脾、胃經(jīng)，善破氣消積、行氣消痰。三藥共用，長于行氣以通玄。君臣配伍，行氣以消痰，消痰助氣行。茯苓、神曲、黃芪、丹參為佐，茯苓性甘、淡、平，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，長于利水滲濕，健脾寧心；神曲味甘、辛、溫，歸脾、胃兩經(jīng)，主治飲食停滯，消化不良，和枳實(shí)配伍善消痞；黃芪性甘、溫，歸脾、肺經(jīng)，強(qiáng)于補(bǔ)氣行滯，固表使玄府固收，開闔有司；丹參性苦、寒，歸心、肝經(jīng)，能瀉能清，和黃芪配伍可益氣行血而不傷陰。甘草為使，調(diào)和諸藥，緩和藥性。諸藥合用，共奏行氣化濁，燥濕消痰之效。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2周后兩組患者的NTproBNP、cTnI、收縮壓、舒張壓均降低，且觀察組低于對照組，提示蒼附導(dǎo)痰湯有利于微循環(huán)，可改善心肌缺血引發(fā)的癥狀及心功能，該結(jié)果和以往研究結(jié)果相似［21］。此外，觀察組胸悶、心悸、氣短中醫(yī)癥狀評分低于對照組，說明蒼附導(dǎo)痰湯能夠改善冠心病胸痛的癥狀，該結(jié)果和相關(guān)研究類似［22］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者胸痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間均少于對照組，觀察組治療總有效率高于對照組，證明蒼附導(dǎo)痰湯可有效緩解患者的不適癥狀，起到治療作用。該研究結(jié)果和謝雪姣等［23］學(xué)者的研究結(jié)果類似。

綜上所述，基于玄府理論的蒼附導(dǎo)痰湯對于冠心病胸痛患者療效較好，可改善相關(guān)癥狀和心功能。玄府理論對于治療心系疾病具有良好的效果，在治療心系疾病過程中以玄府理論為指導(dǎo)，從“通玄”角度出發(fā)改善“陽微陰弦”，體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)整體觀和辨證論治的特色。