李 震 王俊華

（南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院醫(yī)療美容科，江蘇 江陰 214400）

黃褐斑是發(fā)生在面部的一種膚色改變性皮膚病，屬中醫(yī)學(xué)“黧黑斑”范疇，男女都可出現(xiàn)，其中以中年女性為多，由多種原因?qū)е?。以兩?cè)顴弓部有黃褐色或沉褐色沉著斑為主要臨床表現(xiàn)，與遺傳、內(nèi)分泌失調(diào)、紫外線照射關(guān)系密切，一般呈對稱性布散，雙側(cè)臉頰部、雙顴部多見，常累及額部、眼眶周圍等處，形態(tài)不規(guī)則，面積大小不定，邊界尚清，春夏季加重，秋冬季減輕，日曬、月經(jīng)期、懷孕后色澤加深，病程發(fā)展緩慢，患者平時通常無自覺癥狀，纏綿難治，易反復(fù)發(fā)作，范圍易擴(kuò)大［1］。臨床常以口服藥物、外涂激素類藥膏或光電治療為主要手段，但現(xiàn)有藥物治療效果不夠理想，治療時間長，激光后皮損部位易出現(xiàn)反黑不易淡化，甚至遺留色素沉著。近年來南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院醫(yī)療美容科深入挖掘中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)文化，將中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)相結(jié)合，在皮膚針叩刺的基礎(chǔ)上結(jié)合局部注射氨甲環(huán)酸治療黃褐斑，取得了不錯的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年8月—2022年8月在南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院醫(yī)療美容科門診治療的68例女性黃褐斑患者作為本次觀察對象。依據(jù)病程長短、病損范圍及皮損程度將患者均分為2組，各34例。單純治療組僅采用皮膚針叩刺治療，按照中醫(yī)辨證分型，其中肝郁型患者15例、脾濕型患者10例、腎虛型患者有9例。聯(lián)合治療組施以皮膚針叩刺聯(lián)合局部注射氨甲環(huán)酸治療，按照中醫(yī)辨證分型，其中肝郁型患者12例、脾濕型患者12例、腎虛型患者10 例。所有患者年齡26～51 歲；病程最短為8 個月余，最長為4.5年，平均病程為2.5年。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 臨床分型依據(jù)中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組2003年制定的《黃褐斑的臨床診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（2003 年修訂稿）》［2］，按皮損部位分為4 型：（1）蝶形型：皮損主要分布在兩側(cè)臉頰部，呈蝶形對稱分布；（2）面上部型：皮損主要分布在前額、顳部、鼻部及頰部；（3）面下部型：皮損主要分布在頰下部、口周；（4）泛發(fā)型：皮損泛發(fā)在面部大部分區(qū)域。依據(jù)臨床表現(xiàn)中醫(yī)辨證分型［3］分為3型：（1）肝郁型：以已婚婦女多見，少部分見于患有肝病的男性，皮損多為淺褐色或深褐色斑片，大小不定，呈地圖狀或蝴蝶狀，主要分布在兩顴、目周，伴有脅脹胸痞，煩躁易怒，納谷不香，女子月經(jīng)不調(diào)或月經(jīng)前斑色加深，乳房作脹或疼痛，舌淡苔薄白，脈弦滑；（2）脾濕型：鼻翼、前額、口周可見灰暗、灰黑或淡褐色斑片，伴有氣短乏力、神疲納少，脘腹脹悶或帶下清稀，或有痰飲內(nèi)停，舌質(zhì)淡紅微胖，苔薄黃微膩，脈濡細(xì)；（3）腎虛型：以鼻為中心，對稱分布于顏面兩側(cè)，皮損為灰黑色或灰暗色，如蒙灰塵，清洗不去，伴有形寒肢冷，腰膝酸軟無力，五心煩熱，夜尿頻數(shù)，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)，舌淡苔少，脈沉細(xì)數(shù)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組制定的《黃褐斑的臨床診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（2003年修訂稿）》［2］：（1）面部色素斑片呈淡褐色或深褐色、界限清楚，通常對稱性分布，無炎癥表現(xiàn)及鱗屑；（2）無明顯自覺癥狀；（3）病情具有一定的季節(jié)性，常夏重冬輕；（4）女性多發(fā)，主要發(fā)生在青春期后；（5）排除其他疾?。