徐 熠 劉 靜 黃 瑾 徐玲玲 吳鐵軍 黃乾元 范 亮

（上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥學部，上海 200437）

隨著中醫(yī)藥事業(yè)的不斷發(fā)展，中醫(yī)臨床藥學服務的關(guān)注度也逐年上升［1］，為了加強中藥藥事管理、促進中藥合理用藥，早在6 年前上海就探索開展了中醫(yī)臨床藥師在職規(guī)范化培訓［2］。上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院作為首批4 家中醫(yī)藥臨床藥師規(guī)范化培訓基地之一，已經(jīng)連續(xù)為市內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)學員40名。在醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的指導方針下，臨床合理用藥，愈發(fā)成為醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涵建設，提高診療質(zhì)量的重要內(nèi)容［3，4］。培養(yǎng)高質(zhì)量的臨床藥師隊伍，成為建設合理用藥人才隊伍中重要一環(huán)。在臨床實踐中，大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)都面臨中藥、中成藥合理處方率低，臨床藥師人才短缺的尷尬局面。如何提高中醫(yī)臨床藥師的理論功底、中醫(yī)特色、實踐能力，是規(guī)范化培訓基地教學中需要重點解決的核心問題。

1 中醫(yī)臨床藥師師資隊伍建設

師資能力提升，梯隊建設是臨床藥師培訓基地建設的重要基礎(chǔ)。目前上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院擁有中醫(yī)臨床藥師資質(zhì)的藥師13名，中醫(yī)臨床藥師帶教師資6名。師資隊伍平均年齡42歲，高級職稱3名，占比50.00%；碩士以上學歷5 名，占比83.33%，均具有中藥學相關(guān)背景。帶教師資均具有10年以上臨床藥師工作經(jīng)驗，其中2 名入選全國中藥特色技術(shù)傳承人才培訓項目、2名入選醫(yī)苑新星（臨床藥師）項目、1名入選校級課程建設項目、1 名入選校級臨床師資“優(yōu)教”人才培養(yǎng)項目。

2 中醫(yī)中藥教學課程的實施

2.1 以中醫(yī)藥結(jié)合為導向構(gòu)建師資教學體系師資教學方向有中醫(yī)血液專業(yè)、中醫(yī)呼吸專業(yè)、中醫(yī)腫瘤專業(yè)、中醫(yī)消化專業(yè)和傳統(tǒng)醫(yī)學專業(yè)5 個方向，每個方向由1名臨床中醫(yī)師和1 名中藥臨床藥師組成帶教組。結(jié)合實際課堂聽課、課下交流、訪談等方式，梳理其臨床中藥學教學經(jīng)驗，從而形成一支既有專長、又符合學科特色的臨床中藥學師資隊伍。

2.2 培訓目標構(gòu)建通過24 周的學習，培養(yǎng)出真正適應臨床專科要求、能融入臨床、對臨床藥物治療方案提出建議、為臨床用藥制訂個體化用藥方案的合格中醫(yī)臨床藥師，以保障臨床安全、有效、經(jīng)濟、合理的用藥。

2.3 以培養(yǎng)中醫(yī)臨床藥師藥學服務實踐技能為目標設計教學培訓課程采用點對點跟師抄方模式，適應臨床中藥師與醫(yī)生、患者的對話交流環(huán)境，熟悉用藥告知，了解臨床實際，并分科室進行藥學服務實踐與實訓教學培訓，有助于案例的收集與教學情境模擬開展。

2.4 培訓成果

2.4.1 中西醫(yī)診療常規(guī)知識顯著提高通過系統(tǒng)學習和培訓，了解所在科室常見疾病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則；掌握閱讀所在科室醫(yī)療文書（如病歷、相關(guān)檢驗、檢查報告等）的技能；熟悉所在科室常見疾病藥物治療方案的分析與評價，對患者藥物治療方案提出建議；學會制定所在科室常見疾病的臨床藥物治療監(jiān)護計劃，并進行臨床藥物監(jiān)護工作。這在培訓結(jié)業(yè)考核中得以體現(xiàn)。歷年來，學員在結(jié)業(yè)考核中的筆試考核成績平均值為80.29 分，較培訓前筆試考核成績都提高了20%以上。見圖1。其中，學員在所學習病種的治療藥物的使用如呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)中成藥、中藥的使用及相關(guān)的中西藥相互作用等方面有了明顯的提升。

