彭平娟 朱立霞 趙 超

（1.江西省都昌縣中醫(yī)院外科，江西 九江 332600；2.九江學(xué)院附屬醫(yī)院外科，江西 九江 332000）

股骨是人體最長(zhǎng)的長(zhǎng)骨；股骨骨折是指由直接暴力或間接暴力導(dǎo)致的股骨連續(xù)性和完整性中斷，骨折后局部出現(xiàn)腫痛、下肢活動(dòng)受限，影響患者生活質(zhì)量［1］。股骨骨折類型較多，目前臨床常對(duì)癥選擇保守治療或手術(shù)治療。中醫(yī)治療骨折歷史悠久，漢代《中藏經(jīng)》有載“大段折傷者，上更以竹片夾之”，東晉陳延所撰《小品方》有載“若有聚血在折上，以刀破之”，宋《圣濟(jì)總錄》折傷門(mén)載“墜墮倒仆，折傷蹉跌……究圖治療，小則消腫而伸攣，大則接筋而續(xù)骨”，可見(jiàn)中醫(yī)臨床在治療骨傷方面已積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。在現(xiàn)代中醫(yī)骨科學(xué)中，手術(shù)治療也是一種重要手段，但臨床手術(shù)對(duì)骨折周圍血供組織破壞較大，且術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)，若不加干預(yù)，則易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，影響康復(fù)質(zhì)量，延遲骨折愈合［2］。因此有效術(shù)后護(hù)理對(duì)降低并發(fā)癥及促進(jìn)術(shù)后康復(fù)具有重要意義。本研究在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，采用熱奄包聯(lián)合穴位貼敷輔助股骨骨折術(shù)后護(hù)理，取得一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料80 例股骨骨折患者均為2018 年12 月—2021年12月都昌縣中醫(yī)院收治，按護(hù)理方式差異分為對(duì)照組40 例和觀察組40 例。對(duì)照組男25 例，女15 例；年齡52～75歲，平均年齡（61.31±7.29）歲；骨折側(cè)構(gòu)成：左側(cè)27例，右側(cè)13例；術(shù)式：內(nèi)固定32例，關(guān)節(jié)置換8例。觀察組男26 例，女14 例；年齡50～73 歲，平均年齡（61.24±7.23）歲；骨折側(cè)構(gòu)成：左側(cè)25 例，右側(cè)15例；術(shù)式：內(nèi)固定31 例，關(guān)節(jié)置換9 例。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《急癥骨科學(xué)》［3］中對(duì)股骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為劇烈疼痛、股骨處出現(xiàn)畸形、腫脹、瘀血，下肢活動(dòng)受限；X 線檢查確定骨折位置為股骨，明確具體骨折位置、移位情況等；臨床出現(xiàn)典型的股骨骨折癥狀，同時(shí)經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)果明確骨折位置及骨折分型。（2）符合手術(shù)治療指征。（3）年齡50～75 歲。（4）能遵醫(yī)治療及康復(fù)鍛煉。（5）患者及家屬對(duì)本次觀察知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有下肢骨折手術(shù)史者。（2）合并其他嚴(yán)重疾病，影響術(shù)后康復(fù)質(zhì)量者。（3）惡性腫瘤患者。（4）精神疾病患者。（5）感覺(jué)障礙、聽(tīng)覺(jué)障礙及語(yǔ)言表達(dá)障礙患者等。

