周爽，魏云霞，劉慧敏

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355）

黃褐斑是一種常見的后天性疾病，特征為黑色素生成和沉積增加［1-2］。臨床上表現(xiàn)為淺棕色至深棕色的斑點(diǎn)和斑塊，常以伍德燈作為輔助檢查手段，根據(jù)發(fā)病區(qū)域主要分為三種：中央面部、顴骨涉及臉頰和鼻子、下頜涉及下頜線［3-4］。根據(jù)色素沉著位置，黃褐斑屬于混合性表皮-真皮色素沉著。黃褐斑不僅給患者帶來了極大的精神和心理壓力，臨床上亦治療困難、不良反應(yīng)劇烈且易復(fù)發(fā)，其整體形勢(shì)較為嚴(yán)峻。中醫(yī)藥經(jīng)過長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐積累了許多具有特色的治療經(jīng)驗(yàn)，其在干預(yù)酪氨酸酶的合成和維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的優(yōu)勢(shì)日益凸顯［5］。絡(luò)病理論是中醫(yī)學(xué)理論體系的重要組成部分，是研究絡(luò)病發(fā)生、病機(jī)和辨證施治規(guī)律的應(yīng)用理論。隨著研究的深入，絡(luò)病理論廣泛地應(yīng)用于心血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、術(shù)后康復(fù)和中醫(yī)防未病等疾病的辨治中［6-9］。近年來，絡(luò)病理論與黃褐斑之間關(guān)系的研究受到關(guān)注，但現(xiàn)有研究多以絡(luò)病理論指導(dǎo)黃褐斑的臨床治療為主，對(duì)絡(luò)病與黃褐斑的聯(lián)系認(rèn)知尚需深入，未對(duì)黃褐斑發(fā)病、演變、治療有恒動(dòng)的整體認(rèn)識(shí)。本文基于絡(luò)病理論，結(jié)合黃褐斑生物學(xué)發(fā)病機(jī)制，探討黃褐斑的中醫(yī)病機(jī)，以期為中醫(yī)黃褐斑的防治提供思路。

1 絡(luò)病學(xué)說源流與發(fā)展

絡(luò)病學(xué)說是中醫(yī)學(xué)術(shù)體系的組成部分，肇始于先秦，發(fā)展于東漢，成于清初，創(chuàng)新于當(dāng)今。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次提出絡(luò)脈、絡(luò)病的概念及診療方法，初步形成了絡(luò)脈及其證候?qū)W的雛形，為絡(luò)脈學(xué)說奠定了基礎(chǔ)。如原文載“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別為孫”（《靈樞·脈度》）；“故絡(luò)病者，其痛與經(jīng)脈繆處”（《素問·繆刺論》）；“血脈者在俞橫居，視之獨(dú)澄，切之獨(dú)堅(jiān)”（《靈樞·九針十二原》）；“經(jīng)病者治其經(jīng)，孫絡(luò)病者治其孫絡(luò)血，血病身有痛者，治其經(jīng)絡(luò)?！保ā端貑枴と烤藕蛘摗罚?。

東漢時(shí)期張仲景在《傷寒雜病論》中開辛溫通絡(luò)、蟲藥通絡(luò)用藥之先河；提出外邪、痰飲、瘀血、絡(luò)虛、絡(luò)損之病機(jī)；創(chuàng)立行氣化瘀通絡(luò)、化痰逐瘀通絡(luò)、蟲蟻搜剔通絡(luò)之治法；基于絡(luò)病沉疴當(dāng)用緩攻首用蜜丸之劑型，豐富和推動(dòng)了絡(luò)病學(xué)說的發(fā)展［10］。

清代醫(yī)家葉天士提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”，認(rèn)為疾病“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”對(duì)經(jīng)病、絡(luò)病加以區(qū)分，重視絡(luò)脈在疾病發(fā)生、防治的重要性，倡導(dǎo)絡(luò)以通為用，以理論結(jié)合實(shí)踐完善了系統(tǒng)絡(luò)病學(xué)說［11］。后又盛行以吳又可絡(luò)病“主客交”“初病在絡(luò)”為代表的學(xué)術(shù)思想，以蟲藥搜絡(luò)、滋陰充絡(luò)、辛潤(rùn)通絡(luò)為基本治法［12］。至晚清又涌現(xiàn)出王清任益氣活血通絡(luò)的觀點(diǎn)，不斷完善絡(luò)病理論。

