張曉宇，王健東，全志偉

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 普外科，上海 200092

膽胰腸結(jié)合部又稱為膽胰結(jié)合部、膽腸結(jié)合部、胰腸結(jié)合部等，是膽管、胰管及腸管交匯的地方，被喻為腸道、膽道流域和胰管流域結(jié)合的“消化道樞紐工程”[1]。其解剖結(jié)構(gòu)及生理功能復(fù)雜且精細，畸形、炎癥、結(jié)石、損傷、腫瘤等多種疾病好發(fā)于此，因此膽胰腸結(jié)合部一直是膽胰外科研究的難點領(lǐng)域。膽胰腸結(jié)合部疾病發(fā)病隱匿，早期臨床癥狀不明顯，診斷困難，尤其是良惡性疾病的鑒別，治療方式多種多樣，手術(shù)治療往往涉及多臟器切除，考驗?zāi)懸韧饪漆t(yī)生的臨床決斷力及手術(shù)能力，必須在臨床工作中重視此類疾病的診治。

1 膽胰腸結(jié)合部的范圍及生理意義

狹義上膽胰腸結(jié)合部是指膽總管末端、主胰管開口及十二指腸乳頭間的區(qū)域，包括Oddi括約肌，以及Oddi括約肌內(nèi)部的膽汁流出道、胰液流出道及膽胰共同流出道[2]。廣義的膽胰腸結(jié)合部包括胰頭、膽總管十二指腸壁內(nèi)段及胰腺段、十二指腸降部及胰頭周圍血管、神經(jīng)、淋巴等組織[3]。

由于膽汁、胰液及胃腸道消化液于膽胰腸結(jié)合處匯合并排入腸道，因此該處被稱為“三江匯流”，是消化道樞紐工程，涉及眾多生理功能。其核心組成部位包括Oddi括約肌和十二指腸乳頭[4]，Oddi括約肌由膽總管括約肌、主胰管括約肌、壺腹部括約肌及膽胰隔膜組成，接受內(nèi)臟神經(jīng)和多種激素支配。十二指腸乳頭是膽總管和胰管的共同開口處，主要位于十二指腸降部（82%）[5]。兩者協(xié)作調(diào)節(jié)膽汁和胰液流入十二指腸，同時防止十二指腸內(nèi)容物回流到胰膽管系統(tǒng)。膽胰腸結(jié)合部疾病多是由于該處結(jié)構(gòu)異?；蚬δ苁д{(diào)，導(dǎo)致膽汁、胰液排出不暢或過早混合激活所引起的。

2 膽胰腸結(jié)合部疾病的特點

2.1 發(fā)病率升高

流行病學(xué)調(diào)查顯示，膽胰腸結(jié)合部疾病的發(fā)病率在逐年上升，尤其是在歐美國家，一方面是由于生活方式和飲食習(xí)慣的變化，高脂高糖低纖維的飲食習(xí)慣會增加部分膽胰腸結(jié)合部疾病的發(fā)病率[6]；另一方面，年齡也是膽胰腸結(jié)合部疾病發(fā)病的重要因素之一，隨著年齡的增加，膽胰腸結(jié)合部的器官功能會發(fā)生很多變化，這可能會增加相關(guān)疾病的發(fā)生風(fēng)險。

2.2 病種繁多、癥狀相似

膽胰腸結(jié)合部雖然區(qū)域狹小但疾病涵蓋范圍廣泛，按照不同分類標(biāo)準(zhǔn)可分為先天性和后天性、器質(zhì)性和功能性、良性和惡性等[7]。膽胰腸結(jié)合部疾病的癥狀相似，常表現(xiàn)為疼痛、黃疸和消化道癥狀等。

2.3 早期診斷及鑒別診斷困難

膽胰腸結(jié)合部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍毗鄰血管較多，且有胃腸組織掩蓋，病變早期常無特異性癥狀，不易診斷。胰膽管擴張是膽胰腸結(jié)合部疾病常見的影像學(xué)表現(xiàn)，往往先于黃疸出現(xiàn)，因此需要提高對無黃疸胰膽管擴張的認(rèn)識，有利于早期發(fā)現(xiàn)膽胰腸結(jié)合部病變，尤其是膽胰腸結(jié)合部腫瘤，這對降低病死率、改善患者預(yù)后有著重要作用。胰膽管擴張伴有梗阻性黃疸多見于胰膽管壺腹部惡性腫瘤。無癥狀的胰膽管擴張多見于良性疾病，如膽胰管合流異常、膽囊切除術(shù)后膽總管代償擴張、膽胰腸結(jié)合部炎性病變等，但無癥狀的胰膽管擴張也是壺腹部腫瘤的早期表現(xiàn)。目前的影像學(xué)手段對鑒別良性胰膽管擴張和早期壺腹部腫瘤所致的胰膽管擴張仍有一定的困難。

