賴曉霖 劉常智 周德勝 肖 捷

（1.江西省萬安縣中醫(yī)院內(nèi)科，江西 吉安 343800；2.江西省萬安縣中醫(yī)院藥劑科，江西 吉安 343800）

糖尿病腎?。―iabetic nephropathy，DN）是從西醫(yī)角度命名的，根據(jù)消渴病中有關(guān)于水腫、尿濁、腎消的記載，將DN 歸為中醫(yī)學(xué)“消渴”“水腫”等范疇。中醫(yī)理論認(rèn)為，消渴腎功能失調(diào)是DN 發(fā)生的關(guān)鍵因素［1-3］。

針對(duì)DN 的發(fā)病機(jī)制，各個(gè)朝代的醫(yī)家都對(duì)此進(jìn)行了深入研究，均認(rèn)為DN 為消渴日久，腎虛虧所致，并可累多個(gè)臟腑?；谥嗅t(yī)層面的考慮，筆者認(rèn)為DN 發(fā)病的主因在于脾腎虧虛、水濕濁瘀。隨著病情的發(fā)展，待患者腎功能衰竭時(shí)，損傷就會(huì)更加嚴(yán)重，即為DN 的晚期，患者經(jīng)常表現(xiàn)出乏力、小便不利等，與《傷寒論》中“少陰病，二三日不已……腹痛，小便不利”的描述相符合［4，5］。近年來中西醫(yī)聯(lián)合治療在DN 中發(fā)揮著重要作用，在改善臨床癥狀、減少尿蛋白和改善腎功能方面具有良好效果［6，7］。在DN 治療中，單純常規(guī)降糖藥物效果不甚理想。達(dá)格列凈可降低葡萄糖重吸收、改善血糖情況及胰島β細(xì)胞功能、調(diào)節(jié)脂代謝紊亂，但在DN具體應(yīng)用及保護(hù)機(jī)制方面還需要深入研究。對(duì)此，本研究探討自擬建中補(bǔ)腎消癥湯聯(lián)合達(dá)格列凈對(duì)DN 患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料萬安縣中醫(yī)院共計(jì)收治98 例DN 患者，時(shí)間為2020 年1 月—2022 年1 月，周期為2 年。將98 例患者隨機(jī)等分為對(duì)照組與研究組，各49 例。對(duì)照組男25 例，女24 例；年齡45～76 歲，平均（60.47±2.39）歲；病程4～9 年，平均（4.75±1.34）年；DN 分期：Ⅲ期29 例，Ⅳ期20 例。研究組男23 例，女26例；年齡45～77 歲，平均（60.45±2.37）歲；病程4～10 年，平均（4.73±1.32）年；DN 分期：Ⅲ期30 例，Ⅳ期19 例。2 組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合DN 中西醫(yī)診斷及中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《糖尿病腎病防治專家共識(shí)（2014 年版）》［7］診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷及證型標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《糖尿病腎臟病中西醫(yī)結(jié)合防治專家共識(shí)（2019）》［8］中的脾腎兩虛、濁毒瘀阻證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并酮癥酸中毒、乳酸性中毒等并發(fā)癥；（2）患腎臟惡性腫瘤、終末期腎??；（3）精神意識(shí)障礙；（4）因外傷、腎炎、心力衰竭等引發(fā)腎功能不全；（5）合并嚴(yán)重心、肝、肺功能不全；（6）對(duì)建中補(bǔ)腎消癥湯及相關(guān)西藥成分過敏；（7）有多囊腎病、狼瘡性腎炎等其他腎系疾病。

1.3 治療方法對(duì)照組：達(dá)格列凈片（山東魯抗醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213815，規(guī)格：每片5 mg）口服，第1～3 天，每天服用5 mg；第4 天增加劑量，每天10 mg（最大劑量為每天10 mg）。研究組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取自擬建中補(bǔ)腎消癥湯治療。方劑包括水蛭、酒大黃各6 g，人參、炙甘草、炒杜仲、土鱉蟲、地龍各10 g，淫羊藿15 g，菟絲子20 g，黃芪30 g。氣虛癥狀嚴(yán)重者加白術(shù)25 g，黨參15 g；痰濕嚴(yán)重者加法半夏9 g，陳皮12 g；癥瘕積聚嚴(yán)重者加延胡索、香附各12 g，莪術(shù)9 g。水煎取汁400 mL，每天1劑，早晚各服用1次，每次200 mL。2組患者均持續(xù)治療2個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)（1）臨床療效：顯效：中醫(yī)證候積分減少＞60%，內(nèi)生肌酐清除率（CCr）增加＞20%；有效：30%＜中醫(yī)證候積分減少≤60%，10%＜CCr 增加≤20%；無效：臨床癥狀無變化并伴隨CCr 下降。（2）中醫(yī)證候評(píng)分：主要臨床癥狀為肢體浮腫、神疲乏力、口渴多飲，無臨床癥狀計(jì)為0 分，輕型癥狀計(jì)為2 分，中型癥狀計(jì)為4 分，重型癥狀計(jì)為6 分；次要臨床癥狀為腰膝酸痛、納減便溏、皮膚瘀斑、脘腹脹滿，無臨床癥狀計(jì)為0分，輕型癥狀計(jì)為1 分，中型癥狀計(jì)為2 分，重型癥狀計(jì)為3分。（3）血糖指標(biāo)：包括空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白水平。（4）腎功能指標(biāo)：血肌酐、尿蛋白排泄率、24 h尿蛋白定量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 25.0 處理數(shù)據(jù)，其中計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，行x2檢驗(yàn)；P＜0.05 表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效研究組總有效率為98.0%（48/49），高于對(duì)照組的81.6%（40/49），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組DN患者臨床療效對(duì)比

