李 玫 胡曉暉

（1.鄂州市中醫(yī)醫(yī)院腎病科，湖北 鄂州 436000；2.鄂州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，湖北 鄂州 436000）

近年來，隨著我國經(jīng)濟和社會的不斷發(fā)展、人們生活方式的改變，肥胖人群越來越多，糖尿病的患病率逐年增高，我國已經(jīng)成為亞洲糖尿病發(fā)病率最高的國家。2017年我國18歲以上的人群中，糖尿?。―iabetes mellitus，DM）的患病率超過了12%；近幾十年，全球糖尿病患者的數(shù)量擴充了1 倍；根據(jù)2019 年的數(shù)據(jù)，國際糖尿病聯(lián)合會估計在全世界范圍內(nèi)，20～79 歲的成年群體中有接近4.63 億人為糖尿病患者；按照增長值進行估算，到2045 年患病人數(shù)能達到7 億［1］。糖尿病患者如果合并以下危險因素：老年、男性、肥胖、高膽固醇血癥、高血壓病、高血糖等，更容易出現(xiàn)腎臟病損傷。

糖尿病腎臟疾?。―iabetic kidney disease，DKD）作為一種糖尿病十分常見的微血管并發(fā)癥，是糖尿病患者的主要死因之一。其病變包含腎小球硬化、腎小管間質(zhì)纖維化以及腎血管病變，致病因素和發(fā)病機制比較復(fù)雜，主要包括代謝紊亂、遺傳因素、氧化應(yīng)激、炎癥機制等［2］。糖尿病腎病的進展速度比其他原因引起的腎臟病進展速度快十幾倍。早期糖尿病腎病主要表現(xiàn)為微量白蛋白尿，無明顯特異性癥狀，臨床上容易受到患者及醫(yī)護人員的忽視；隨著疾病進展，糖尿病腎病到Ⅳ期后，出現(xiàn)腎功能衰竭、大量蛋白尿、水腫、視網(wǎng)膜病變、高血壓病等，治療困難，最終發(fā)展為終末期腎功能衰竭。糖尿病所導(dǎo)致的終末期腎臟病，不管是進行血液透析、腹膜透析，或是使用腎移植進行醫(yī)治，患者的遠期預(yù)后都要比其他因素導(dǎo)致的腎臟疾病治療效果差、并發(fā)癥多、生活質(zhì)量低、預(yù)期壽命短。因此早期的防治顯得更加重要。由于人口老齡化進程的推進，DKD 已經(jīng)變成我國居民的健康殺手。筆者近1 年使用正清風(fēng)痛寧緩釋片，聯(lián)合百令膠囊、鹽酸貝那普利片等藥物治療糖尿病腎病，觀察其療效以及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將60 例臨床診斷為糖尿病腎病的患者隨機分為治療組與對照組，各30 例。2 組患者入組之前均已完善相關(guān)檢查，排除原發(fā)性腎病和其他繼發(fā)性腎病。治療組男20 例，女10 例；年齡20～59 歲，平均年齡（40.0±0.6）歲；病程最短3 個月，最長2 年。對照組男18 例，女12 例；年齡20～59 歲，平均年齡（41.0±0.5）歲；病程最短3 個月，最長2 年。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《內(nèi)科學(xué)》［3］中糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療方法2 組患者在常規(guī)飲食與運動結(jié)合，控制血糖、血壓，糾正脂質(zhì)代謝紊亂等治療的基礎(chǔ)上，均口服鹽酸貝那普利片（北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030514，規(guī)格：10 mg），每天10～20 mg。

對照組加服百令膠囊（杭州中美華東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z10910036），每次4 粒，每日3 次。治療組在對照組基礎(chǔ)上，加用正清風(fēng)痛寧緩釋片（湖南正清制藥集團股份公司，國藥準(zhǔn)字Z20010174），每次2 片，每日2次。觀察3個月。

1.4 觀察指標(biāo)記錄治療前后2 組患者24 h 尿蛋白定量、尿常規(guī)、血白蛋白（ALB）等相關(guān)指標(biāo)，評估臨床療效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解：癥狀和體征全部消失，尿蛋白2 次檢查均陰性，尿蛋白定量濃度不大于0.15 g/d。基本緩解：癥狀和體征緩解，蛋白尿持續(xù)降低大于50%。有效：癥狀和體征顯著好轉(zhuǎn)，蛋白尿降低不低于25%。無效：癥狀和體征都沒有改善，蛋白尿沒有減低，或反而增加?？傆行?（完全緩解+基本緩解+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。記錄2 組患者治療期間不良作用發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，用x2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者24 h尿蛋白定量及血ALB水平比較2 組患者治療前后的24 h 尿蛋白定量、血ALB 水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，治療組患者24 h 尿蛋白顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；血ALB 高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組糖尿病腎病患者治療前后24 h尿蛋白定量、血ALB水平比較 （± s）

