陳川田 張國(guó)如

膝內(nèi)翻是指當(dāng)雙下肢自然站立或伸直時(shí)，雙足內(nèi)踝能接觸而雙膝無法并攏的病態(tài)體征。其典型臨床特征為在下肢全長(zhǎng)X 線片中下肢機(jī)械軸的角度＜180°，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線變窄和脛骨近端畸形，在某些情況下可能存在相關(guān)屈曲和內(nèi)側(cè)軟組織攣縮，并伴有外側(cè)軟組織伸長(zhǎng)[1]。在不到10%的膝內(nèi)翻病例中存在嚴(yán)重的內(nèi)翻畸形、脛骨股骨內(nèi)側(cè)半脫位，從而需要進(jìn)行復(fù)雜的重建[2]。目前臨床上將全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）作為糾正膝內(nèi)翻的最有效治療方式，其理念是通過假體置入方式及部分截骨方法進(jìn)行膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)重修與下肢機(jī)械軸重塑[3]。長(zhǎng)期以來，TKA 的宗旨為將下肢機(jī)械軸糾正至0°±3°[4]，此前有大量研究表明將機(jī)械軸恢復(fù)至中立位對(duì)線（MA）能夠在假體壽命、美國(guó)特種外科醫(yī)院（HS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度等方面獲得滿意的效果[5-6]。但隨著術(shù)式的改善以及器械的優(yōu)化，該方法的滿意度及療效并未有進(jìn)一步提升，學(xué)者們開始對(duì)MA 的理念產(chǎn)生質(zhì)疑[7-8]。

1 固有性膝內(nèi)翻

一項(xiàng)健康成年人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有32%的男性及17.2%的女性患有膝內(nèi)翻，認(rèn)為膝內(nèi)翻發(fā)生原因可能與成長(zhǎng)過程中運(yùn)動(dòng)積累、股骨內(nèi)翻程度增加、股骨解剖-機(jī)械角度增加等有關(guān)[9]。Shetty 等[10]研究發(fā)現(xiàn)，印度人和韓國(guó)人中正常受試者的內(nèi)翻率高于歐美人，其原因可能與脛骨內(nèi)側(cè)近端角（MPTA）和頸軸角（NSA）較低以及股骨彎曲發(fā)生率較高有關(guān)。Song 等[11]對(duì)健康成年女性髖膝踝角度進(jìn)行測(cè)量收集，得出內(nèi)翻率為20.34%。

在較早的研究中，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為下肢機(jī)械軸應(yīng)穿過膝關(guān)節(jié)中心，此時(shí)在膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)的應(yīng)力分布是均勻的[12-13]，因此將下肢機(jī)械軸調(diào)整至MA 能夠?qū)⒓袤w磨損和組件松動(dòng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降至最低。然而，經(jīng)過長(zhǎng)期的術(shù)式優(yōu)化及儀器發(fā)展，術(shù)后療效以及患者滿意度并沒有明顯提升，并且仍出現(xiàn)疼痛與關(guān)節(jié)活動(dòng)度不理想等情況，因此有學(xué)者對(duì)TKA 中將下肢機(jī)械軸調(diào)整至MA 的理念提出質(zhì)疑，認(rèn)為可以嘗試在術(shù)后保留輕度的膝內(nèi)翻（RV）。

2 運(yùn)動(dòng)學(xué)對(duì)線

Howell 等[14]于2013 年提出了運(yùn)動(dòng)學(xué)對(duì)線（KA）的理念。KA 的宗旨是將患者恢復(fù)到TKA 術(shù)前健康的膝關(guān)節(jié)狀態(tài)，因此無需剔除過多的軟組織。KA 的目的是根據(jù)每位患者的個(gè)體解剖結(jié)構(gòu)，通過重建關(guān)節(jié)炎前的髖膝踝角、關(guān)節(jié)線傾斜以及韌帶自然張力來植入全膝關(guān)節(jié)假體[15]。

2.1 關(guān)節(jié)線對(duì)齊及軟組織保留

有研究將KA-TKA 術(shù)后關(guān)節(jié)線方向角(JLOA)與MA-TKA 術(shù)后JLOA 相比較，發(fā)現(xiàn)前者更接近于健康狀態(tài)下的膝關(guān)節(jié)[16]。Koh 等[17]對(duì)2 個(gè)尸體的膝關(guān)節(jié)分別進(jìn)行KA-TKA 與MA-TKA，對(duì)其術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)模式通過相關(guān)器械進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)KATKA 術(shù)后自然旋轉(zhuǎn)與松弛度明顯更佳。Gao 等[18]研究發(fā)現(xiàn)，MA-TKA 組患者術(shù)中韌帶丟失發(fā)生率明顯較KA-TKA 組高，這也恰恰體現(xiàn)為了達(dá)到MA 的標(biāo)準(zhǔn)，MA-TKA 常需要丟失更多的軟組織。Jermic'等[19]的短期隨訪顯示，KA-TKA 組的臨床結(jié)局和膝關(guān)節(jié)屈曲范圍較MA-TKA 組更好。

