王凌飛, 劉兆慧, 張艷梅, 王 丹, 詹岳寧, 黃澤清

大連理工大學(xué)腫瘤醫(yī)院 遼寧省腫瘤醫(yī)院 麻醉科,遼寧 沈陽(yáng) 110042

2004年,Pompeo教授團(tuán)隊(duì)報(bào)道了在保留自主呼吸非插管麻醉下行胸腔鏡(video-assisted thoracic surgery,VATS)肺楔形切除術(shù)并取得成功[1]。此后,非插管VATS手術(shù)(non-intubated video-assisted thoracoscope,NIVATS)逐漸被報(bào)道。國(guó)內(nèi)外諸位學(xué)者相繼報(bào)道了在非插管麻醉下完成簡(jiǎn)單的胸外科手術(shù)[2-3],受到人們的廣泛關(guān)注。但目前NIVATS麻醉多采用靜脈靶控輸注(target controlled infusion,TCI)的麻醉方式完成,且術(shù)中過(guò)多短效鎮(zhèn)痛藥(如瑞芬太尼)的應(yīng)用可促進(jìn)術(shù)后痛覺(jué)敏化,增加術(shù)后爆發(fā)痛的發(fā)生,影響患者的快速康復(fù),增加住院時(shí)間和住院費(fèi)用。近年來(lái),針?biāo)幤胶饴樽韀4]由熊利澤教授團(tuán)隊(duì)提出,針刺療法(針灸)作為中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的瑰寶,主要應(yīng)用于一些內(nèi)科疾病的治療。而后,麻醉醫(yī)師逐漸發(fā)現(xiàn)針灸往往具有主流藥物不具有的獨(dú)特作用,針灸治療的范圍被逐漸擴(kuò)展到麻醉領(lǐng)域。1958年,中國(guó)學(xué)者在上海第一人民醫(yī)院將針灸鎮(zhèn)痛用于臨床麻醉,并獲得良好的效果[5-6],其鎮(zhèn)痛機(jī)制可能與激活并增加中樞內(nèi)源性阿片肽的釋放密切相關(guān)[7]。目前,關(guān)于針?biāo)幤胶饴樽碓诜遣骞苈樽碇械膽?yīng)用鮮有報(bào)道。本研究旨在探討針?biāo)幤胶饴樽碓贜IVATS術(shù)中的麻醉效果,評(píng)估其對(duì)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛、麻醉用藥的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2020年6月至2021年11月?lián)衿谛蠽ATS手術(shù)的120例肺腫瘤患者(均為肺癌根治術(shù)或肺楔形切除術(shù))為研究對(duì)象,其美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)ASA≥Ⅲ級(jí),合并嚴(yán)重心、肺、腎功能不全;(2)肥胖(體質(zhì)量指數(shù)>25 kg/m2),Mallampati分級(jí)>Ⅲ級(jí);(3)氣道異常、可預(yù)見(jiàn)的困難氣道;(4)腫物>6 cm或中心型腫瘤。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為針?biāo)幤胶饴樽?PM)組與非針?biāo)幤胶饴樽?NPM)組,每組各60例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(20200459)。所有患者均自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 PM組:采用電針?lè)椒?麻醉誘導(dǎo)前30 min至手術(shù)結(jié)束,持續(xù)電針刺激內(nèi)關(guān)穴(PC6)、合谷穴(LI4)、膻中穴(CV17)。內(nèi)關(guān)穴位于腕臂內(nèi)側(cè),掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間,腕橫紋上2寸(患者身寸)處;合谷穴位于手背,第一、二掌骨之間,當(dāng)?shù)诙乒菢飩?cè)的中點(diǎn)處;膻中穴位于體前正中線,兩乳頭連線的中點(diǎn)。取穴處局部皮膚乙醇擦拭后行針,本研究使用華佗牌電針治療儀(SDZ-V型,蘇州,中國(guó)),刺激頻率選擇疏密波(2/100 Hz),調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度以患者可以耐受的最大“得氣感”為最終刺激電流,持續(xù)電刺激30 min后開(kāi)始麻醉誘導(dǎo),術(shù)中同一強(qiáng)度持續(xù)電刺激至手術(shù)結(jié)束。NPM組:僅在目標(biāo)穴位邊緣行針,導(dǎo)線與電極膠布固定,但術(shù)前及術(shù)中不給予通電刺激,術(shù)中麻醉與手術(shù)方式同PM組。

