中國非公立醫(yī)療機構協會生殖醫(yī)學專業(yè)委員會

先天性感染是指母體感染某種病原體后在子宮內經胎盤傳染給胎兒引起的感染。除了流產、死產及新生兒死亡外,先天性感染占所有先天性畸形的2%～3%,是兒童發(fā)病的一個重要原因。免疫學家Andres Nahmias在1971年首次使用首字母縮寫TORCH來描述與弓形蟲(TO)、風疹(R)、巨細胞病毒(C)及單純皰疹病毒(H)相關的圍產期感染。后來,由于人們對妊娠期感染病毒的不斷認識,TORCH中的O被擴大代表其他病原微生物,包括梅毒、細小病毒、柯薩奇病毒、李斯特菌病、肝炎病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、克氏錐蟲、腸道病毒、人類免疫缺陷病毒及最新增加的寨卡病毒等[1-2]。TORCH病原微生物性傳播的可能性、對男女生育能力的影響、妊娠時潛在的致畸作用以及配子在胚胎實驗室處理存在的風險應該是生殖醫(yī)學專家關注的重要問題。

近年來,孕前和孕期TORCH篩查成為圍妊娠期保健的重要項目,其規(guī)范化操作和解釋越來越引起人們的重視[3-12]。隨著人類輔助生殖技術(assisted reproductive techniques,ART)的廣泛開展,作為受控生育的ART在實施前按照《孕前和孕期保健指南》要求進行TORCH篩查是預防出生缺陷由被動變?yōu)橹鲃拥挠行Т胧13]。本專家共識的目的是根據ART的特點來規(guī)范ART前TORCH篩查,這對提高妊娠率、降低流產率、減少出生缺陷及孕期錯誤干預具有重要意義。該共識體現了目前最新的臨床醫(yī)學進展。

1 TORCH病毒對配子的影響

ART是從男性生殖道的任何部分收集精子,通過體外受精/胞漿內精子注射與卵母細胞結合。精子可以從射精中獲得,也可以通過附睪穿刺或睪丸活檢獲得。當獲得的精子數量足夠多時,可通過洗滌、密度梯度離心或上游等方法進行篩選,而當精子數量較少時,可直接用于ART而無需處理。雖然這些技術可以治療許多男性不育癥,但也提出了一些問題,特別是相關的病毒風險[14](表1)。事實上,許多病毒以不同水平存在于男性生殖道。在RNA病毒中,丙型肝炎病毒和人類免疫缺陷病毒(1型)研究較多,而風疹病毒則較為少見。根據所選人群和研究者的不同,精液樣本中有0%～36%發(fā)現了丙型肝炎病毒,許多研究都關注了人類免疫缺陷病毒陽性精液中病毒顆粒的存在[15]。就DNA病毒而言,最常見的屬于皰疹病毒科,最流行的是人類巨細胞病毒、單純皰疹病毒1型和2型。

表1 通過性行為傳播并在生育夫婦中進行常規(guī)篩查的血源性病毒

這些病毒被歸類為性傳播病毒這一事實足以質疑精液中存在的巨細胞病毒或單純皰疹病毒1型和2型會傳播給后代的風險。人們想知道男性配子本身是否可以成為這些病毒感染卵母細胞的載體,以及會產生什么后果。

在體外受精中,先從精液中提取精子。如果精子本身不攜帶病毒顆粒,這些技術應該可以防止病毒傳播到卵母細胞或女性。

巨細胞病毒是一種不整合到基因組中的病毒,這使其在精子細胞核中的存在不確定。因此,在ART授精的“經典”技術中(人工或體外受精),如果采用有效的精子處理方法(密度梯度離心法),傳播巨細胞病毒型病毒顆粒的風險很小[16]。