在現(xiàn)代學(xué)術(shù)發(fā)展新階段，初期以史常永等對(duì)絡(luò)病古醫(yī)文獻(xiàn)的整理和臨床研究［13-14］，后又以吳以嶺等人“絡(luò)病-三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”“脈科學(xué)”學(xué)術(shù)思想為代表，對(duì)絡(luò)病證治和脈絡(luò)學(xué)說進(jìn)行系統(tǒng)構(gòu)建［15-16］。至近幾年劉邦民［17］將絡(luò)病理論引入黃褐斑治療策略，認(rèn)為黃褐斑的形成是“氣血失和，絡(luò)脈瘀阻”，提出營(yíng)衛(wèi)承制平調(diào)，以通為用的絡(luò)病治療原則，活血化瘀為主、肝脾腎同治的遣藥方法，扶正祛邪的絡(luò)病組方原則。

2 黃褐斑“斑毒-絡(luò)傷-正虛”的發(fā)生學(xué)認(rèn)識(shí)

《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[”，《諸病源候論·面黑皯侯》言：“夫血之行，俱榮表里，人或痰飲漬臟，或腠理受風(fēng)，致氣血不和，或澀或濁，不能榮于皮膚，故生黑皯”，《靈樞·繆刺論》曰：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去入舍孫脈，留而不去入舍絡(luò)脈”。吳小紅等［18］對(duì)140例黃褐斑病例進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病程1年以上的患者占82.31%，符合葉天士謂久病必入絡(luò)，邪氣久稽，留著絡(luò)脈，積而成斑的病理改變。黃褐斑的發(fā)病是在外感六淫、情志內(nèi)傷、飲食失宜、先天稟賦多因素干預(yù)下，營(yíng)衛(wèi)失和引起的痰濕、瘀血而成［19-20］。絡(luò)脈在生理上具有滲灌氣血津液，濡養(yǎng)全身的作用［21］，病理過程中由絡(luò)脈虛損介導(dǎo)的痰凝、氣滯、血瘀病理改變，與黃褐斑的痰濕、瘀血病機(jī)類似。絡(luò)病之變多虛實(shí)夾雜，伴有氣滯、瘀血等癥狀，與黃褐斑本虛標(biāo)實(shí)，氣滯、血瘀等癥相合［22-23］。絡(luò)病治療以扶正榮絡(luò)、理氣化瘀通絡(luò)為治療綱領(lǐng)，與黃褐斑之健脾補(bǔ)腎、理氣活血化瘀治法相通［24］。

2.1 黃褐斑始生：由氣及血，源于邪氣進(jìn)，本在斑毒侵

《臨證指南醫(yī)案》言：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，指出內(nèi)傷雜病多是病邪由經(jīng)入絡(luò)、由氣及血，“氣結(jié)”與“血傷”是黃褐斑動(dòng)態(tài)演變的關(guān)鍵過程。《醫(yī)門法律》言：“風(fēng)寒六淫外邪，無形易入，絡(luò)脈不能禁止，而盛則入于經(jīng)矣。若營(yíng)氣自內(nèi)所生諸病，為血為氣，為痰飲，為積聚，種種有形，勢(shì)不能出于絡(luò)外，故經(jīng)盛入絡(luò)，絡(luò)盛返經(jīng)，留連不已”，闡明外邪久稽不解可由氣及血而入腠理變生成斑，內(nèi)生邪毒亦可影響臟腑致氣血生化無源，皮膚失其榮養(yǎng)，至虛之地留邪，停久為痰、瘀毒聚而成斑。黃褐斑初期是中醫(yī)藥有效干預(yù)黑素合成和真皮小血管異常增生的最佳階段，可截?cái)帱S褐斑進(jìn)程，若遷延日久則邪盛正衰化毒更甚。綜合外感、內(nèi)傷、正氣、邪氣、毒邪等黃褐斑相關(guān)病因，認(rèn)為臟腑失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)失和、斑毒內(nèi)侵、邪盛正衰是黃褐斑的發(fā)病原因。

