武 瓊, 崔棟然, 王 瑞, 侯俊德

邯鄲市中心醫(yī)院 麻醉科,河北 邯鄲 056018

目前,丙泊酚復(fù)合阿片類藥物是常用的全身麻醉誘導(dǎo)用藥方案,起效迅速且鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛充分。但阿片類藥物的使用易造成全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管過程中的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng),尤其是老年患者,因血管彈性、自主神經(jīng)反射減弱等,血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)更明顯,對(duì)后續(xù)圍術(shù)期管理帶來負(fù)面影響[1-2]。因此,摸索對(duì)老年全身麻醉手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性更好的麻醉誘導(dǎo)方案成為當(dāng)前研究熱點(diǎn)。艾司氯胺酮作為氯胺酮的升級(jí)產(chǎn)物,兼具鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用,可興奮交感神經(jīng)系統(tǒng),減輕全身麻醉藥物對(duì)心血管系統(tǒng)的抑制作用,但其在我國(guó)全身麻醉誘導(dǎo)中的應(yīng)用研究較為缺乏[3]。艾司氯胺酮的推薦麻醉誘導(dǎo)劑量為0.5 mg/kg,但老年患者由于基礎(chǔ)疾病相對(duì)較多,且機(jī)能退化,使用該劑量常出現(xiàn)需處理的血壓升高、心率增快等情況,因此,艾司氯胺酮的誘導(dǎo)使用劑量應(yīng)更為謹(jǐn)慎[4]。本研究旨在探討不同劑量艾司氯胺酮用于老年全身麻醉手術(shù)患者的麻醉誘導(dǎo)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后譫妄的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2021年2月至2023年2月邯鄲市中心醫(yī)院收治的接受全身麻醉手術(shù)的老年患者120例作為研究對(duì)象進(jìn)行前瞻性研究。納入標(biāo)準(zhǔn):全身麻醉下?lián)衿谑中g(shù);年齡>60歲;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);體質(zhì)量指數(shù)20～30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn):伴未控制的高血壓、高顱壓;伴嚴(yán)重臟器功能障礙;入組前半年內(nèi)有心肌梗死、充血性心力衰竭、卒中史;伴明顯心肌缺血和其他禁忌;伴精神疾患;對(duì)阿片類藥成癮或?qū)Ρ捶蛹鞍⑵愃幬镞^敏。將患者隨機(jī)分入3組,每組各40例。常規(guī)組中,男性28例,女性12例;平均年齡(66.89±3.69)歲;平均體質(zhì)量指數(shù)(22.42±0.68)kg/m2;ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)22例,Ⅱ級(jí)18例;髖關(guān)節(jié)置換術(shù)16例,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)14例,脊柱手術(shù)10例。A組中,男性25例,女性15例;平均年齡(67.15±4.01)歲;平均體質(zhì)量指數(shù)(22.74±0.73)kg/m2;ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)19例,Ⅱ級(jí)21例;髖關(guān)節(jié)置換術(shù)15例,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)13例,脊柱手術(shù)12例。B組中,男性26例,女性14例;平均年齡(67.02±3.81)歲;平均體質(zhì)量指數(shù)(22.56±0.67)kg/m2;ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)23例,Ⅱ級(jí)17例;髖關(guān)節(jié)置換術(shù)16例,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)13例,脊柱手術(shù)11例。3組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者對(duì)研究知情并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 術(shù)前禁食、禁飲,入室后監(jiān)測(cè)心電圖、心率、收縮壓、舒張壓及腦電雙頻指數(shù),開放外周靜脈通路,輸注乳酸林格注射液,靜脈注射0.01 mg/kg的戊乙奎醚,局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺,實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓。麻醉誘導(dǎo):常規(guī)組靜脈注射丙泊酚1.5 mg/kg+舒芬太尼0.5 μg/kg;A組靜脈注射丙泊酚1.5 mg/kg+舒芬太尼0.2 μg/kg+艾司氯胺酮0.3 mg/kg;B組靜脈注射丙泊酚1.5 mg/kg+舒芬太尼0.2 μg/kg+艾司氯胺酮0.4 mg/kg。待3組患者腦電雙頻指數(shù)值降至60時(shí)靜脈注射順阿曲庫銨0.15 mg/kg。待患者肌肉松弛、腦電雙頻指數(shù)值處于40～50時(shí)氣管插管,并予以機(jī)械通氣,吸入氧濃度60%,潮氣量6～8 mg/kg,呼吸頻率12～14次/min,維持呼吸末二氧化碳分壓在35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。3組均泵注丙泊酚5～10 mg/(kg·h)、瑞芬太尼5～10 μg/(kg·h)進(jìn)行麻醉維持,間隔45 min靜脈注射順阿曲庫銨0.05 mg/kg維持肌松。術(shù)畢清理口咽分泌物,待患者恢復(fù)自主呼吸及意識(shí)后拔氣管導(dǎo)管,送回恢復(fù)室。