卵母細胞的透明帶可阻止大多數病毒的通過。透明帶的這種特性已在牛身上得到證明,與卵母細胞接觸的皰疹病毒大小的球體在透明帶的外半部被阻止[17]。在胞漿內精子注射的情況下,繞過病毒的保護屏障,精子直接沉積在卵質中,透明帶不再發(fā)揮抗病毒屏障的作用。但是,清洗注射的精子且巨細胞病毒不能與精子的質膜特異性結合使卵母細胞不太可能受到病毒污染。

對男性而言,將間質組織與曲細精管分開的血睪丸屏障包含許多細胞,其中包括以抗病毒特性而聞名的支持細胞[18]。在無精子癥中,有時通過睪丸活檢獲得精子。在這些活組織檢查中,間質組織和曲細精管混合在一起,這會喪失血睪丸屏障的保護功能,并可能使存在于間質組織或血液中的病毒顆粒與精子接觸。目前關于無精子癥患者睪丸中存在巨細胞病毒的研究極少,僅在免疫功能低下的男性或腺癌患者尸檢后的檢查中發(fā)現,在整個男性生殖道中,尤其是睪丸和附睪中,存在巨細胞病毒[19-20]。

在針對無精子癥的睪丸活檢后的胞漿內精子注射患者中,兩個天然屏障(血睪丸和透明帶)被規(guī)避,不能排除精子偶爾會引入病毒顆粒。如果這些顆粒沉積在卵質中,很可能會將病毒引入卵母細胞中,但目前尚無將病毒微量注射到人體卵母細胞中的實驗性報道。唯一的信息涉及動物實驗,受精卵母細胞和最初的胚胎似乎會受到保護,免受病毒感染,然而,從發(fā)育開始,每種病毒都可能有自己的針對胚胎的行為,即使在皰疹病毒科中也是如此,關于巨細胞病毒,即使病毒物質被引入卵子,其也應該在胚胎中被消除[21]。

關于配子中是否存在單純皰疹病毒的報道很少,只有Kotronias等[22]在精子核中檢測到了單純皰疹病毒1型的DNA。

綜上所述,這些結果支持巨細胞病毒在精液或非生殖細胞中的存在,但在精子中不存在[16]。因此,精子選擇技術(如密度梯度離心法)可以降低精子對卵母細胞或間接對胎兒的傳染風險。這些技術也被提議用于人類免疫缺陷病毒1型和丙型肝炎病毒,以消除ART期間的任何病毒存在的情況[23]。

巨細胞病毒、單純皰疹病毒1型和2型可以存在于人類精液中,不能忽視在精子水平上存在的病毒DNA。因此,對那些特定的患者,問題仍然懸而未決,在染色質非常濃縮的細胞中通常無法檢測到病毒的存在,應關注精液、卵泡液、精子及卵子中巨細胞病毒DNA的拷貝數變化對妊娠結局的影響。

盡管數千次最佳實踐的ART已經證明,使用病毒感染者的精子不會造成污染,但傳播給母親和新生兒是可能的。乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒、人乳頭狀瘤病毒、單純皰疹病毒等精子病毒感染可通過多種病理生理機制誘發(fā)男性不育癥,但人巨細胞病毒不會。這些病原體可能導致無法治愈甚至致命的感染,也可能損害精子功能。在一些血液病毒載量為負值的情況下,即使精子清洗,精液中的病毒載量也能被檢測到。需要更多的研究來確定每種病毒的精子清洗的標準化程序,并在精子選擇后進行標準和敏感的病毒檢測,以避免傳播給母親和新生兒,改善輔助或自然的生育結果[24]。

●對于巨細胞病毒、單純皰疹病毒1型和2型,與自然生育比較,夫妻間配偶人工授精或體外授精-胚胎移植不會增加病毒污染的風險,除非是通過外科手術獲取睪丸精子用于胞漿內精子注射。動物實驗表明,即使將病毒引入卵母細胞,其也可能從胚胎中消除[21]。