2.2 中醫(yī)證候評(píng)分治療后，研究組中醫(yī)證候評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組DN患者中醫(yī)證候評(píng)分對(duì)比 （± s，分）

表2 2組DN患者中醫(yī)證候評(píng)分對(duì)比 （± s，分）

組別對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)49 49脘腹脹滿1.53±0.79 0.93±0.47 4.569 0皮膚瘀斑1.84±0.26 1.05±0.51 9.660 0納減便溏1.79±0.41 1.04±0.38 9.392 0腰膝酸痛1.66±0.33 0.78±0.39 12.058 0口渴多飲1.71±0.67 0.98±0.33 6.842 0神疲乏力2.71±0.26 1.29±0.37 22.816 0肢體浮腫2.68±0.44 1.61±0.33 13.618 0

2.3 血糖指標(biāo)治療后，研究組空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組DN患者血糖指標(biāo)對(duì)比 （± s）

表3 2組DN患者血糖指標(biāo)對(duì)比 （± s）

組別對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)49 49空腹血糖/（mmol/L）8.43±0.64 7.65±0.77 5.453 0餐后2 h血糖/（mmol/L）11.65±1.48 9.24±1.35 8.421 0糖化血紅蛋白/%7.81±0.84 7.13±0.74 4.252 0

2.4 腎功能指標(biāo)治療后，研究組血肌酐、尿蛋白排泄率、24 h尿蛋白定量均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2組DN患者腎功能指標(biāo)對(duì)比 （± s）

表4 2組DN患者腎功能指標(biāo)對(duì)比 （± s）

組別對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)49 49血肌酐/（μmol/L）78.75±16.50 60.25±14.24 5.942 0尿蛋白排泄率/（μg/min）83.77±15.50 74.22±13.33 3.270 0.002 24 h尿蛋白定量/mg 196.99±35.67 130.45±19.45 11.464 0

3 討論

古代醫(yī)家對(duì)糖尿病早有認(rèn)識(shí)，在《素問·奇病論》中首見“消渴”之名；《古今錄驗(yàn)方》將消渴分為上消、中消、腎消；《類經(jīng)》云：“上消不已則消及于肺……下甚不已則消及于肝腎”，闡述了三消與臟腑之間的關(guān)系。從秦漢到明清時(shí)期，古代醫(yī)家總結(jié)出腎消的臨床表現(xiàn)有煩渴、消谷善饑、尿濁、消瘦等［8，9］。其中《太平圣惠方》記載腎消小便味甘而白濁，這與現(xiàn)代DN 產(chǎn)生蛋白尿的臨床癥狀相吻合。《宣明論方·消渴總論》《諸病源候論·消渴候》等古籍記載消渴后期會(huì)出現(xiàn)內(nèi)障等癥狀，這也是現(xiàn)代DN 晚期會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥。DN 的中醫(yī)病因主要為稟賦不足、后天飲食不節(jié)、情志不暢?！鹅`樞·五變》說：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，可見先天稟賦不足，五臟虛弱，正氣不足，容易患消癉［10］?！端貑枴て娌≌摗氛f：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”?！杜R證指南醫(yī)案》指出：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病”?！锻馀_(tái)秘要·消渴消中》云：“房勞過度，致令腎氣虛耗故也，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴”。但有關(guān)DN 的中醫(yī)病機(jī)，主要還是本虛標(biāo)實(shí)。中醫(yī)認(rèn)為正氣存內(nèi)邪不可干，邪之所湊其氣必虛。本病發(fā)生的基礎(chǔ)必是正氣不足，最主要的是先天之氣腎氣與后天之氣脾氣的不足，脾腎氣虛則無力促進(jìn)水液正常的代謝，無力推動(dòng)血液運(yùn)行，從而形成瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物，因此本病以脾腎的虛損為本，瘀血、痰濕等邪實(shí)為標(biāo)［11］。但從大的方面來看，DN 主要是受到先天稟賦不足、情志失調(diào)、飲食失宜等方面的影響［12］。其病機(jī)本虛標(biāo)實(shí)，以虛、瘀、濁為主要病機(jī)，并與痰濁、毒邪、風(fēng)邪等病理產(chǎn)物互結(jié)，逐漸損耗人體正氣，從而導(dǎo)致邪盛正衰，最終形成氣血陰陽俱虛、以腎陽虧虛為主的結(jié)果［13］。正如《素問·通評(píng)虛實(shí)論》所云：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”。隨著中醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，當(dāng)代醫(yī)家對(duì)DN 也有了全新的認(rèn)識(shí)，開始從不同方面提出諸多相關(guān)的論點(diǎn)與假說，促進(jìn)了DN病因病機(jī)研究的進(jìn)步［14］。但DN 并非一朝一夕就能夠治愈成功的，極易受到諸多因素的誘導(dǎo)，其病理復(fù)雜、臨床癥狀多，易混淆病機(jī)。對(duì)此，如何更好地判斷DN 核心病機(jī)，辨證分析，標(biāo)本兼治，促進(jìn)臨床效果的提升就成為迫切需要解決的問題。因?yàn)楣沤裆罘绞?、飲食?xí)慣等有著明顯的差異，并且情志、外感因素也會(huì)因?yàn)橥獠凯h(huán)境而發(fā)生巨變，這些因素均不利于DN 的控制，故需要從不同方面著手，提出有關(guān)該疾病的創(chuàng)新學(xué)說。