2.4 膽胰腸結(jié)合部解剖結(jié)構(gòu)異常增加患癌風(fēng)險

膽胰腸結(jié)合部好發(fā)多種腫瘤，其中膽管癌是一種極具侵襲性的腫瘤，預(yù)后較差，30%～40%的膽管癌發(fā)生在遠端膽總管[8]。胰頭是胰腺導(dǎo)管腺癌的最常見部位，60%以上的胰腺導(dǎo)管腺癌發(fā)生于此[9]。Taghipour Zahir等[10]研究發(fā)現(xiàn)，45%左右的原發(fā)性小腸腺癌發(fā)生于十二指腸。胰膽管合流異常（pancreatobilary maljunction，PBM）是一種膽胰腸結(jié)合部的先天性解剖異常，有研究表明PBM可使罹患膽管癌的風(fēng)險增加200 多倍[11]，罹患胰腺癌風(fēng)險增加約50倍[12]。因此，在膽胰腸結(jié)合部疾病的診治過程中應(yīng)引起足夠重視。

2.5 易發(fā)生醫(yī)源性損傷

膽胰腸結(jié)合部醫(yī)源性損傷是指在對該處進行診治過程中出現(xiàn)的損傷，隨著醫(yī)療器械的發(fā)展和醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，微創(chuàng)手術(shù)已成為外科治療領(lǐng)域的一個重要發(fā)展方向，腔鏡及內(nèi)鏡下的膽胰腸結(jié)合部操作日益增多。由于膽胰腸結(jié)合部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，毗鄰血管較多，病變與血管、組織粘連等原因，手術(shù)操作難度大、切除率低、風(fēng)險高，容易發(fā)生醫(yī)源性損傷。

3 膽胰腸結(jié)合部疾病的診斷方法

明確膽胰腸結(jié)合部疾病的診斷對于后續(xù)選擇合適的治療手段、維持組織結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定及保護正常生理功能至關(guān)重要。對于大多數(shù)病例，臨床醫(yī)生可以做出正確判斷；然而少數(shù)僅表現(xiàn)為胰膽管擴張的病例，即使是經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生也容易出現(xiàn)漏診或誤診，要結(jié)合患者病史、癥狀、體征、實驗室和影像學(xué)檢查，對膽胰腸結(jié)合部疾病進行定位診斷和定性診斷。定位診斷是將病變定位于十二指腸乳頭、壺腹、膽總管下端、胰頭等處。定性診斷包括畸形、炎癥、結(jié)石、腫瘤等[13]。雖然膽胰腸結(jié)合部疾病可伴有黃疸、肝功能異常、消化道癥狀等，但這些異常并非膽胰腸結(jié)合部病變所特有的癥狀，因此影像學(xué)檢查對于膽胰腸結(jié)合部疾病的診斷、分期、治療和隨訪起著重要作用[14]。常見的影像學(xué)檢查方法包括腹部B超、計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、SpyGlass內(nèi)鏡直視系統(tǒng)、內(nèi)鏡超聲（endoscopy ultrasound，EUS）、正電子發(fā)射計算機斷層顯像（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）、手術(shù)探查等。影像學(xué)檢查遵循的原則是先簡單后復(fù)雜，先無創(chuàng)后有創(chuàng)。

因簡便、無創(chuàng)且價格低廉，腹部B超可作為首選的影像學(xué)檢查。研究表明，膽胰腸結(jié)合部占位的彩超診斷與病理診斷的符合率超過85%[15]。但超聲對膽總管下端結(jié)石檢出率不高，且易受肥胖、腸道氣體干擾；另外操作者經(jīng)驗對檢查結(jié)果的影響也較大，因此腹部B超往往用于膽胰腸結(jié)合部疾病的初篩[16]。

腹部CT與腹部B超一樣能起到初篩作用，且作為一種術(shù)前常規(guī)的檢查方法，腹部CT能對膽胰腸結(jié)合部原發(fā)性腫瘤的大小、腫瘤與鄰近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系以及潛在的胸腹腔轉(zhuǎn)移情況進行綜合的評估[17]。