●雖然之前的指南未考慮對人乳頭狀瘤病毒和單純皰疹病毒進行篩查,但其可能會影響精子參數和功能,從而降低男性生育能力,因此,即使精子參數正常,也應在ART前進行精子感染人乳頭狀瘤病毒、單純皰疹病毒及人巨細胞病毒的檢查[24]。

●每個患者的血清免疫狀況是提供預防治療的關鍵。將要行ART的男女雙方應進行TORCH篩查。篩查方法首先為血清學方法,主要用于免疫狀況的評估,為產前篩查提供依據。其次是睪丸取精的男方應采用熒光定量聚合酶鏈反應技術檢測精液中巨細胞病毒DNA[24]。建議考慮選擇不感染精子的操作技術。

●對精子進行特殊清洗是一種安全、經濟、有效的阻斷病毒的方法,應廣泛使用[25]。

2 ART前風疹病毒篩查

風疹病毒只存在于人類中,通過氣溶膠呼吸道傳播。風疹是一種輕微的病毒感染性疾病,通常發(fā)生在疫苗接種之前的兒童。先天性感染和出生缺陷的風險取決于感染時的胎齡。在胚胎發(fā)生過程中,風疹病毒感染經常導致典型的白內障、心臟異常及感音神經性耳聾,也可以觀察到許多其他缺陷。

目前,風疹和先天性風疹在實施有效疫苗接種計劃的許多國家已被消滅或正在成為一種罕見疾病。雖然我國風疹疫苗接種開展多年,但婦女的免疫狀況不容樂觀,總體風疹病毒IgG血清陽性率58.4%(地理變異范圍從吉林的92.5%到青海的20.1%和西藏的0.0%);只有4.6%的婦女接種了風疹病毒疫苗[從18.6%(廣東)到0.2%(青海)][26]。中國育齡婦女血清風疹陽性率低,孕前超過40%的女性為易感人群,在ART前做風疹病毒血清學IgG和IgM篩查尤為重要。

篩查的目的是了解免疫狀況,確定易感染婦女并施行接種疫苗的干預措施。對風疹病毒的免疫狀況的評估通常是通過測量風疹病毒特異性抗體IgG來確定的。目前可用的所有CIAS(市售免疫分析)均是根據世界衛(wèi)生組織國際標準品校準的,以IU/ml為單位報告結果,并遵循世界衛(wèi)生組織的建議,將其免疫截斷值設為10 IU/ml[27]。使用IU意味著衛(wèi)生專業(yè)人員假設不同CIAS獲得的結果是可比較的,因此,期望同一樣品在不同的測定中測試的結果是相同的,或至少其解釋(陽性、陰性、灰區(qū))相同。但是,使用的檢測方法不同,風疹病毒IgG結果可能存在顯著差異,甚至不一致,這種現象與風疹病毒IgG滴度低時特別相關[27-30]。

目前,世界上70%以上的國家在免疫計劃中包含了風疹疫苗,大多數獲批疫苗基于RA 27/3減毒活疫苗,接種后血清轉化率>95%。雖然疫苗接種的免疫反應與野生型感染相似,但特異性抗體水平較低,且持久性差[31],這解釋了為什么與自然感染人群相比,接種疫苗人群中風疹病毒IgG的總體滴度下降。在幾十年前實施疫苗接種的國家進行的幾項研究表明,在較年輕的年齡組中,風疹病毒IgG水平較低,在接種人群中,風疹病毒IgG陰性或模棱兩可的比率較高[32-39]。在芬蘭,有研究表明,在接種疫苗15～20年后,100%的接種個體檢測到風疹病毒IgG水平(4 IU/ml),但只有64%的人水平>15 IU/ml[40]。同樣,在加拿大,2009-2012年進行的一項孕婦隊列測試中,接種疫苗15年后,95.0%的接種者檢測出了風疹病毒IgG水平(4 IU/ml),也只有64.0%水平>15 IU/ml,但10.1%水平在5～10 IU/ml之間[41-42]。然而,重新接種疫苗并不能解決所有問題。事實上,據報道,在加拿大阿爾伯塔省,17%的人在接種疫苗后仍檢測到風疹病毒IgG<10 IU/ml[42]。