ㄈ顼E部褐青斑、Riehl黑變病及色素光化性扁平苔蘚等）引起的色素沉著。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)心腦血管?。惶悄虿?；對氨甲環(huán)酸過敏；懷孕、月經(jīng)期；面部皮膚有結(jié)節(jié)膿包破潰創(chuàng)面及不適用本法的皮膚病患者。

1.5 治療方法操作前先讓患者清潔面部皮膚，采取舒適體位（一般以仰臥位為主），術(shù)前可以對患者的痛閾進(jìn)行一次系統(tǒng)評估，根據(jù)痛閾評估結(jié)果進(jìn)行分析，對于痛閾高、耐受性好的患者可直接治療；對于痛閾低、疼痛耐受性差的患者可先予局麻藥復(fù)方利多卡因乳膏（同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063466）外敷60 min左右，以達(dá)到減輕局部皮膚疼痛的目的，接著用苯扎氯銨液（廣東洛斯特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063993）消毒施術(shù)部位（一般不用碘伏消毒，因涂抹碘伏后表面皮膚會遺留黃色），消毒時于皮損中央部向外側(cè)順時針操作，共3 遍，然后手持皮膚針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，蘇械注準(zhǔn)20162200969，型號：單頭）對面部施術(shù)區(qū)進(jìn)行叩刺治療，開始時手法宜輕柔并逐漸增加叩刺力度，從皮損中央部開始順時針向邊緣逐步叩刺，再從邊緣部位逆時針向中央部位進(jìn)行操作為一遍，一般治療5～6 遍，以皮膚表面出現(xiàn)泛紅，肉眼見有輕微出血點為標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)中醫(yī)辨證分型［3］，肝郁型可配合選取肝俞、太沖、陽陵泉、期門等穴，脾濕型可選取脾俞、陰陵泉、三陰交、地機、血海等穴，腎虛型可選取腎俞、關(guān)元、氣海、足三里、太溪等穴，用皮膚針在各穴位表面進(jìn)行扣刺操作。聯(lián)合治療組在此治療基礎(chǔ)上配合皮損部注射氨甲環(huán)酸注射液（湖南賽隆藥業(yè)長沙有限公司，國藥準(zhǔn)字H20227024），治療時用1 mL 皮試針（江蘇康友醫(yī)用器械有限公司，國械注準(zhǔn)20173150011）抽取1 mL氨甲環(huán)酸注射液，換上32G 針頭，傾斜針體，使針體與皮膚呈15°角斜刺入皮膚，刺入深度以針尖完全沒入皮膚即可，對皮損部位進(jìn)行皮內(nèi)注射，注射量以局部皮膚微微隆起出現(xiàn)小丘疹為度，每個注射點間隔0.5～1 cm再注射第2 針，直至注射完整個治療范圍。完成注射后可予創(chuàng)?？的z原貼敷料（廣州創(chuàng)爾生物技術(shù)股份有限公司，國械注準(zhǔn)20163141290）覆蓋于面部，外加冰袋冷敷對癥處理，可減輕局部泛紅、出血、腫脹等皮損反應(yīng)。術(shù)后24 h 不能碰水，忌用手按摩治療區(qū)域，1 周內(nèi)禁用化妝品，特別要注意防曬，飲食宜清淡有營養(yǎng)，保持心情愉悅，按時作息，適當(dāng)加強運動，每天可配合醫(yī)用面膜外敷，不但可以加強補水還可以加速色素淡化，一般術(shù)后第16天進(jìn)行下一次治療，3次為1個療程，3個療程后進(jìn)行療效分析。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)按術(shù)前術(shù)后皮損面積和色沉程度進(jìn)行判斷［2］。基本愈合：皮損范圍較前明顯縮小，縮小范圍＞90%，色沉明顯著減退，基本與正常膚色相似。顯效：皮損范圍較術(shù)前縮小60%～90%，色沉明顯變淡。有效：皮損范圍較術(shù)前縮小30%～59%，色沉變淡。無效：皮損范圍較術(shù)前縮小＜30%，色斑肉眼視無明顯變化?？