圖1 培訓學員培訓后筆試平均成績增幅

2.4.2 中西藥物臨床應用評價和監(jiān)護能力有所加強學員熟悉了常用中成藥和中草藥組方等基礎(chǔ)知識，具有在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)、解決潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題的能力；學會教學藥歷的書寫，具有一定的口頭和書面表達能力，具有與患者、醫(yī)師及護理人員交流溝通的能力，能為醫(yī)、護、患者提供藥學服務。在培訓結(jié)業(yè)考核中，針對處方點評、醫(yī)囑審核、病歷用藥分析等題目，學員能夠建立臨床思維，對處方的合理性進行判斷，并結(jié)合患者實際情況，對醫(yī)囑中治療藥物的選用、使用劑量、配伍、療程等要素進行合理的評價，給出專業(yè)意見。對學員的中西藥物臨床應用評價和監(jiān)護能力進行考核，從審方能力、臨床實踐、思維能力、藥學問診等方面進行評價。見表1。

表1 培訓學員中西藥物臨床應用評價和監(jiān)護能力考核項目方案

24 周的中醫(yī)臨床實踐培訓后，對學員進行4 個維度的考核，發(fā)現(xiàn)學員在臨床實踐能力和藥學問診能力上表現(xiàn)優(yōu)異，平均成績大于90分。見圖2。在思維能力方面，學員在對處方、文獻閱讀及案例進行分析時，能夠突出中醫(yī)藥臨床藥學監(jiān)護的優(yōu)勢和特色。針對不同患者，在中西藥聯(lián)用安全性、用藥評估、用藥教育、不良反應監(jiān)護等方面，提出有中醫(yī)特色的個體化的監(jiān)護方案；在中藥飲片、中成藥及經(jīng)方等的應用上，學員能夠進行文獻挖掘，凝練自己的想法，與教師及時交流。在審方能力的培養(yǎng)上，學員由于工作背景和本身知識背景的差異，在前期的審方訓練中也顯現(xiàn)了一些問題，諸如中成藥的中醫(yī)診斷不熟悉、對藥物的相互作用尤其是中西藥聯(lián)用的相互作用不敏感等。通過對門診、住院部、靜配中心的中藥、中成藥、中藥注射劑的審方培訓，學員在審方能力上得到了提高，能夠發(fā)現(xiàn)處方問題、熟練掌握中成藥（中藥注射劑）中的高風險藥品等。

圖2 培訓學員中西藥物臨床應用評價和監(jiān)護能力4個維度考核結(jié)果

3 體會

3.1 突出培訓重點 強化個性化培訓模式由于半年的學習期有限，根據(jù)前期借鑒西醫(yī)臨床藥師培養(yǎng)模式及中醫(yī)臨床藥師培養(yǎng)實踐總結(jié)的經(jīng)驗，逐年對培養(yǎng)模式的個體化進行探索。授人以魚不如授人以漁，在教學中開展了以問題為導向的教學模式（Problem based learning，PBL），以自主的學習方法為主，增加臨床實踐時間。

學員本身知識背景不同，7 名具有高等醫(yī)藥院校的中藥學或藥學碩士學歷，33 名具有本科學歷，以往在藥學部門從事中藥工作涵蓋中藥調(diào)劑、中藥制劑及管理等。其中副主任藥師1 名，主管藥師17 名，藥師22 名?；貙W員中，2名曾從事社區(qū)全科臨床藥師工作，1名已完成社區(qū)基地規(guī)培。輪轉(zhuǎn)順序?qū)τ诩韧R床參與度小或者臨床知識欠缺的學員影響較大，因此，在正式開始培養(yǎng)前對學員基本情況以及學員對于基地學習的需求進行深入了解，在學員分組以及安排輪轉(zhuǎn)順序時充分考量，爭取學習效果的最優(yōu)化。

以呼吸與危重癥醫(yī)學科（PCCM）咳喘藥學服務門診項目為基礎(chǔ)，開展以中西醫(yī)結(jié)合為特色的咳喘藥學門診與醫(yī)生聯(lián)合門診工作。中醫(yī)臨床藥師與中醫(yī)師一起開展中醫(yī)藥聯(lián)合門診，對患者進行中西藥的用藥教育。學員在培養(yǎng)過程中充分學習相關(guān)藥學服務方法及有關(guān)臨床知識，便于今后多種中藥臨床服務的開展。