由于接種疫苗,自然傳播的病毒數量減少,因此,自然免疫或接種疫苗后接觸野生型病毒而增強免疫力的人的比例也有所下降。因此,預計將有越來越多的人風疹病毒IgG水平較低,甚至不明確或陰性。

既然人體注射疫苗后產生的抗體滴度比野生型感染低,那么ART前篩查風疹病毒IgG以什么來判定婦女的免疫狀況確定易感人群呢?有研究表明,接種RA 27/3疫苗后的免疫與野生型病毒感染后的免疫相當[43-45]。盡管觀察到風疹病毒IgG滴度下降,但在實施了兒童風疹免疫計劃的國家,風疹和先天性風疹綜合征控制水平很高,一個強有力的跡象表明,可檢測到風疹病毒IgG低于臨界值的女性可以免受風疹感染,因此,盡管觀察到風疹病毒IgG滴度降低,但在有兒童風疹免疫計劃的國家,風疹和先天性風疹綜合征控制水平較高[46-49]。事實上,目前,在疫苗接種率高的人群中,血清陽性率的下降并未導致風疹的大規(guī)模爆發(fā)或先天性風疹綜合征發(fā)病率的增加,這表明,低水平的風疹病毒IgG可能足以產生免疫[50]。

●由于我國風疹疫苗接種率不高,ART前必須詢問是否接種疫苗并定量檢測風疹病毒IgG和風疹病毒IgM,了解患者的免疫狀況,其結果解釋和臨床干預[11-12]見表2。

表2 ART前婦女免疫狀況的評估和干預

●預防先天性風疹是通過向所有兒童和青少年提供風疹疫苗來實現的。育齡婦女應具有對風疹免疫的證據[51]。如果育齡婦女未接種過疫苗且風疹病毒IgG為陰性,應接種疫苗,并建議在接種疫苗28 d以后再行ART[52]。

●風疹疫苗接種的一個可能后果是,與通過自然感染獲得免疫力的個體比較,接種者的風疹病毒IgG水平總體下降。

●目前推薦的CIAS接種臨界值保證了其特異性,并確保所有易感婦女成為風疹疫苗接種的目標。但是對接種過疫苗婦女免疫狀況的評估并不有效,建立新的CIAS截斷點可以提高與個體真實免疫狀態(tài)的相關性。臨床上需要足夠敏感良好的標準化CIAS,以檢測接種后低水平的風疹病毒IgG[53]。

●按照世界衛(wèi)生組織的建議應認為,接種了2劑含風疹疫苗的婦女具有免疫力,隨后不應進行風疹病毒IgG檢測[53]。

●目前關于可檢測到的風疹病毒IgG滴度<10 IU/ml的個體百分比的增加可能對風疹死灰復燃有任何影響的研究較少見[53]。

●應該告知婦女,如果檢測風疹病毒IgG達到免疫標準,孕期不需再檢測。如果ART前注射疫苗也未發(fā)生風疹病毒IgG陽轉,那么在ART妊娠后孕早期應使用相同的風疹病毒IgG檢測平臺并平行配對血清學檢測。

3 ART前弓形體篩查

剛地弓形蟲是一種人畜共患寄生蟲,可在所有重要器官中看到。在急性期,其可以在血液、腦脊液、精液、眼淚、唾液、尿液及幾乎所有體液中被發(fā)現。人類感染(先天性除外)發(fā)生于食用未煮熟或生肉中的組織囊腫,接觸貓的糞便、受污染的食物或土壤中的卵囊,輸血或器官移植等。先天性感染最常見的原因是在懷孕期間母體初次感染弓形蟲后的經胎盤傳播。然而,在受孕前不久(3個月)感染的女性也可能由于持續(xù)的寄生蟲血癥而傳播弓形蟲,這種情況會持續(xù)到妊娠期。因此,在行ART前了解育齡婦女弓形蟲的感染狀況尤為重要。