2.2 手術(shù)操作對(duì)預(yù)后的影響

手術(shù)操作難度也是作為術(shù)后隨訪評(píng)分的影響因素之一，MA-TKA 中對(duì)股骨、脛骨骨性成分進(jìn)行翻修的操作難度可能更容易出現(xiàn)術(shù)后不良結(jié)局。先進(jìn)的儀器設(shè)備能夠輔助外科醫(yī)生在KA-TKA 術(shù)中更精準(zhǔn)地?fù)糁泄晒荹20]，從而增加手術(shù)的準(zhǔn)確性。KA-TKA 中應(yīng)用不受限制的卡鉗能夠?qū)⒐晒浅煞峙c患者健康狀態(tài)下的關(guān)節(jié)線重合，這被認(rèn)為是在不丟失韌帶的情況下恢復(fù)健康肢體對(duì)線和脛骨受力的必要條件[21]。有研究觀察長(zhǎng)期操作MA-TKA術(shù)式的外科醫(yī)生從開始接觸KA 理念的術(shù)式到熟悉運(yùn)用程度的時(shí)間，發(fā)現(xiàn)KA-TKA 術(shù)式學(xué)習(xí)周期明顯較MA-TKA 術(shù)式學(xué)習(xí)周期短[22]，但這可能是由于外科醫(yī)生長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行MA-TKA 術(shù)式所獲得的手術(shù)操作熟練度使其更快適應(yīng)KA-TKA 術(shù)式的緣故。

2.3 生理性生物力學(xué)作用的重建

KA 能夠恢復(fù)更多的生理性生物力學(xué)作用。Maderbacher 等[23]研究認(rèn)為，相較于MA，KA 理念的優(yōu)點(diǎn)在于更好地恢復(fù)術(shù)前健康的脛股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，主要體現(xiàn)在脛骨的內(nèi)旋內(nèi)收以及股骨的內(nèi)旋活動(dòng)度得到提升。Koh 等[24]研究發(fā)現(xiàn)，KATKA 組膝關(guān)節(jié)在屈曲角度較大時(shí)外翻程度更小，與正常膝關(guān)節(jié)發(fā)生屈曲活動(dòng)時(shí)的外翻度數(shù)更接近，且髕股關(guān)節(jié)的接觸壓力值可恢復(fù)至正常范圍。Nicolet-Pertersen 等[25]研究發(fā)現(xiàn)，KA-TKA 術(shù)后髕骨屈曲角、近端與遠(yuǎn)端髕骨接觸位置更貼近于術(shù)前的健康狀態(tài)。Keshmiri 等[26]從髕骨旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)角度闡述了KA-TKA 的優(yōu)勢(shì)。

3 術(shù)后療效對(duì)比

3.1 支持MA 的依據(jù)

保留RV 是KA-TKA 的主要理念之一，目前并沒有發(fā)現(xiàn)保留RV 能夠顯著改善西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）、牛津大學(xué)膝關(guān)節(jié)評(píng)分（OKS）等。在假體壽命方面，實(shí)現(xiàn)MA仍然是部分學(xué)者認(rèn)可的最有效方式。MA 對(duì)步態(tài)生物力學(xué)能夠產(chǎn)生一些不良的影響，這在相關(guān)研究中已得到證實(shí)[27]，因此建議將KA 作為替代MA的方法。但之前的研究仍無法確定保留RV 對(duì)內(nèi)翻性膝關(guān)節(jié)炎的影響[8,28]，近期一項(xiàng)meta 分析將保留RV 與MA 進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)在治療內(nèi)翻性膝骨關(guān)節(jié)炎方面兩者并沒有顯著差異[29]。