傆行?（基本愈合+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法以SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件系統(tǒng)對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料以率（%）表示，行x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2 組治療后均未出現(xiàn)皮下瘀紫、表皮破潰感染等現(xiàn)象。聯(lián)合治療組總有效率94.1%（32/34）高于單純治療組的70.6%（24/34），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組黃褐斑患者療效比較 [例（%）]

3 討論

黃褐斑首見于《素問·至真要大論》：“燥淫所勝，民病……面塵，身無膏澤”，即面部晦暗無光澤，就好像蒙上了一層塵垢?！懊鎵m”是最早時的稱謂，自漢代以來的中醫(yī)專著很少再用此名，后又相繼出現(xiàn)了“面?皰”“黧黑斑”“肝斑”等，西醫(yī)稱其為黃褐斑，是以面部皮膚色素沉著性改變?yōu)樘卣鞯囊环N疾病，病程纏綿難治，病因病機復(fù)雜?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“血不流則毛色不澤，故其面黑如漆柴者”，宋《太平圣惠方》稱“面?黯”，如“夫面?黯者，由臟腑有痰飲，或皮膚受風(fēng)邪致令氣血不調(diào)，則生黑”，古亦云“有瘀必有斑，無瘀不成斑”，均表明面部色斑的發(fā)生與氣血運行不暢有關(guān)。而《素問·皮部論》又曰：“凡十二經(jīng)絡(luò)者，皮之部也，是故百病之始生也，必生于皮毛”，《靈樞·海論》曰：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于府藏，外絡(luò)于肢節(jié)”，說明臟腑與皮部是通過十二經(jīng)脈相互聯(lián)系的，皮部既是十二經(jīng)脈之氣聚散的地方也是臟腑功能在體表的反射區(qū)，各個臟器功能都可以通過十二經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)在相應(yīng)的皮部顯現(xiàn)出來。黃褐斑的發(fā)生與肝脾腎的功能有密切聯(lián)系，凡情志失調(diào)，肝郁氣滯，暴怒傷肝，思慮傷脾，驚恐傷腎，皆可使氣機紊亂，氣血逆悖，不能上榮于面，則生褐斑；凡飲食不節(jié)，勞倦過度，偏嗜五味，使中土傳輸失職，或土虛不能制水，水氣上泛，氣血不能濡煦，則生褐斑；凡腎虛水虧，水虧則不能制火，虛火上炎，血弱不能華肉，顏面不能榮潤而釀成褐斑［3］。以上病因病機說明肝郁氣滯、脾氣虛弱、腎水虧虛均可打破人體的陰陽平衡，使氣血生化乏力，以致氣血虧虛，運行乏力，瘀阻經(jīng)絡(luò)，氣血不能上承，面部失去滋潤濡養(yǎng)則出現(xiàn)色斑，其基本病理為血瘀，病位在皮部，故治療當(dāng)以調(diào)理陰陽，平衡臟腑功能，活血祛瘀通絡(luò)為主［4］。皮膚針又稱為梅花針，它最早起源于民間，應(yīng)用于民間，是后來歷代醫(yī)家在九針“镵針”的基礎(chǔ)上經(jīng)過不斷研究、改進(jìn)，發(fā)展起來的一種針具。叩刺療法是中醫(yī)學(xué)針灸技術(shù)中的一種針刺手法，是多針淺刺僅及皮膚不傷肌肉的一種針刺手法，是具有舒筋通絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑、扶正祛邪、防病治病、強身健體作用的一種外治方法，古代稱為“毛刺”“揚刺”?！鹅`樞·官針》曰：“毛刺者，刺浮痹皮膚也”，古代主要應(yīng)用于各種痛癥，隨著時代的變遷，梅花針的應(yīng)用領(lǐng)域越來越廣泛，適應(yīng)證也越來越多，在對一些皮膚損容性疾病的治療中也取得了較好效果。在本案中筆者運用皮膚針叩刺面部皮損處可以疏通面部的經(jīng)絡(luò)血管，促進(jìn)血運，使面部肌膚得到滋潤濡養(yǎng)。