中國育齡婦女弓形蟲抗體陽性率為0.30%(125/41 546),IgG抗體陽性率為1.71%(478/27 921),明顯低于國外人群平均感染率的10.0%。各地區(qū)飲食習慣的差異較大,成都(4.40%)和云南(2.70%)婦女弓形蟲IgG陽性率較高[54]。

此外,免疫功能低下的女性(即感染人類免疫缺陷病毒的女性)再次激活弓形蟲病也可能導致先天性弓形蟲感染。感染弓形蟲后可終身免疫;然而,也有人認為女性懷孕期間可能感染不同基因型的弓形蟲[52]。

●農村生活和食用生肉是妊娠期弓形蟲感染的獨立危險因素,建議對計劃懷孕或正在懷孕的女性開展健康教育,增加母親對弓形蟲病的認識,避免在懷孕期間食用未煮熟的肉類、與貓接觸和飲用未經巴氏消毒的牛奶。醫(yī)師的教育作用對于有效預防先天性弓形蟲病至關重要[55]。

●ART前應詢問流產、目前或過去是否有照顧家貓和/或野貓、長途旅行、不戴手套園藝、吃未洗的蔬菜、現在或過去吃生肉以及飲用未經巴氏消毒的牛奶史。每一只貓,無論是生活在家里還是戶外,都會對未感染弓形蟲的女性構成潛在的威脅[56]。

●ART前應該對婦女進行弓形蟲感染狀況的評估,了解免疫狀況、居住地和飲食習慣[55],對未感染過弓形蟲的婦女擬定懷孕期間弓形蟲IgG的監(jiān)測頻次;一旦發(fā)現孕期感染,進行產前診斷并及時治療。對精子進行特殊清洗是一種安全、經濟、有效的阻斷病毒的方法,應廣泛使用[25]。

●免疫功能正常且既往感染過弓形蟲的婦女在妊娠后無需檢測和進行抗弓形蟲治療[56]。

●應為免疫抑制或人類免疫缺陷病毒陽性的女性提供篩查,因為存在再次激活和弓形蟲腦炎的風險[56]。

●被診斷患有急性弓形蟲感染的非孕婦應被告知等待6個月后再嘗試懷孕。不能給感染期的夫婦行ART[56]。

4 ART前巨細胞病毒篩查

巨細胞病毒是皰疹病毒科DNA病毒[57]。原發(fā)性感染的特征是病毒在唾液、尿液、乳汁及生殖器分泌物中活躍的病毒復制期、病毒血癥期,以及在某些情況下出現傳染性單核細胞增多綜合征[57-58]。隨后是廣泛的免疫反應,幾周后進入病毒潛伏期。潛伏性感染的特點是病毒復制水平較低或無法檢測到,病毒基因組在外周血CD14單核細胞和骨髓CD34、CD33細胞中以片段形式存在,成為內源性病毒(重新激活)[59-60]。在具有免疫能力的母親中,內源性病毒的重新激活和/或新毒株的再次感染周期性發(fā)生,并且兩者都可能存在病毒尿[61]。

人巨細胞病毒是世界范圍內先天性感染的主要原因。先天性巨細胞病毒感染是一個高負擔的疾病,因為其是感音神經性聽力損失的主要非遺傳因素,也是兒童神經發(fā)育障礙的重要原因。宮內巨細胞病毒傳播可能發(fā)生在懷孕期間首次獲得巨細胞病毒感染而不具備免疫能力的母親(原發(fā)感染);或發(fā)生在具有巨細胞病毒抗體的婦女中,通過激活先前的母體病毒感染或獲得不同的病毒株感染(非原發(fā)感染)。原發(fā)性巨細胞病毒感染與子宮內傳播的最大風險相關,傳播率為30.0%～35.0%,而非原發(fā)性感染的傳播率明顯較低,為1.1%～1.7%[62]。成人巨細胞病毒在血清中的流行率高,近三分之二先天性巨細胞病毒感染嬰兒是由非原發(fā)性母親感染引起的[63]。感染時胎齡越小,垂直傳播率越高,而在妊娠早期發(fā)生感染,胎兒受損的風險更高[64-65]。