麻醉與手術(shù)方法:患者術(shù)前禁食8 h、禁飲2 h,入室后監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓、心率、心電圖、SpO2及腦電雙頻譜指數(shù)(邁瑞T8,中國(guó))。術(shù)前給予0.01 mg/kg長(zhǎng)托寧注射液(力思特制藥股份有限公司,成都),麻醉誘導(dǎo)采用負(fù)荷量0.50～1.00 μg/kg的鹽酸右美托咪定注射液(艾貝寧,江蘇新晨藥業(yè))10 min靜脈泵注,隨后TCI靶控泵注(CP600,Slgo科技有限公司,中國(guó))丙泊酚(得普利麻,阿斯利康公司;血漿靶濃度1.00～2.00 μg/ml)、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司,批號(hào):6161009,規(guī)格:1 mg;血漿靶濃度0.50～1.00 ng/ml),待腦電雙頻譜指數(shù)<50,置入相應(yīng)型號(hào)的LMA喉罩。手術(shù)開(kāi)始前根據(jù)切口位置以0.5%羅哌卡因15～20 ml行胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)及術(shù)中不良事件處理方法 比較兩組患者的拔出喉罩后5 min、拔出喉罩后15 min疼痛分級(jí),術(shù)后2、6、12、24、48 h的視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)及鎮(zhèn)痛泵用量,圍術(shù)期麻醉藥用量,以及患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用。術(shù)中無(wú)法維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)時(shí),轉(zhuǎn)為單腔管氣管插管封堵器后繼續(xù)胸腔鏡手術(shù)或轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)。

對(duì)于組間多時(shí)點(diǎn)的計(jì)量資料,服從正態(tài)分布采用重復(fù)測(cè)量方差分析(MANOVA),不服從正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用廣義線性模型的廣義估算方程分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、既往史、腫瘤大小、體質(zhì)量指數(shù)和ASA分級(jí)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者蘇醒期疼痛分級(jí)比較 PM組拔喉罩5、15 min無(wú)痛(VAS為0分)的患者分別為38例(63.3%)、34例(56.7%);NPM組拔喉罩5、15 min無(wú)痛(VAS為0分)的患者分別為13例(21.7%)、11例(18.3%)。PM組患者拔喉罩5、15 min無(wú)痛(VAS為0分)患者比例均高于NPM組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較 PM組患者術(shù)后2、6、12、24、48 h的VAS評(píng)分均明顯低于NPM組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較

2.4 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵用量比較 PM組患者術(shù)后2、6、12、24、48 h的鎮(zhèn)痛泵用量均低于NPM組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵用量比較鎮(zhèn)痛泵用量/ml)

2.5 兩組圍術(shù)期用藥量、住院時(shí)間的比較 PM組患者術(shù)中麻醉藥用量,在蘇醒期應(yīng)用芬太尼、新斯的明患者比例,以及住院天數(shù)、住院費(fèi)用均低于NPM組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組圍術(shù)期用藥量、住院時(shí)間的比較

3 討論

由于吸煙、環(huán)境污染及遺傳因素的持續(xù)存在,我國(guó)肺癌的發(fā)生率和病死率均居惡性腫瘤的首位并呈持續(xù)上升趨勢(shì)。目前,手術(shù)治療仍是肺部腫瘤最主要的治療方式之一。近年來(lái),隨著快速康復(fù)外科理念的提出,針灸逐漸被應(yīng)用于外科領(lǐng)域,但關(guān)于針?biāo)幤胶饴樽砼cNIVATS手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的研究少見(jiàn)報(bào)道。