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）在診斷和分期方面與CT相似，但它包含了特定的序列，如彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）和MRCP，對腫瘤的分期診斷至關(guān)重要[18]。MRCP相較于腹部B超、CT的診斷率更高，但其診斷的敏感度和特異度均略低于ERCP。腹部增強CT和增強MRI能判斷病灶的性質(zhì)，顯示病灶與周圍血管的關(guān)系，對評估病灶是否可切除具有重要價值。

ERCP對十二指腸乳頭和突出于胰膽管開口處的病灶診斷較為準(zhǔn)確，此外通過ERCP進行膽道細胞刷檢得到的膽道細胞可用于細胞學(xué)檢查和FISH檢測[19]。但ERCP對胰腺實性腫塊及胰膽管內(nèi)的病灶無法確定性質(zhì)，且ERCP作為一種侵入性操作存在細菌性膽管炎、胰腺炎、膽道穿孔和出血等風(fēng)險，因此通常不作為首選的診斷方法。

SpyGlass內(nèi)鏡直視系統(tǒng)可進入胰膽管腔，能夠直接觀察胰膽管黏膜形態(tài)并取樣活檢，明確是否存在胰膽管早期病變，彌補了ERCP無法直視胰膽管的缺陷。鄺文熙等[20]通過回顧性分析19例膽管狹窄患者的臨床資料，得出SpyGlass診斷惡性膽管狹窄的敏感度為88.9%，特異度為80%，準(zhǔn)確率為84.2%。

EUS能較清楚地顯示壺腹周圍的結(jié)構(gòu)，顯示病變部位，并能夠活檢，與CT和MRCP比較，病灶的檢出率更高，對確診膽胰腸結(jié)合部腫瘤有著獨特的優(yōu)勢；EUS評估大血管受侵犯程度的敏感度高，可作為評估膽胰腸結(jié)合部腫瘤可切除性的可靠依據(jù)。

PET-CT在區(qū)分膽胰腸結(jié)合部良、惡性病變方面具有較高的靈敏度和特異度[21]，常作為增強CT和增強MRI無法判斷病灶性質(zhì)時的協(xié)作檢查法。PET-CT對判斷惡性腫瘤有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移也具有很強的提示作用，可進行準(zhǔn)確的臨床分期，為治療方案的選擇提供依據(jù)。

對影像學(xué)檢查無法明確診斷者，應(yīng)根據(jù)患者是否合并黃疸及腫瘤指標(biāo)是否升高決定隨訪或手術(shù)探查。對于無黃疸但伴有實驗室檢查腫瘤指標(biāo)輕度異?；蛴跋駥W(xué)檢查有懷疑的患者，應(yīng)密切隨訪，每個月復(fù)查肝功能、腫瘤指標(biāo)、B超，每3個月復(fù)查CT、MRI等，必要時積極手術(shù)探查；對于無黃疸且實驗室、影像學(xué)檢查均未見異常者，每3 個月隨訪1 次，持續(xù)1年后可定期隨訪[22]。

4 膽胰腸結(jié)合部疾病的治療策略

膽胰腸結(jié)合部疾病須嚴(yán)格把握手術(shù)指征，在達到治療目的同時，最大限度地保護膽胰腸結(jié)合部的結(jié)構(gòu)完整和功能正常。

4.1 膽胰腸結(jié)合部病變診斷明確者的治療策略

ERCP和腹腔鏡膽總管切開取石（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）是臨床公認(rèn)的治療膽總管下端結(jié)石的方法。相較于ERCP，LCBDE在取石過程中不破壞Oddi括約肌的結(jié)構(gòu)和功能，避免了十二指腸永久性反流，減少了膽道逆行感染和結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險，更符合微創(chuàng)手術(shù)理念。翟莉莉等[23]通過研究內(nèi)鏡下乳頭小切開聯(lián)合乳頭球囊擴張術(shù)（limited endoscopic sphincterotomy combined with balloon dilation，ESBD）治療膽總管結(jié)石的效果，發(fā)現(xiàn)ESBD組一次性結(jié)石清除率優(yōu)于內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開（endoscopic sphincterotomy，EST）組和內(nèi)鏡下乳頭球囊擴張（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）組；由于ESBD采用了EST小切口，相較于傳統(tǒng)EST切口，保留了十二指腸乳頭括約肌的功能，胰腺炎和膽管炎等術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率也低于EST組和EPBD組。2019 年歐洲胃腸道內(nèi)鏡學(xué)會推薦，EST聯(lián)合內(nèi)鏡下乳頭大球囊擴張術(shù)（endoscopic papillary large-ballon dilation，EPLBD）作為難治性膽總管結(jié)石（common bile duct stones，CBDS）的一線治療方案[24]。Lu等[25]通過一項單中心前瞻性對照研究發(fā)現(xiàn)，相較于EST+EPLBD組，十二指腸乳頭成型術(shù)（endoclip papillaplasty，ECPP）組在治療CBDS過程中對Oddi括約肌功能的影響更小，患者膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)率也更低。