2.2 黃褐斑活動(dòng)期：由血入絡(luò)，絡(luò)病累血，根于絡(luò)傷，本在正氣虛

黃褐斑活動(dòng)期屬皮損面積擴(kuò)散，顏色加深，皮損泛紅階段［25］，從絡(luò)脈角度可歸納為絡(luò)瘀-絡(luò)傷-絡(luò)虛的過程。黃褐斑活動(dòng)期毒邪由血入絡(luò)，邪正相搏乃生痰瘀毒邪致絡(luò)脈瘀而癥?。?6］。血瘀是絡(luò)脈最為常見的病理改變，亦是黃褐斑最常見的病理改變［27-28］，其既作為病因損傷脈絡(luò)，又作為絡(luò)脈瘀阻之病理性產(chǎn)物致絡(luò)脈絀急加重絡(luò)脈損傷，絡(luò)脈易損難復(fù)致病情纏綿難愈，如《讀醫(yī)隨筆》言：“其說謂病久氣血推動(dòng)不利，血絡(luò)之中必有瘀凝，故致病氣纏綿不去，必疏其絡(luò)而病氣可盡也”?；诮j(luò)脈理論可知絡(luò)脈虛損是黃褐斑加劇的主要環(huán)節(jié)，當(dāng)絡(luò)中氣血充足，可抵御斑毒、濡養(yǎng)皮膚，當(dāng)絡(luò)脈受邪瘀阻傷及絡(luò)體、損及絡(luò)中氣血，導(dǎo)致皮膚失榮，黃褐斑皮損擴(kuò)散。黃褐斑的發(fā)生存在正虛的惡性循環(huán)，正氣虛弱不能抵御邪氣，虛氣流滯，痰瘀互結(jié)阻于絡(luò)中致顏面失榮成斑，絡(luò)瘀傷及絡(luò)體致絡(luò)脈更虛，形成“由虛致斑，斑積難消，更傷正氣”的惡性循環(huán)。

因此，筆者認(rèn)為黃褐斑的活動(dòng)期根于絡(luò)脈損傷、本在正虛。正虛內(nèi)循環(huán)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)構(gòu)成了黃褐斑發(fā)生學(xué)活動(dòng)期的邏輯閉環(huán)。

3 黃褐斑的現(xiàn)代生物學(xué)機(jī)制

3.1 絡(luò)脈亢變和炎癥反應(yīng)（氣絡(luò)）、真皮小血管增生（血絡(luò)）

研究表明，黃褐斑皮損區(qū)存在炎癥反應(yīng)（黑素細(xì)胞活化的細(xì)胞因子表達(dá)、信號(hào)傳導(dǎo)異常）和真皮小血管增生。臨床研究發(fā)現(xiàn)，黃褐斑患者皮損處TLR-2、TLR-4表達(dá)上調(diào)［29］，TLR受體表達(dá)與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，TLR信號(hào)通路主要包括MyD88依賴性通路和TRIF依賴性通路，前者驅(qū)動(dòng)炎性細(xì)胞因子的誘導(dǎo)，后者負(fù)責(zé)Ⅰ型IFN和炎性細(xì)胞素的誘導(dǎo)［30］，TLR表達(dá)升高可介導(dǎo)釋放大量炎癥因子，從而刺激黑素細(xì)胞活化異常，釋放大量黑色素［31］，因此，炎癥反應(yīng)可能是黃褐斑患者發(fā)病的重要原因。此外，通過動(dòng)態(tài)光學(xué)相干斷層掃描（D-OCT）發(fā)現(xiàn)黃褐斑患者血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（促進(jìn)血管生成最重要的關(guān)鍵因子）表達(dá)相較于正常人表達(dá)更高，皮損處其真皮血管數(shù)量與直徑顯著增加［32-33］，且血管數(shù)量及形態(tài)與皮損顏色呈正相關(guān)［34］，因此，我們認(rèn)為真皮血管增生也是黃褐斑發(fā)病的重要原因。

吳以嶺［35］認(rèn)為，氣絡(luò)與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)具有高度相關(guān)性和內(nèi)在一致性，而后李斯宇等［36］對(duì)氣絡(luò)與血絡(luò)與現(xiàn)代生物學(xué)表達(dá)進(jìn)一步相關(guān)聯(lián)，將細(xì)胞因子表達(dá)、信號(hào)傳導(dǎo)通路部分歸屬于氣絡(luò)之領(lǐng)域，微血管網(wǎng)絡(luò)屬血絡(luò)之范疇，而黃褐斑患者皮損處可見炎癥反應(yīng)和真皮小血管增生，因此，我們認(rèn)為炎癥反應(yīng)與氣絡(luò)相關(guān)，真皮血管增生與血絡(luò)相關(guān)，炎癥反應(yīng)與真皮血管增生的主要原因?yàn)樾笆⒔j(luò)虛致絡(luò)脈亢變，《素問·六微旨大論篇》言：“亢則害，承乃制，制則生化”，氣絡(luò)與血絡(luò)相伴而行，絡(luò)病初期，邪在氣絡(luò)，邪氣與氣絡(luò)中正氣相搏，氣絡(luò)虛害，邪盛失制，氣絡(luò)亢變，臨床可見TLR受體表達(dá)上調(diào)、炎癥因子表達(dá)增多、炎癥反應(yīng)；邪氣日久，邪毒以氣絡(luò)為載體由氣及血，邪入血絡(luò)致血絡(luò)虧虛，邪氣無制，從而引起血絡(luò)亢變，臨床可見真皮血管增生。