Rajasekaran 等[30]比較163 例TKA 術(shù)后療效，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后3 個(gè)月或短期內(nèi)RV 組療效評(píng)分更高，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，在達(dá)到1 年時(shí)MA 組與RV 組療效評(píng)分并無顯著差異，且根據(jù)既往對(duì)于假體壽命的長(zhǎng)期追蹤研究的結(jié)論，依舊認(rèn)為MA 是目前TKA 對(duì)線的金標(biāo)準(zhǔn)。Zhang 等[31]對(duì)行TKA 的膝內(nèi)翻患者進(jìn)行術(shù)后5 年隨訪，發(fā)現(xiàn)RV 組與MA 組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)相近。Oh 等[32]在TKA 術(shù)后長(zhǎng)達(dá)8年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前內(nèi)翻程度與術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)翻錯(cuò)位之間有一定聯(lián)系，MA-TKA 的假體生存時(shí)間比KA-TKA 更長(zhǎng)。在一項(xiàng)前瞻性研究中使用三維CT 重建進(jìn)行TKA 術(shù)后隨訪2 年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在非內(nèi)翻的患者中MA 與術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表（KSS）評(píng)分具有顯著相關(guān)性[33]。值得注意的是，該研究并沒有將內(nèi)翻患者納入研究標(biāo)準(zhǔn)，所以內(nèi)翻患者術(shù)后糾正標(biāo)準(zhǔn)仍然沒給出具體答案。近年TKA 術(shù)后隨訪的研究顯示，目前仍有多數(shù)學(xué)者支持以MA作為矯正標(biāo)準(zhǔn)，其原因主要與術(shù)后假體生存壽命有較大關(guān)聯(lián)，且在其他評(píng)分指標(biāo)中并沒有發(fā)現(xiàn)保留RV 具有顯著的優(yōu)勢(shì)。

3.2 短期評(píng)價(jià)

膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)構(gòu)成除了骨性組織以外，軟組織成分在受力分布上起到的作用甚至更為重要。相較于MA，保留RV 的主要優(yōu)勢(shì)可能在于不需要丟失過多的軟組織就能夠獲得更好的膝關(guān)節(jié)結(jié)局，并根據(jù)人體自然健康狀態(tài)進(jìn)行重建。

一項(xiàng)術(shù)后隨訪2 年的研究發(fā)現(xiàn)，TKA 中保留RV 不會(huì)對(duì)內(nèi)翻性膝關(guān)節(jié)炎產(chǎn)生不利影響[34]。Nishida 等[8]對(duì)220 例平均年齡為73 歲的內(nèi)翻性膝關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)3 年的TKA 術(shù)后隨訪，通過術(shù)后膝關(guān)節(jié)社會(huì)功能評(píng)分（KSFS）發(fā)現(xiàn)，保留RV的術(shù)后療效令人滿意。Wan 等[35]的研究中同樣認(rèn)為RV 組術(shù)后評(píng)分優(yōu)于MA 組，雖然差異有限，但仍體現(xiàn)出保留RV 可作為目前TKA 的力線調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)。Schiffner 等[36]的研究中對(duì)148 例TKA 患者術(shù)后進(jìn)行3～5 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)RV 組膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎結(jié)果評(píng)分(KOOS)較MA 組高。Howell 等[37]研究發(fā)現(xiàn)，RV 組術(shù)后6 年內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)假體生存率及功能明顯降低。近期研究證實(shí)，保留RV 可作為內(nèi)翻性膝關(guān)節(jié)炎的術(shù)后糾正方向，RV 組患者短期內(nèi)術(shù)后療效評(píng)分優(yōu)于MA 組，RV 組患者滿意度也更好，因此認(rèn)為保留RV 在減少軟組織丟失的同時(shí)，能獲得令人滿意的臨床結(jié)果。

3.3 步態(tài)生物力學(xué)

膝關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩（KAM）是步態(tài)生物力學(xué)中的重要指標(biāo)，其代表膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室負(fù)荷，既往較多研究中發(fā)現(xiàn)保留RV 將造成內(nèi)側(cè)超負(fù)荷，從而導(dǎo)致KAM 增加[38-39]。近年來有研究比較45 例行MA-TKA 患者與32 例行KA-TKA 患者術(shù)后療效，發(fā)現(xiàn)KA-TKA 患者在術(shù)后確實(shí)增加了KAM，且術(shù)后功能沒有得到改善[40]。