1983 年日本首次報道了內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切除術(shù)（endoscopic papillectomy，EP）用于治療壺腹部腫瘤。EP是指在Vater壺腹解剖區(qū)域內(nèi)切除十二指腸壁的黏膜和黏膜下層，包括膽管和胰管口周圍組織。目前常用的EP方式包括內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）、內(nèi)鏡分片黏膜切除術(shù)（endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR）、內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）等，手術(shù)安全有效，可作為十二指腸乳頭腺瘤、胰管開口處腺瘤等壺腹部良性腫瘤的首選治療方法。2021年歐洲胃腸道內(nèi)鏡學(xué)會發(fā)布了一項指南，明確壺腹部腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療策略，推薦對沒有胰管或膽管擴張的壺腹部腺瘤患者行EP治療；在EP治療不可行的情況下再行手術(shù)切除[26]。Haraldsson等[27]研究者建議對壺腹部腺癌進行手術(shù)治療，以降低EP治療后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。Seyfried等[28]通過對其所在機構(gòu)Heidelberg大學(xué)醫(yī)院2007—2021 年間所有接受EP或胰十二指腸切除術(shù)（pancreatoduodenectomy，PD）治療的壺腹部病變（包括腺瘤、腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）患者的臨床數(shù)據(jù)進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)在平均隨訪36個月（EP組）和16個月（PD組）后，兩組的腫瘤復(fù)發(fā)率差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

自1935 年首臺Whipple手術(shù)成功開展以來，目前在世界范圍內(nèi)被廣泛采用，開腹胰十二指腸切除術(shù)（open pancreatoduodenectomy，OPD）已成為治療壺腹周圍癌這類膽胰腸結(jié)合部惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，其圍手術(shù)期的死亡率也從剛開始的45%降低至現(xiàn)在的2%左右[29-30]。隨著微創(chuàng)手術(shù)設(shè)備的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的成熟，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD）的應(yīng)用越來越廣泛，但對于LPD的安全性和可行性仍存在爭議。荷蘭的一項多中心隨機對照研究就因擔(dān)心LPD的安全性而提前終止，因為研究中發(fā)現(xiàn)LPD與并發(fā)癥直接相關(guān)的死亡風(fēng)險幾乎是OPD的5 倍[31]。2022年的一項薈萃分析顯示，老年患者行LPD的獲益甚微[32]，手術(shù)過程中長時間的麻醉和氣腹對患者的術(shù)后康復(fù)也是個巨大挑戰(zhàn)，由此可見LPD能否取代OPD成為治療標(biāo)準(zhǔn)仍需要很長一段時間去探索。對膽總管下端梗阻、十二指腸梗阻、胰頭腫塊型慢性胰腺炎等膽胰腸結(jié)合部良性或低度惡性腫瘤，可行保留十二指腸的胰頭切除術(shù)（duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR），該手術(shù)雖然創(chuàng)傷較大，但相較于PD保留了Oddi括約肌的完整性，且手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率及患者住院死亡率也較PD明顯降低。2023 年一項薈萃分析比較了654例DPPHR手術(shù)和445 例PD手術(shù)，結(jié)果顯示兩組在術(shù)中和術(shù)后輸血率（8%vs24%）、二次手術(shù)發(fā)生率（3.4%vs6.5%）、住院死亡率（0.28%vs1.79%）等方面差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，在平均手術(shù)時間（332 minvs369 min）、平均失血量（368 mLvs432 mL）、胰瘺發(fā)生率（19.0%vs15.29%）、膽漏發(fā)生率（0.06%vs0.04%）等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義[33]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的大范圍應(yīng)用，腹腔鏡和機器人輔助下的DPPHR術(shù)也相繼被報道[34-35]。