1.3 觀察指標(biāo) 比較3組不同時(shí)間點(diǎn)[誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管前(T1)、插管完成即刻(T2)、插管后1 min(T3)]的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo),以及術(shù)后譫妄、不良反應(yīng)的發(fā)生率。應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)檢測(cè):采集患者橈動(dòng)脈血2 ml,3 000 r/min下離心15 min,離心半徑13.5 cm,分離血漿,采用ELISA法(試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司)測(cè)定腎上腺素和去甲腎上腺素水平。譫妄評(píng)估量表評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]:(1)急性起病,病情波動(dòng);(2)注意力不集中;(3)思維無序;(4)意識(shí)水平改變;術(shù)后3 d內(nèi)同時(shí)出現(xiàn)(1)和(2),另外滿足(3)或(4)中任一項(xiàng)即可診斷為術(shù)后譫妄,對(duì)診斷為術(shù)后譫妄的患者,由麻醉醫(yī)師每天評(píng)估其神經(jīng)心理變化至恢復(fù)正?；虺鲈骸?/p>

2 結(jié)果

2.1 3組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 3組T1、T2、T3的收縮壓、舒張壓、心率均低于T0(P<0.05);A組和B組T1的收縮壓、舒張壓、心率均高于常規(guī)組(P<0.05),T2、T3的收縮壓、舒張壓、心率均低于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

表1 3組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 3組不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 3組T3的腎上腺素、去甲腎上腺素水平均高于T0(P<0.05);A組和B組T3的腎上腺素、去甲腎上腺素水平均低于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 3組不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.3 3組術(shù)后譫妄和不良反應(yīng)發(fā)生率比較 A組術(shù)后譫妄發(fā)生率低于常規(guī)組和B組,A組和B組低血壓、心動(dòng)過緩發(fā)生率低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組術(shù)后譫妄和不良反應(yīng)發(fā)生率比較/例(百分率/%)

3 討論

近年來,麻醉醫(yī)生開始嘗試使用N-甲基-D-天冬氨酸拮抗劑、鈉通道阻滯劑等減少阿片類藥物的用量[6]。有研究報(bào)道,與瑞芬太尼、異丙酚方案相比,使用右美托咪定、利多卡因、異丙酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)的鎮(zhèn)痛和麻醉效果更理想,且可有效減少術(shù)后惡心嘔吐[7]。近年來,國(guó)內(nèi)也開始嘗試將艾司氯胺酮用于麻醉誘導(dǎo)。