3.2 毒損絡(luò)脈和皮膚屏障受損

皮膚屏障通常指表皮，尤其是角質(zhì)層的物理性或機(jī)械性屏障結(jié)構(gòu)，從生化組成和功能作用角度，其與表皮脂質(zhì)、各種蛋白質(zhì)、水、無機(jī)鹽和其他代謝產(chǎn)物有關(guān)［37］。這些成分的任何異常皆會(huì)影響皮膚的屏障功能，如結(jié)構(gòu)性脂質(zhì)的異常會(huì)使透皮水分丟失增加致皮膚干燥?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)黃褐斑患者可見患處角蛋白、角化套膜蛋白及酸性神經(jīng)酰胺酶表達(dá)異常［38］，脂質(zhì)合成減少［39］，基底膜被破壞。導(dǎo)致滲透屏障受損，通過p53/阿黑皮素原（pro-opiomelanocortin，POMC）/TRP1信號(hào)通路誘導(dǎo)黑色素合成增加、角質(zhì)層含水量顯著降低，表皮失水量增加［40-42］。

皮膚絡(luò)脈，謂之陽絡(luò)，是外邪客于皮膚傳于臟腑或臟腑病變反映到皮膚的必經(jīng)之路，呈網(wǎng)狀分布，輸布滲灌氣血津液，溫煦濡養(yǎng)皮膚肌腠［43］。張志聰言：“蓋水谷入胃，其津液隨三焦出氣以溫肌肉、充皮膚，復(fù)滲于孫絡(luò)”，因此，我們認(rèn)為皮膚屏障功能與皮膚絡(luò)脈關(guān)系密切。絡(luò)脈是暢流氣血、運(yùn)毒排毒的通道和載體，絡(luò)脈易損難復(fù)，邪氣蘊(yùn)結(jié)可積久成毒，邪毒可致皮膚相關(guān)絡(luò)脈微循環(huán)損傷，毒損絡(luò)脈，從而導(dǎo)致皮膚結(jié)構(gòu)和功能失常，臨床可見黃褐斑皮損處皮膚干燥，含水量異常，表皮失水量增加［44］。

4 小結(jié)

黃褐斑作為一種面部常見色素沉著障礙，給患者的身心健康造成了極大傷害，現(xiàn)有治療方法療效甚微，尋找有效的治療方法迫在眉睫。絡(luò)病理論在許多疑難病癥的治療中起到重要作用，因此，本研究對(duì)絡(luò)病理論的發(fā)展脈絡(luò)進(jìn)行梳理，以絡(luò)病學(xué)說為指導(dǎo)，深入總結(jié)并豐富了黃褐斑的中醫(yī)病機(jī)理論，闡述黃褐斑的發(fā)生學(xué)體系，對(duì)黃褐斑的發(fā)病與病程進(jìn)行深入解讀，可未病先防，御邪于外；或既病防變，防治病邪由淺入深，由氣及血。其次，邪氣演進(jìn)有表里之次第，絡(luò)病亦有虛實(shí)之別，在強(qiáng)調(diào)黃褐斑“斑毒-絡(luò)傷-正虛”的基礎(chǔ)上，將現(xiàn)代生物學(xué)機(jī)制與絡(luò)病理論相結(jié)合，認(rèn)為黃褐斑皮損區(qū)炎癥反應(yīng)與氣絡(luò)亢變相關(guān)，真皮血管增生與血絡(luò)亢變相關(guān)，其絡(luò)脈虛亢本于絡(luò)陰虛，既為絡(luò)病理論治療黃褐斑提供現(xiàn)代科學(xué)依據(jù)，亦為黃褐斑從絡(luò)論治提供不同的思路。隨著對(duì)黃褐斑研究的不斷深入，用新的思維視角，探索黃褐斑證治陰陽為綱，類證辨治的方法，進(jìn)一步豐富了中醫(yī)辨治黃褐斑的理論與治法，從而更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。