3.2 克服培訓難點 重視中西醫(yī)臨床藥師培訓區(qū)別

3.2.1 理論學習中醫(yī)理論是指導臨床醫(yī)生、藥師用好、評價好中藥飲片、中成藥的重要前提［5］。針對學員中醫(yī)理論的薄弱環(huán)節(jié)，設計跟師抄方、跟師查房、跟師隨訪，跟隨上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院著名中醫(yī)周永明教授、許玲教授、王振偉教授、方盛泉教授學習針對血液系統(tǒng)、肺部腫瘤、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的相關(guān)疾病的中醫(yī)診療思路。在各系統(tǒng)疾病的學習過程中既要了解西醫(yī)的診斷要點，同時還要掌握中醫(yī)辨證論治的要素。既要懂得儀器檢查、實驗室檢驗指標的臨床意義，同時還要掌握望、聞、問、切的基本概念和功用。在診斷學的學習上，要體現(xiàn)中醫(yī)藥理論指導特點，懂得西醫(yī)的病和中醫(yī)的證的異同。既要以現(xiàn)代醫(yī)學指南、臨床路徑為基礎(chǔ)，還需要進行古代文獻閱讀，運用整體觀來看待疾病的發(fā)展。同時不能忽視中藥飲片單味藥、藥對、經(jīng)方、時方等的現(xiàn)代藥理學研究與臨床應用研究。

3.2.2 處方點評中藥處方點評與西藥處方點評審核的內(nèi)容方向一致，但根據(jù)中醫(yī)藥處方的開具特點，其主要審核內(nèi)容包括中藥處方的格式，臨床診斷（病、證），處方的理法方藥，處方處藥物的君臣佐使，每張?zhí)幏街袉挝吨兴幍膭┝?、總味?shù)、總劑數(shù)等。實踐中發(fā)現(xiàn)，學員在審方、點評理論、技能方面都存在明顯的不均衡。例如，中藥飲片處方是要審核特殊飲片煎煮的方法，先煎、后下、包煎、濃煎，這對于有中藥飲片調(diào)劑基礎(chǔ)的學員來說是簡單的。但當他們審核西藥處方時，抗菌藥物是針對陽性菌還是陰性菌，是時間依賴性還是濃度依賴性，配伍之間何時協(xié)同、何時拮抗，這些就需要補課，在課程設計時，需要重視。中成藥的處方點評也是一大難點，說明書信息不全、所含飲片不公布劑量，甚至一些保密方組成未知，都造成點評的困難。在培訓中由簡入繁，大家一起學習，將所要學習的疾病涉及的西藥、成藥、方劑作為重點學習內(nèi)容，逐一列出藥品的所有信息，全面系統(tǒng)地了解、討論藥品的特點，才能有效構(gòu)建藥品選用的脈絡圖。

3.2.3 用藥教育中藥不同于化學藥品，臨床使用形式多為辨證論治條件下的配伍湯劑，除附加醫(yī)囑外，并無固定的使用說明書以供患者閱讀。根據(jù)不同的中藥處方，臨床藥師需對患者進行個體化的用藥教育。

3.2.4 用藥監(jiān)護中醫(yī)臨床藥學除了加強對患者的藥物服用指導、為住院患者建立藥歷、為患者提供用藥咨詢、關(guān)注特殊人群用藥情況外，還需注重炮制品種選擇、用藥安全性監(jiān)護、中西藥聯(lián)合使用評估、患者用藥教育應結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)個體化差異等；為醫(yī)師提供中藥不良反應及中西藥配伍禁忌等信息，幫助醫(yī)師合理使用中、西藥物。

在藥學服務轉(zhuǎn)型發(fā)展的推動下，藥師轉(zhuǎn)型面臨著越來越嚴峻的挑戰(zhàn)，而中藥師在轉(zhuǎn)型過程中的能力提升需要適合的培養(yǎng)路徑。該路徑的形成對師資教學水平的要求、基礎(chǔ)知識結(jié)構(gòu)的調(diào)整、藥學服務相關(guān)實踐技能培養(yǎng)、中西藥交叉學習能力培養(yǎng)都有一定的要求。轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)培養(yǎng)模式，將中醫(yī)藥特色的藥學服務理念融入中醫(yī)臨床藥師能力培養(yǎng)路徑，提高中醫(yī)臨床藥師培養(yǎng)水平，推動中醫(yī)臨床藥師培養(yǎng)體系的構(gòu)建，可以為我國中醫(yī)臨床藥師培養(yǎng)提供借鑒。