對(duì)于DN 的治療，如本研究中使用的藥物達(dá)格列凈作為鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2 抑制劑，能夠作用于腎小管上皮細(xì)胞，抑制葡萄糖重吸收，實(shí)現(xiàn)腎臟排糖效果，進(jìn)而使血糖水平下降。同時(shí)該藥物的應(yīng)用可以使體質(zhì)量下降，減少腹部脂肪堆積，對(duì)血脂、高尿酸有改善作用，使糖尿病血管病變得到進(jìn)一步改善，尤其是血管動(dòng)脈粥樣硬化。但僅采取單一治療方法效果不夠理想，而且起效慢。中醫(yī)治療的原則是標(biāo)本兼治、益氣養(yǎng)血、陰陽齊補(bǔ)、通絡(luò)化濁。自擬建中補(bǔ)腎消癥湯中，生曬參成分為人參皂苷，能夠增加線粒體復(fù)合物，加快腎臟糖酵解速度，保護(hù)線粒體功能，發(fā)揮抗疲勞、改善腎功能之功效。黃芪可以促進(jìn)腎臟有效循環(huán)血量增加，增加鈉尿肽的分泌，減少醛固酮含量，改善患者腎功能；黃芪能夠減少蛋白尿，促進(jìn)尿液排泄進(jìn)而改善患者腎功能。炙甘草含有甘草多糖成分，可提高機(jī)體免疫力，減少血清炎性因子，避免損害腎臟微小結(jié)構(gòu)和腎功能［15］。自擬建中補(bǔ)腎消癥湯聯(lián)合達(dá)格列凈治療DN 具有諸多作用，有加減組方靈活性高、臨床效果佳等優(yōu)勢(shì)。但臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不一致等的影響，限制了深入交流與研究的步伐。因?yàn)榭蒲性O(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，亦或者臨床科研課題設(shè)計(jì)論證缺乏說服力，臨床研究雖然比較多，但低級(jí)重復(fù)者明顯比較多，面對(duì)該情況，很難實(shí)現(xiàn)明確的進(jìn)展。未來應(yīng)統(tǒng)一診斷、療效判定標(biāo)準(zhǔn)，提高研究的可比性和科學(xué)性，并通過對(duì)最新技術(shù)和方法的應(yīng)用，更好地闡述中西醫(yī)聯(lián)合用藥治療DN 的作用和機(jī)制，進(jìn)而促進(jìn)中西藥治療DN 的研究水平的提升。

本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率為98.0%（48/49），高于對(duì)照組的81.6%（40/49）。研究組中醫(yī)證候評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后，研究組空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。腎功能指標(biāo)方面，治療后，研究組血肌酐、尿蛋白排泄率、24 h 尿蛋白定量均低于對(duì)照組（P＜0.05）。近幾年來，西醫(yī)治療DN取得了令人驚喜的成績，隨著實(shí)驗(yàn)研究越來越深入，也充分揭示了西醫(yī)藥物的作用機(jī)制?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以降糖、抗血小板聚集等治療為主，雖然能夠取得相應(yīng)效果，但仍然無法較好地延緩腎病進(jìn)展。鑒于此，我們將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究作為參照標(biāo)準(zhǔn)，按照中醫(yī)辨證治療原則，總結(jié)中醫(yī)臨床工作經(jīng)驗(yàn)，并征求我國具有相關(guān)方面豐富經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)專家的建議，形成了中西醫(yī)聯(lián)合治療DN 的方案，臨床應(yīng)用效果甚佳，未來擬開展大規(guī)模多中心的臨床深入研究。

綜上所述，自擬建中補(bǔ)腎消癥湯聯(lián)合達(dá)格列凈治療DN，相比西醫(yī)效果更具有獨(dú)特性，具有廣泛應(yīng)用和推廣價(jià)值。