根據(jù)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)理論“皮-絡(luò)-經(jīng)-腑-臟”學(xué)說，皮部與經(jīng)絡(luò)臟腑聯(lián)系密切，在皮部予以一定的刺激，針感隨著刺激驅(qū)動可以通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)循行到達(dá)相應(yīng)的臟腑，促進(jìn)各臟腑功能的協(xié)調(diào)，達(dá)到陰平陽秘［5］，各臟腑功能平衡，特別是肝脾腎功能平衡，肝氣調(diào)達(dá)、脾氣健旺、腎氣旺盛則氣血生化有源，氣血旺盛，經(jīng)脈暢，血運有力，易上榮于面，面部肌膚得到營養(yǎng)，則肌膚有光澤、褐斑消退。根據(jù)中醫(yī)辨證分型，肝郁型黃褐斑可配合選用肝俞、太沖、陽陵泉、期門等穴予以叩刺。肝俞是肝的背俞穴，肝藏血，主疏泄，太沖是肝經(jīng)的原穴，二穴相輔可加強其疏肝解郁理氣活血之功；期門屬于肝經(jīng)募穴，叩刺期門穴可以維持身體氣機正常運行暢通；足少陽膽經(jīng)的下合穴陽陵泉，具有疏泄肝膽、清利解郁的作用。諸穴配伍可達(dá)到疏肝理氣，活血退斑的作用。脾濕型黃褐斑可選取脾俞、三陰交、血海、陰陵泉、地機等穴。脾為后天之本，脾虛則濕勝，脾俞穴是脾經(jīng)之氣積聚于后背部的穴位，刺激脾俞穴可激發(fā)其健脾利濕、理氣和中的功效；三陰交具有健脾和胃、調(diào)補肝脾、舒筋活血的作用；血海是脾經(jīng)所化血液聚集之地，具有促生新血、引血歸經(jīng)之功；脾經(jīng)合穴陰陵泉可治療水不運化的水濕內(nèi)停病證，地機是脾經(jīng)郄穴，為脾土物質(zhì)的重要運輸代謝的地方，二穴合用共奏健脾滲濕理氣、益腎調(diào)經(jīng)活血之效。諸穴相伍可加強扶脾化濕，活血悅色的作用。腎虛型黃褐斑可選取腎俞、關(guān)元、氣海、足三里、太溪等穴加以刺激。腎經(jīng)背俞穴腎俞是腎氣聚積在背部的一個反應(yīng)點，有補益腎臟陽氣的功效；足三陰經(jīng)與沖任二脈的交會穴關(guān)元是身體重要的養(yǎng)生保健穴位，氣海位于任脈，是人體元氣匯聚之處，具有強壯補虛的作用，強身健體第一穴足三里具有補虛通絡(luò)、調(diào)理脾胃的功效，三者相伍可增強其補腎培元，溫陽益氣的作用；太溪是腎經(jīng)經(jīng)水傳輸?shù)牡胤剑瑸槟I經(jīng)原穴，有滋陰益腎壯陽的功效。諸穴配合使用具有溫陽益腎，化斑退斑的作用。皮膚針叩刺是外治法的一種，具有中醫(yī)的特色，局部注射氨甲環(huán)酸又具有西醫(yī)的優(yōu)點，二者結(jié)合是一種中西醫(yī)相互補的治療方法，既發(fā)揮了中醫(yī)的優(yōu)勢又發(fā)揮了西醫(yī)的特長。皮膚針叩刺病損皮膚，使局部皮膚充血，刺激局部真皮層的修復(fù)能力，使肌膚活力因子增加，肌膚變得更加細(xì)嫩有光澤，同時可以將局部產(chǎn)生的各種刺激信號通過神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)至神經(jīng)中樞系統(tǒng)，神經(jīng)中樞系統(tǒng)收到信號后進(jìn)行重新整合分配，再把產(chǎn)生的新信號經(jīng)過神經(jīng)纖維傳導(dǎo)至各個靶組織，以激發(fā)自我代謝功能，促進(jìn)皮下膠原纖維和膠原蛋白的增生，以達(dá)到消斑的目的。氨甲環(huán)酸是一種抑制纖溶系統(tǒng)的藥物，主要用于纖溶亢進(jìn)所致的出血性疾病，在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)有淡化色素斑片沉著的作用，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸的化學(xué)成分可以與酪氨酸相互競爭，促進(jìn)皮膚中的黑色素溶解，并通過人體代謝系統(tǒng)排出，達(dá)到淡斑消斑的作用［6］。局部注射氨甲環(huán)酸能使藥物直達(dá)皮損部位的皮下組織層，其藥物有效成分被充分吸收，能夠最大限度地減少黑色素的產(chǎn)生，加速色素細(xì)胞的代謝，起到消斑美白的作用。

通過對比，發(fā)現(xiàn)2 組治療方法對黃褐斑均有不同的效果，且皮膚表面不留瘢痕，但皮膚針叩刺結(jié)合局部注射氨甲環(huán)酸療效更佳，優(yōu)于單純皮膚針叩刺，該方法簡單、安全性高，適合臨床應(yīng)用。