4.2 僅表現(xiàn)為胰膽管擴張者的治療策略

胰膽管擴張往往是膽胰腸結(jié)合部梗阻性病變的早期影像學(xué)征象。對早期腫瘤患者，胰膽管擴張通常先于臨床癥狀和陽性檢驗結(jié)果出現(xiàn)，應(yīng)引起重視。對影像學(xué)檢查未能明確診斷者，若伴有黃疸且腫瘤標(biāo)志物尤其是CA199升高，可視為手術(shù)探查的絕對指征，應(yīng)及時果斷地行手術(shù)探查。手術(shù)探查及治療：（1）Kocher切口觸摸探查胰頭十二指腸乳頭有無腫塊，可結(jié)合術(shù)中超聲檢查；（2）切開膽總管，膽道鏡探查膽管末端黏膜，行術(shù)中冰凍切片病理學(xué)檢查；（3）切開十二指腸探查十二指腸乳頭，必要時可行十二指腸乳頭局部切除術(shù)（transduodenal ampullary resection，TDAR），行術(shù)中冰凍切片病理學(xué)檢查；（4）手術(shù)探查占位性病變陽性，根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果選擇具體的手術(shù)方式，如PD或TDAR，若探查陰性應(yīng)及時終止手術(shù)，改行膽總管T管外引流術(shù)[36]。不符合以上手術(shù)指征者，應(yīng)密切隨訪。

5 提高膽胰腸結(jié)合部醫(yī)源性損傷的認(rèn)識

隨著膽胰腸結(jié)合部的內(nèi)鏡下操作日益增多，醫(yī)源性損傷的發(fā)生率有明顯的升高趨勢。由于膽胰腸結(jié)合部處于腹膜后，損傷后早期癥狀不典型，若未能及時診斷，延誤了手術(shù)時機，可發(fā)生廣泛的腹膜后感染和組織壞死，甚至發(fā)展為膿毒血癥和多器官功能衰竭，嚴(yán)重威脅患者生命。因此，要重視對膽胰腸結(jié)合部醫(yī)源性損傷的預(yù)防和治療。

避免醫(yī)源性損傷，一方面要求術(shù)者術(shù)前高度重視，熟悉解剖結(jié)構(gòu)，完善相關(guān)檢查，了解病變位置與周圍組織的關(guān)系，警惕結(jié)構(gòu)變異，制定合理的治療方案；另一方面要求術(shù)者在術(shù)中充分暴露手術(shù)視野，輕柔操作，避免暴力損傷，盡可能縮短操作時間等。此外一些新的理念和技術(shù)同樣能夠在預(yù)防醫(yī)源性損傷方面起到重要作用。（1）建立預(yù)測模型：Fukuda等[37]通過回顧性分析2 224 例行ERCP治療的膽道疾病患者臨床數(shù)據(jù)，成功建立了ERCP術(shù)后胰腺炎的預(yù)測模型。這種利用模型預(yù)測膽胰腸結(jié)合部術(shù)后醫(yī)源性損傷風(fēng)險的方法在得到充分驗證后值得臨床重視。（2）使用非甾體類消炎藥：美國胃腸內(nèi)鏡協(xié)會和歐洲胃腸內(nèi)鏡協(xié)會均認(rèn)可，使用乳酸鈉林格液積極進行液體復(fù)蘇，以降低ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)病率；然而對非甾體類消炎藥的使用時機，兩個協(xié)會的觀點存在差異。最新一項調(diào)查研究顯示，直腸內(nèi)使用非甾體類消炎藥已經(jīng)取代胰管支架，成為美國內(nèi)鏡醫(yī)師預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的首選措施[38]。

若術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽胰腸結(jié)合部損傷，可根據(jù)膽管、胰管、十二指腸等損傷部位及損傷程度的不同，予以破口修補、T管引流、腹腔引流、膽胰分流或PD等相應(yīng)處理。對術(shù)后確診出現(xiàn)膽胰腸結(jié)合部損傷，應(yīng)遵循“損傷控制性外科”原則，予以及時、正確的處理，協(xié)同多科室共同制定個體化的治療方案，以達最佳補救效果，提高患者生存率，改善遠期預(yù)后[39]。

6 小結(jié)與展望

膽胰腸結(jié)合部疾病的診治是膽胰外科領(lǐng)域的難點，需要熟悉發(fā)病機理，掌握解剖結(jié)構(gòu)，提高決策水平，規(guī)范治療方法，在治療疾病的同時避免醫(yī)源性損傷的出現(xiàn)。隨著對膽胰腸結(jié)合部生理及解剖的深入研究，新型診斷方法的出現(xiàn)，必然會提高膽胰腸結(jié)合部疾病的診治水平。期待多中心的隨機對照研究結(jié)果來規(guī)范膽胰腸結(jié)合部疾病的臨床治療策略。