使用母親血清產前篩查巨細胞病毒的另一個重要限制是高比例的先天性巨細胞病毒感染新生兒是由懷孕期間非原發(fā)性感染的母親所生。診斷妊娠期非原發(fā)性巨細胞病毒感染是一項挑戰(zhàn),因為非原發(fā)性巨細胞病毒感染的病毒學或免疫學標志物尚未確定[66]。

巨細胞病毒保護性免疫的這種復雜性質,既可能激活先前的感染,又可能再次感染基因不同的病毒株,這也對開發(fā)有效的巨細胞病毒疫苗提出了重大挑戰(zhàn)。一種旨在減少先天性巨細胞病毒感染影響的理想疫苗應具有保護血清陰性婦女免受原發(fā)性感染的能力,但也應能夠增強血清陽性婦女的免疫反應,以防止重新激活或再次感染。最近在動物模型和移植受體中發(fā)現了許多有希望的候選疫苗[67],但在近期內,預防孕產婦和先天性感染的疫苗的前景似乎并不樂觀。

目前,預防孕產婦感染,進而預防先天性感染的主要干預措施仍然是教育孕婦限制接觸源和巨細胞病毒暴露的行為干預[68]。

在ART前對婦女進行巨細胞病毒篩查,評估婦女的免疫狀況,確定其“原發(fā)感染”或“非原發(fā)感染”的風險,這對預防感染,尤其是初次感染,是尤為有效的措施。

阿東說：“他想的事，沒得人想得通。他有他自己的世界。我蠻想試一下，看能不能把錄音機收起來?；蛘邠Q個別的音樂，不曉得可不可以?！?/p>

●應向所有準備行ART的婦女和醫(yī)師提供關于先天性巨細胞病毒感染和預防措施的教育。

●在ART前應定量檢測婦女血清巨細胞病毒IgG和IgM,對IgG≤cut off者給予高度重視,在移植前和孕早期定期復查以便及時發(fā)現血清陽轉[12]。

●無論對巨細胞病毒有無免疫力的婦女均要限制巨細胞病毒暴露[67-68]。不要與幼兒共用食物、飲料或用具;不要把孩子的奶嘴放在母親嘴里;親吻孩子時避免接觸唾液;用肥皂和水徹底洗手15～20 s,特別是在給幼兒換尿布、喂奶、擦鼻子或唾液后;避免接觸到有兒童體液的器具,包括玩具、臺面和其他接觸兒童尿液或唾液的表面,以及不要與幼兒共用牙刷。