KAM 的計(jì)算方法為地面反作用力乘以受力點(diǎn)與關(guān)節(jié)中心之間的距離，這是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和側(cè)向負(fù)荷變化的主要依據(jù)[41]。內(nèi)側(cè)與外側(cè)間室的負(fù)荷不平衡被認(rèn)為是影響假體壽命的危險(xiǎn)因素，具體原因可能與其導(dǎo)致的聚乙烯嵌件和假體磨損有關(guān)[42]。有研究表明，步態(tài)期間內(nèi)側(cè)肌肉和軟組織松弛可導(dǎo)致步態(tài)和功能異常，而內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)松弛在一定程度上是可以忍受的[43-44]，因此需要特別注意在TKA 中保持內(nèi)側(cè)軟組織穩(wěn)定性。研究顯示，MA組膝關(guān)節(jié)中有25%的內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)和54%的外翻膝關(guān)節(jié)會(huì)在內(nèi)側(cè)和外側(cè)間隙上產(chǎn)生3 mm 以上的不平衡，從而導(dǎo)致外側(cè)間隙變小，內(nèi)側(cè)間隙變大，進(jìn)而增加軟組織不穩(wěn)定[45]。這說明MA 會(huì)改變自然關(guān)節(jié)線，導(dǎo)致韌帶失衡和步態(tài)異常。

Blakeney 等[46]將 行RV-TKA、MA-TKA 患 者術(shù)后步態(tài)與正常健康人進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)RV 組在矢狀面運(yùn)動(dòng)范圍、最大屈曲和外展/內(nèi)收曲線方面與正常組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并認(rèn)為保留RV 可以通過恢復(fù)股骨屈曲軸、脛骨在股骨內(nèi)外旋轉(zhuǎn)的縱軸以及股骨中髕骨彎曲和延伸的橫軸來解決步態(tài)異常的問題。

然而，Niki 等[42]得出不同的結(jié)論，發(fā)現(xiàn)RV 組在減少KAM 作用方面明顯強(qiáng)于MA 組。目前支持保留RV 患者術(shù)后KAM 減少的研究較少，這可能與當(dāng)前的相關(guān)研究數(shù)量不足有關(guān)?？紤]到結(jié)論為保留RV 導(dǎo)致KAM 數(shù)值增加的研究年代較早，在手術(shù)技術(shù)、假體設(shè)計(jì)等方面進(jìn)步的條件下，對(duì)于KA-TKA 與MA-TKA 術(shù)后KAM 的變化仍需更多的研究證實(shí)。

4 MA 與KA 的局限性

目前MA-TKA 術(shù)后的臨床療效有限。雖然假體壽命的隨訪研究更支持MA，但對(duì)于TKA 術(shù)后長(zhǎng)達(dá)15 年[47]及20 年[48]的長(zhǎng)時(shí)間隨訪發(fā)現(xiàn)假體存活率并不高。這與其他研究所得出的結(jié)論一致[49]，認(rèn)為MA 的臨床療效在長(zhǎng)時(shí)間中處于瓶頸狀態(tài)。無論是提升外科醫(yī)生手術(shù)操作水平還是儀器設(shè)備精準(zhǔn)性，都無法提升MA-TKA 術(shù)后療效水平。

隨著KA-TKA 術(shù)式的研究趨向成熟，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)KA 的手術(shù)方式在術(shù)后短期內(nèi)的療效明顯更好，在疼痛緩解、關(guān)節(jié)線對(duì)齊、髕股生物力學(xué)恢復(fù)、韌帶張力等方面都擁有更大的優(yōu)勢(shì)。目前多數(shù)研究支持MA-TKA 術(shù)后假體壽命較長(zhǎng)，而假體材料主要沿著MA 理念的方向發(fā)展，這可能造成KATKA 一些細(xì)節(jié)上的不匹配。KA-TKA 術(shù)后疼痛緩解、關(guān)節(jié)活動(dòng)度好，因此患者在術(shù)后有很強(qiáng)的活動(dòng)欲望，進(jìn)而由于許多不恰當(dāng)?shù)膭?dòng)作造成假體壽命的損耗。然而，KA-TKA 的應(yīng)用時(shí)間相對(duì)較短，臨床上無法獲得較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。

5 結(jié)語(yǔ)

KA-TKA 是近年來新提出的TKA 手術(shù)方式，與MA-TKA 的主要不同點(diǎn)在于其能夠通過保留RV的形式更好地保留膝關(guān)節(jié)中的軟組織，從而獲得較好的步態(tài)生物力學(xué)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度，以及患者術(shù)后滿意度。目前部分研究認(rèn)為，KA-TKA 對(duì)假體壽命的影響不如MA-TKA。目前的假體主要圍繞著MA 的理念在不斷發(fā)展，器械公司對(duì)于假體的設(shè)計(jì)重點(diǎn)仍然停留在MA 階段，且KA 的發(fā)展時(shí)間較短，前瞻性研究較少，隨訪時(shí)間不足，這是未來研究中需要突破的重點(diǎn)。