氣管插管引起的刺激在1～2 min內(nèi)達(dá)峰值,可持續(xù)約5 min。本研究檢測(cè)了4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的收縮壓、舒張壓及心率,結(jié)果顯示,艾司氯胺酮用于麻醉誘導(dǎo)可滿足鎮(zhèn)靜和氣管插管需求,且插管后A組和B組的收縮壓、舒張壓、心率均低于常規(guī)組(P<0.05)。這提示,0.3 mg/kg和0.4 mg/kg的艾司氯胺酮用于老年全身麻醉手術(shù)患者的麻醉誘導(dǎo)可獲得更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué),對(duì)維持老年患者重要臟器的灌注更為有利。本研究結(jié)果還顯示:3組T3的腎上腺素、去甲腎上腺素水平均高于T0(P<0.05);A組和B組T3的腎上腺素、去甲腎上腺素水平均低于常規(guī)組(P<0.05)。這提示,對(duì)于3組患者,插管均引起一定程度的應(yīng)激反應(yīng),造成腎上腺素和去甲腎上腺素水平的上升,而艾司氯胺酮用于麻醉誘導(dǎo)有利于減輕插管引起的應(yīng)激反應(yīng)[8]。有學(xué)者指出,艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋對(duì)映異構(gòu)體,藥物動(dòng)力學(xué)相似,主要通過對(duì)N-甲基-D-天冬氨酸受體的抑制作用產(chǎn)生麻醉、鎮(zhèn)痛及遺忘作用,且與N-甲基-D-天冬氨酸受體的親和力更高,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng),可使用更小的劑量達(dá)到相同的麻醉效果[9-10]。有研究表明,艾司氯胺酮可減輕老年患者的手術(shù)應(yīng)激和炎癥反應(yīng),且對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響相對(duì)較輕,其擬交感作用可抑制氣管插管前的血壓過度下降,并避免插管后血壓過度升高,對(duì)于維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定具有重要作用[11-14]。

術(shù)后譫妄是老年手術(shù)患者的常見并發(fā)癥,其發(fā)生受多方面因素影響,包括老年患者循環(huán)代償能力減弱、麻醉藥物抑制心血管系統(tǒng)、麻醉藥物誘發(fā)神經(jīng)炎癥等。本研究中,A組術(shù)后譫妄發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)。分析原因,0.3 mg/kg艾司氯胺酮的使用能在確保麻醉效果的前提下將舒芬太尼的使用劑量由0.5 μg/kg降低至0.2 μg/kg,減少了阿片類藥物的積蓄,減輕了對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響[15-16]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),艾司氯胺酮的使用可能會(huì)增加譫妄等精神方面的不良反應(yīng),發(fā)生率雖然低于氯胺酮,但也呈現(xiàn)一定的劑量相關(guān)性,這使得艾司氯胺酮的臨床應(yīng)用受到一定限制[17-18]。既往研究表明,0.5 mg/kg的艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚用于老年全身麻醉手術(shù)患者的麻醉誘導(dǎo)的術(shù)后譫妄發(fā)生率顯著高于丙泊酚復(fù)合舒芬太尼[19-20]。在本研究中,A組和B組的艾司氯胺酮使用劑量分別為0.3 mg/kg和0.4 mg/kg,結(jié)果顯示,A組術(shù)后譫妄發(fā)生率低于B組(P<0.05)。這提示,與0.4 mg/kg的艾司氯胺酮使用劑量相比,0.3 mg/kg的艾司氯胺酮用于老年手術(shù)患者的麻醉誘導(dǎo)安全性更高,在有效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的同時(shí),術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)也更低,是老年手術(shù)患者更為安全的使用劑量。

本研究中,A組和B組低血壓、心動(dòng)過緩發(fā)生率低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示,兩種劑量的艾司氯胺酮均能有效預(yù)防麻醉誘導(dǎo)期間的低血壓和心動(dòng)過緩事件。分析原因,艾司氯胺酮對(duì)心血管系統(tǒng)有獨(dú)特的作用,可提高交感中樞的興奮性,增加內(nèi)源性兒茶酚胺釋放,促進(jìn)收縮壓、舒張壓升高及心率增快,緩和麻醉過程中丙泊酚引起的血壓下降和心率減慢[21]。

綜上所述,0.3 mg/kg的艾司氯胺酮用于老年全身麻醉手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)可維持更平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué),同時(shí)能夠更有效抵抗氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng),降低低血壓、心動(dòng)過緩及術(shù)后譫妄發(fā)生率。