5 ART前單純皰疹病毒篩查

單純皰疹病毒是包膜雙鏈DNA病毒,有兩種不同的單純皰疹病毒類型:單純皰疹病毒1型和2型。單純皰疹病毒1型感染通常發(fā)生在面部和腰部以上的皮膚;然而,越來越多的生殖器皰疹患者是由單純皰疹病毒1型引起的。在性活躍的青少年和成年人中,單純皰疹病毒2型感染通常涉及生殖器和腰部以下的皮膚。任何一種病毒都可以在這兩個區(qū)域發(fā)現,單純皰疹病毒1型和2型均會導致新生兒皰疹疾病。與所有人類皰疹病毒一樣,單純皰疹病毒1型和2型在初次感染后進入潛伏期,周期性地重新激活,導致復發(fā)性癥狀性疾病或無癥狀的病毒脫落[69]。雖然,經典TORCH首字母縮寫中的“H”指的是單純皰疹病毒,子宮內傳播單純皰疹病毒感染從母親到胎兒是可能的,但有癥狀的胎兒單純皰疹感染是非常罕見的,因此,其對胎兒的后果影響很少被描述。有研究表明,在妊娠早期或中期發(fā)生的原發(fā)性感染將導致自然流產和/或早產及胎兒生長受限的增加,在極少數情況下會導致經胎盤傳播先天性(子宮內)感染。胎兒表現包括小頭畸形、肝脾腫大、宮內生長遲緩及宮內胎兒死亡[9]。與其他先天性感染(巨細胞病毒[27-28]、風疹[29]、弓形體病[30])一樣,在妊娠早期發(fā)生感染的風險似乎更大,但妊娠晚期感染并不排除嚴重胎兒后果的可能性。先天性皰疹感染可由原發(fā)性感染或非原發(fā)性感染引起。單純皰疹病毒1型和2型都可能導致胎兒和新生兒的不良后果。病毒血癥可通過單純皰疹病毒DNA聚合酶鏈反應確診,但難以評估感染的發(fā)生率,特別是因為其往往無癥狀和/或自動清除。單純皰疹病毒感染的超聲特征不具有特異性。由于先天性皰疹感染非常罕見,即使是妊娠期的原發(fā)性感染,也不能對女性皰疹感染進行產前診斷和隨訪[70]。

生殖器單純皰疹病毒最大危害是在分娩時通過受感染的母體生殖道傳播給新生兒,但也可以通過破裂或完整的羊膜上升感染引起。其他不太常見的新生兒感染來源包括父母或其他照顧者的產后傳播,最常見的是非生殖器病變,如口腔或手。因此,ART前篩查單純皰疹病毒除了預防罕見的先天感染,更重要的是預防新生兒感染。

●ART前檢測單純皰疹病毒1型和2型IgG為了評估婦女對單純皰疹病毒的免疫狀況,如果沒有免疫力(即IgG都是陰性),應告知準備ART的夫婦,保持良好的生活方式,防止急性感染,否則發(fā)生先天感染和新生兒感染的風險很高。應告知感染者在孕晚期定期檢測單純皰疹病毒1型和2型DNA,確定分娩方式[11,69]。

●不能給有生殖道感染癥狀、有單純皰疹病毒1型和2型DNA復制的婦女行ART。

●如果發(fā)現一對單純皰疹病毒不一致的夫婦(當女方血清陰性而伴侶陽性時),為了減少妊娠期獲得原發(fā)性單純皰疹病毒感染,建議進行風險評估。避免口腔、生殖器及肛門生殖器接觸是預防單純皰疹病毒感染的有效策略。收集的數據支持使用抑制性抗病毒治療來降低性傳播的風險[9]。

●母親生殖器單純皰疹病毒感染史對診斷新生兒單純皰疹病毒疾病沒有幫助,因為超過3/4感染單純皰疹病毒的嬰兒的母親在懷孕期間或懷孕前沒有生殖器單純皰疹病毒感染的病史或臨床結果,她們不知道自己感染了單純皰疹病毒[69]。

6 ART前細小病毒B19篩查

細小病毒B19屬于細小病毒科,包括許多致病性動物病毒。細小病毒被分為兩個亞組:感染脊椎動物的細小病毒科和感染無脊椎動物的堅索病毒科。細小病毒亞科又細分為3組:(1)自主復制的細小病毒屬;(2)需要輔助病毒復制的依賴病毒屬;(3)需要紅系細胞復制的紅病毒屬。細小病毒B19屬于紅病毒屬。細小病毒B19感染在全球普遍存在,這種情況在兒童時期很常見,在整個成年生活中發(fā)生率很低,到老年時,大多數人血清反應呈陽性[71]。我國育齡婦女細小病毒的感染率由于地區(qū)和季節(jié)的不同差異較大,細小病毒B19 IgG陽性率在8%～17%[72-74]。受感染母親的后代中嚴重的先天性畸形是罕見的,因為該病毒似乎不是一個顯著的致畸原。但細小病毒B19感染可能會造成重大的胎兒損傷,在極少數情況下會造成大腦發(fā)育異常和神經發(fā)育損傷,特別是如果感染發(fā)生在懷孕的前20周。細小病毒B19也是導致胎兒丟失的一個重要原因。細小病毒B19感染可影響胎兒的許多器官,引起胎兒紅細胞祖細胞感染和凋亡,特別是胎兒紅細胞半衰期縮短,引起嚴重貧血,導致胎兒心力衰竭和非免疫性水腫[71]。