1.3 治療方法對(duì)照組術(shù)后予常規(guī)護(hù)理。（1）體位護(hù)理：使用硬板床，同時(shí)保持患肢外展30°中立位，平臥時(shí)雙腿間放置軟枕，患肢內(nèi)收，穿丁字鞋（防旋鞋），保持功能位，禁止仰臥時(shí)雙腿交叉、下肢外旋。（2）病情觀察：觀察患者皮膚溫度、顏色、腫脹及傷口敷料滲透、出血情況。（3）健康教育：對(duì)患者及陪護(hù)家屬進(jìn)行健康教育。禁止獨(dú)立翻身；囑患者進(jìn)食富含維生素的食物如蔬菜、水果以及鈣質(zhì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；指導(dǎo)患者床上排便。囑家屬加強(qiáng)對(duì)患者日?；顒?dòng)及鍛煉的陪護(hù)，避免在濕滑、不平路面活動(dòng)，以免再度受傷。（4）疼痛護(hù)理：囑家屬按摩患者肌肉，多給予患者關(guān)心及交流。（5）功能鍛煉指導(dǎo)：術(shù)后1 周內(nèi)，在疼痛耐受下，鼓勵(lì)患者行功能鍛煉，如患肢的股四頭肌收縮鍛煉和髁泵運(yùn)動(dòng)；指導(dǎo)患者行髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，并練習(xí)坐位、站立位轉(zhuǎn)移以及使用助行器下地行走訓(xùn)練，并隨時(shí)間推移逐漸增加訓(xùn)練時(shí)間和訓(xùn)練強(qiáng)度，但需防止髖關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)大，禁過(guò)早負(fù)重訓(xùn)練。（6）并發(fā)癥預(yù)防：術(shù)后進(jìn)行由上至下的肌肉按摩，防止關(guān)節(jié)僵硬及靜脈血栓形成；骨骼突出受壓部位放置如骶尾墊、棉墊、海綿墊、氣圈等，勤翻身、定時(shí)抬臀按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，同時(shí)保持背部、骶尾皮膚清潔，防止壓瘡；鼓勵(lì)患者擴(kuò)胸深呼吸，指導(dǎo)其正確咳嗽、咳痰，每天清潔口腔，預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染；鼓勵(lì)患者多喝水，并保持會(huì)陰部清潔，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加熱奄包外敷聯(lián)合穴位貼敷護(hù)理干預(yù)。（1）熱奄包外敷：取羌活10 g，伸筋藤25 g，防風(fēng)10 g，紅花5 g，桃仁12 g，透骨草10 g，海桐皮15 g，用布袋封裝，冷水浸泡30 min 取出，置于蒸鍋中蒸30 min；取出后用一層布和一層無(wú)紡布包裹，放于患肢手術(shù)部位旁。熱奄包每8 h加熱1次，再放置于患肢手術(shù)部位旁邊，連續(xù)使用5 d。（2）穴位貼敷：取厚樸15 g，大黃10 g，玄參15 g，芒硝10 g，枳實(shí)15 g，制成細(xì)粉混勻；取適量蜂蜜、冰片調(diào)制成膏狀，輕輕壓平，切割成2 mm厚、2 cm見(jiàn)方的圓形貼片。貼敷前，毛巾蘸溫水清潔臍部，干后用醫(yī)用膠將穴位貼貼于神闕穴，并仔細(xì)檢查，確保貼合穴位；每日貼敷12 h，連續(xù)貼敷5 d。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較2 組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、術(shù)后3 d 排便率。（2）比較2 組術(shù)后1 d、3 d 患肢外徑（于當(dāng)日查房時(shí)測(cè)量患肢膝關(guān)節(jié)以上15 cm 處的大腿周長(zhǎng)）。（3）比較2 組術(shù)后1 d、2 d、3 d 疼痛程度。以視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分法評(píng)估，刻度尺分值范圍0～10 分，0 分為無(wú)痛，10 分為最痛，評(píng)分越高疼痛越明顯，依據(jù)患者對(duì)疼痛的感受作出數(shù)據(jù)標(biāo)記。（4）比較2 組下肢深靜脈血栓形成、感染、褥瘡、便秘、切口愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較行x2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況比較觀察組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間均短于對(duì)照組患者，術(shù)后3 d 排便率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組股骨骨折患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況比較

2.2 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組股骨骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例（%）]

2.3 2 組患者術(shù)后1 d、2 d、3 d的VAS評(píng)分比較觀察組術(shù)后1 d、2 d 的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2 組術(shù)后3 d 的VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組股骨骨折患者術(shù)后1 d、2 d、3 d的VAS評(píng)分比較（± s，分）

表3 2組股骨骨折患者術(shù)后1 d、2 d、3 d的VAS評(píng)分比較（± s，分）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)40 40術(shù)后1 d 4.51±0.56 4.21±0.52 2.483 0.015術(shù)后2 d 3.79±0.43 3.16±0.35 7.187 0術(shù)后3 d 2.83±0.32 2.77±0.25 0.529 0.416

2.4 2 組患者手術(shù)前后1 d、3 d患肢外徑比較2 組術(shù)后1 d 患肢外徑均較術(shù)前明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后1 d、3 d 患肢外徑均小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2組股骨骨折患者手術(shù)前后1 d、3 d患肢外徑比較（± s，cm）

表4 2組股骨骨折患者手術(shù)前后1 d、3 d患肢外徑比較（± s，cm）

注：與本組術(shù)前比較，1）P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組t值P值術(shù)后3 d 31.24±4.251）28.24±4.121）3.205 0.002例數(shù)40 40術(shù)前36.27±5.65 36.24±5.71 0.024 0.981術(shù)后1 d 49.28±5.141）47.02±4.971）2.097 0.039

3 討論

股骨骨折手術(shù)治療雖可快速恢復(fù)骨折結(jié)構(gòu)、促進(jìn)功能恢復(fù)［4］，但傷在骨，加之手術(shù)再創(chuàng)傷，患者需承受骨傷、麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛等多重刺激，以及術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間臥床休養(yǎng)，活動(dòng)受限，易發(fā)生墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡及下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，影響術(shù)后康復(fù)質(zhì)量［5］。因此加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理、降低并發(fā)癥，有助于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。術(shù)后正確的體位護(hù)理是預(yù)防脫位及肢體畸形的重要干預(yù)方法，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟∏橛^察可對(duì)患者生命體征和并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)和干預(yù)。而術(shù)后正確有效的咳嗽、咳痰和口腔清潔，可預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染；患者多飲水、保持會(huì)陰部清潔衛(wèi)生，可預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染；早期有效的功能鍛煉和肌肉按摩，可促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和血液循環(huán)，防止關(guān)節(jié)僵硬及靜脈血栓形成；保持背部、骶尾皮膚清潔，可預(yù)防壓瘡和皮膚受損。此外，對(duì)患者及陪護(hù)家屬進(jìn)行健康教育，可有效加強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)知，提升患者生活質(zhì)量，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后功能的恢復(fù)。