本研究采用單中心、隨機(jī)、對(duì)照、雙盲的研究方法,主要研究對(duì)象是行VATS手術(shù)的肺癌根治術(shù)或肺楔形切除術(shù)患者,兩組患者術(shù)前人口學(xué)參數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);PM組患者拔喉罩5、15 min無(wú)痛(VAS為0分)患者比例均高于NPM組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外,本研究還發(fā)現(xiàn),PM組患者術(shù)后2、6、12、24、48 h的VAS評(píng)分及鎮(zhèn)痛泵用量均明顯低于NPM組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Wu等[8]對(duì)多項(xiàng)針?biāo)幤胶饴樽磉M(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和Meta分析,發(fā)現(xiàn)針?biāo)幤胶饴樽砜墒够颊咝g(shù)后第1天的疼痛評(píng)分明顯降低。此外,Wang等[9]發(fā)現(xiàn),在體外碎石的患者中使用耳針和體針,可以顯著減少阿芬太尼的用量及VAS評(píng)分,與本研究結(jié)果相吻合。分析原因可能與本研究中術(shù)前針刺超前鎮(zhèn)痛及電針刺激激活內(nèi)源性鎮(zhèn)痛因子產(chǎn)生有關(guān)。有研究報(bào)道,術(shù)前預(yù)刺激內(nèi)關(guān)穴、合谷穴和膻中穴對(duì)胸科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛有一定的效果[10]。因此,本研究選擇了上述3個(gè)穴位并在術(shù)前30 min給與持續(xù)電刺激來(lái)實(shí)現(xiàn)超前鎮(zhèn)痛的目的。其次,韓濟(jì)生院士研究表明,術(shù)中持續(xù)針刺麻醉對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛具有明確的抑制作用,并提出了針灸鎮(zhèn)痛與β-內(nèi)啡肽的參與有關(guān)[11]。

本研究結(jié)果還顯示,兩組患者在同等麻醉深度的前提下,PM組患者術(shù)中舒芬太尼、瑞芬太尼等阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥,丙泊酚、右美托咪定等麻醉鎮(zhèn)靜藥用量明顯低于NPM組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Taguchi等[12]在健康志愿者使用耳針針刺后,發(fā)現(xiàn)地氟烷的用量減少8.5%;Zhou等[13]在大型開(kāi)胸心臟手術(shù)研究中也表明,實(shí)施針?biāo)幤胶饴樽砘颊邍g(shù)期芬太尼用量減少19%。分析原因,針?biāo)幤胶饴樽砜梢杂行p輕手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng),減少內(nèi)源性疼痛物質(zhì)的釋放,進(jìn)一步減少術(shù)中麻醉藥的需求。本研究同時(shí)觀察到,PM組患者的術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短、住院費(fèi)用顯著減少,究其原因可能是本研究中PM組患者術(shù)中麻醉藥應(yīng)用劑量較低、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛較完善,促進(jìn)了圍術(shù)期患者的快速恢復(fù),進(jìn)一步縮短住院時(shí)間,減少住院費(fèi)用。Gan等[14]研究結(jié)果也證實(shí),PM組患者于術(shù)后短時(shí)間內(nèi)可下床行走、進(jìn)食,明顯縮短了出院時(shí)間、減少了醫(yī)療費(fèi)用,這與本研究結(jié)果一致。

對(duì)于本研究麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師和中醫(yī)科醫(yī)師的技術(shù)水平可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響,為了避免不同術(shù)者操作造成的差異,本研究選擇同一組胸外科醫(yī)師、同一名高年資麻醉醫(yī)師和中醫(yī)科醫(yī)師共同完成,保證手術(shù)、麻醉和針灸水平的均衡,保證研究結(jié)果的可靠性,減小誤差。本研究不足之處是未就針?biāo)幤胶饴樽韺?duì)胸科手術(shù)術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率進(jìn)行相關(guān)研究,希望后續(xù)的研究能夠加以完善。

綜上所述,針?biāo)幤胶饴樽砜娠@著降低保留自主呼吸NIVATS患者的圍術(shù)期疼痛評(píng)分,減輕疼痛,并減少?lài)g(shù)期用藥量及住院費(fèi)用。