由于細小病毒B19主要通過呼吸道傳播,在病毒感染急性期與兒童密切接觸可能是無免疫力孕婦感染的主要來源。細小病毒B19在胎兒丟失中的病因學作用已被廣泛認可,但對由細小病毒B19引起的流產或死產的真實數量的評估存在爭議,主要是因為缺乏妊娠期常規(guī)監(jiān)測。根據目前的數據,不良胎兒結局的總體風險為3%～12%[75]。

●行ART前應檢測婦女血清IgG和IgM,確定其免疫狀況和感染狀況。

●孕前如果IgG陽性、IgM陰性,證明婦女曾經感染過細小病毒B19、具有免疫力、不會發(fā)生感染且病毒不會對懷孕產生不利影響,孕期可不再做細小病毒B19檢查[10,76];如果IgG和IgM同時陽性,應確定婦女是否在急性感染期,急性感染期不能行ART。

●作為孕前咨詢或產前篩查的一部分,應評估母親對病毒感染的易感性。細小病毒B19感染應與麻疹或風疹病毒感染進行鑒別診斷(與細小病毒B19相關的發(fā)熱和皮疹可能誤報為麻疹或風疹)[75]。

●超聲檢查異常應注意胎兒細小病毒B19感染。

7 總結

行ART之前進行TORCH篩查是預防出生缺陷的有效措施,這不僅保證ART的安全有效,而且對未孕期TORCH 篩查提供了基礎免疫狀況的評估數據,為妊娠期診斷提供依據。盡管數千次最佳實踐的ART已經證明,使用病毒感染患者的精子不會造成污染,但傳播給母親和新生兒的可能性需要更多的研究來確定,應針對每種病毒建立精子清洗標準化程序和敏感特異的病毒檢測方法。

實踐指南注冊:國際實踐指南注冊與透明化平臺(PREPARE-2023CN202)

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

參與專家共識修訂及討論專家(按姓氏拼音排序):

白雪(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院),陳科(重慶市婦幼保健院),郭帥帥(沈陽市婦嬰醫(yī)院),高選(山東大學附屬生殖醫(yī)院),韓冰(蘇州大學附屬第一醫(yī)院),韓瑾(廣州市婦幼兒童醫(yī)療中心產前診斷中心),黃衛(wèi)東(佳音醫(yī)院),金華(山東濟南市婦幼保健院),李春莉(重慶市婦幼保健院),李達(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院),劉剛(湖南中信湘雅生殖與遺傳?？漆t(yī)院),李榮(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院),劉睿智(吉林大學白求恩第一醫(yī)院),劉習明(長沙寧兒醫(yī)院),劉蕓(解放軍聯勤保障部隊900醫(yī)院),潘伯臣(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院),盛慧明(上海同仁醫(yī)院),譚季春(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院),滕曉明(上海市同濟大學附屬第一婦嬰保健院),王鳳超(安徽蚌埠醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院)王喜良(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院),王興玲(河南省婦幼保健院),王曉紅(空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院),王秀霞(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院),肖育紅(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院),楊海鷗(中國福利會國際和平婦幼保健院),于月新(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院),鄭波(河北美和醫(yī)療集團),張寧(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院),張孝東(重慶市婦幼保健院生殖中心),張學紅(蘭州大學第一醫(yī)院)、鐘影(成都錦江婦幼醫(yī)院)

執(zhí)筆:于月新 張寧(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)