除常規(guī)護(hù)理外，中醫(yī)對(duì)骨傷后的干預(yù)也有豐富經(jīng)驗(yàn)。骨傷科屬中醫(yī)學(xué)“瘍醫(yī)”范疇，《周禮·天官》有載“折瘍”概念，亦含今日之骨折；對(duì)于骨傷的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)，《正體類要·序》載“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”，表明骨傷與氣血、臟腑相關(guān)，認(rèn)為筋骨損傷，脈絡(luò)受損，氣血瘀阻，而發(fā)腫痛。實(shí)施骨折手術(shù)后，因骨折創(chuàng)傷、手術(shù)再創(chuàng)傷及肌肉組織、筋脈損傷，血溢脈外，加之術(shù)后久臥，血運(yùn)不暢，瘀血留滯，外腫內(nèi)痛，經(jīng)絡(luò)阻塞，使氣機(jī)不得宣通，營(yíng)衛(wèi)功能喪失，致肌肉攣縮、無(wú)力，肢體功能障礙［6］?！鹅`樞·本臟》載“是故血和則經(jīng)脈流行，營(yíng)復(fù)陰陽(yáng)筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣”，闡明了骨傷后的治療契機(jī)。《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》指出，正骨專從血論，分辨瘀血停積或亡血過(guò)多，認(rèn)為有瘀宜攻利，亡血宜補(bǔ)，更查其傷深淺輕重，以經(jīng)絡(luò)氣血差別逐瘀，和榮止痛、補(bǔ)氣養(yǎng)血。手術(shù)治療是傳統(tǒng)中醫(yī)施治的進(jìn)一步優(yōu)化，雖再開(kāi)創(chuàng)口，但使患位瘀血在一定程度上得以導(dǎo)引，此外使接骨對(duì)位更為準(zhǔn)確。依舊遵循中醫(yī)施治的理念，骨傷后前期溶栓、止痛并預(yù)防并發(fā)癥，中、后期適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉，并以飲食、藥物輔助，從而促進(jìn)患者康復(fù)［7］。

本次護(hù)理干預(yù)中，熱奄包可活血化瘀、舒筋通絡(luò)。方中羌活為止痛要藥，輔以舒筋活絡(luò)兼祛風(fēng)濕的伸筋藤，緩解術(shù)后肌肉疼痛、酸脹不適；防風(fēng)祛風(fēng)止痛，舒筋解痙，以達(dá)除“痹”之功；紅花、桃仁為活血化瘀經(jīng)典藥對(duì)，具強(qiáng)勁破血之功，主活血化瘀之效；海桐皮祛風(fēng)行氣、祛濕活血，增強(qiáng)除“痹”效用；全方共奏活血化瘀、祛風(fēng)除痹、止痛之功［8］。諸藥制成藥包，加熱外用于患位旁，可促進(jìn)皮膚吸收，致藥力直達(dá)病所，以達(dá)活血化瘀、緩解肌肉酸脹疼痛，舒筋通絡(luò)、消腫止痛之效［9］。穴位敷貼方中所含成分出自《傷寒論》，厚樸、大黃、玄參、芒硝、枳實(shí)乃大承氣湯組成，主治大便燥結(jié)，腸胃實(shí)熱；氣滯不行，腹?jié)M脹痛，大便不通。方中厚樸行氣除滿，枳實(shí)破氣消痞，二藥下氣攻堅(jiān)；佐大黃蕩滌實(shí)熱、瀉下通便，芒硝軟堅(jiān)潤(rùn)燥；加以玄參增液通便；全方共奏瀉熱通腑之效。神闕穴乃“任脈”穴位，為精、氣、神往來(lái)之要，解剖學(xué)中該穴位于臍窩正中，深部為小腸，有腹壁下動(dòng)、靜脈，且此處皮膚較薄，滲透力強(qiáng)，運(yùn)化效果較快，常以治療繞臍腹痛、便秘、水腫鼓脹等腸道疾病，具有健運(yùn)脾胃、溫陽(yáng)固脫、培元固本之效［10］。加以中藥方貼敷，可早期通便，改善腹脹，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，改善胃腸功能，預(yù)防便秘。

綜上，股骨骨折術(shù)后輔以熱奄包聯(lián)合穴位貼敷干預(yù)，可有效緩解患肢腫脹，緩解疼痛，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。