表1 2組糖尿病腎病患者治療前后24 h尿蛋白定量、血ALB水平比較 （± s）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05。

組別對照組例數(shù)30治療組ALB/（g/L）30.32±2.84 32.25±3.131）30.62±3.25 35.63±2.911）2）30時間治療前治療后治療前治療后24 h尿蛋白/g 1.98±0.53 1.56±0.351）2.15±0.42 1.05±0.321）2）

2.2 2 組患者臨床療效比較治療組的治療總有效率為83.33%（25/30），優(yōu)于對照組的60.00%（18/30），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2組糖尿病腎病患者臨床療效比較

2.3 2組患者不良作用比較治療期間，治療組出現(xiàn)皮疹2 例，對照組出現(xiàn)胃腸道癥狀2 例、白細胞減少1 例；以上患者給予對癥治療后，不適癥狀減退，均未退出臨床觀察。

3 討論

中國糖尿病的患病率正呈快速上升趨勢，其并發(fā)癥以神經(jīng)病變、眼底改變、腎臟損傷及高血壓病為主。DKD 已經(jīng)變成終末期腎臟病的主要原因，其發(fā)生發(fā)展的原因主要包括如下幾個方面：腎血流動力學(xué)出現(xiàn)異常的變化，特別是腎小球的灌注、壓力、濾過都增高，在該疾病的發(fā)生發(fā)展中起不可忽視的重要作用。胰島素抵抗、氧化應(yīng)激狀態(tài)、細胞因子的作用等因素，均可導(dǎo)致炎癥因子釋放，造成腎小球細胞外基質(zhì)（ECM）增加、腎小球以及基底膜厚度增強、足細胞損傷程度增大，機會性的出現(xiàn)蛋白尿，腎毛細血管纖維蛋白沉積，以及間質(zhì)纖維化。隨著腎小管間質(zhì)纖維化和腎小球硬化的發(fā)展，DKD逐漸進入終末期。

可以說炎癥反應(yīng)參與了整個糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展的過程。炎癥因子和血流動力學(xué)的改變、氧化應(yīng)激與糖代謝紊亂、胰島素抵抗等機制，共同促進了DKD 的進展。在腎臟病治療過程中，有效抑制免疫、減少炎癥的方法，主要為使用糖皮質(zhì)激素以及其他免疫抑制劑。但是糖皮質(zhì)激素是糖尿病治療的臨床禁忌，而免疫抑制劑毒副作用較大，而且價格較貴。因此長期以來，針對DKD 蛋白尿的治療，臨床醫(yī)生缺乏一種有效又沒有太大毒副作用的抗炎藥物［4］。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）都能有效降低體循環(huán)壓力、降低腎小球局部高壓、緩解高灌注狀態(tài)、改善局部血流動力學(xué)異常、減少腎小球基底膜的通透性、減少蛋白尿的滲出，常用于糖尿病腎病的早期治療，有一定治療效果。但在使用過程中，實際用藥劑量往往需要高于常規(guī)劑量才能發(fā)揮減少蛋白尿的作用，部分患者常因為高血鉀、咳嗽及低血壓等并發(fā)癥而停止使用，導(dǎo)致療效大打折扣。

腎絡(luò)理論由來已久，糖尿病腎病微血管損傷可歸屬于絡(luò)病學(xué)說?！侗静荼阕x》有云：“藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”。青藤，有祛風(fēng)通絡(luò)、除濕止痛之效，主要用于風(fēng)濕痹痛、歷節(jié)風(fēng)、鶴膝風(fēng)、腳氣腫痛等。糖尿病腎病患者常有水腫、血瘀等癥，使用青藤可以起祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)之效。青藤堿（Sinomenine，SIN）是青藤和毛青藤干燥藤莖中的提取物，是一種生物堿單體，結(jié)構(gòu)與嗎啡相似，臨床多用其鹽酸鹽。現(xiàn)代藥理數(shù)據(jù)［5］已經(jīng)表明，該物質(zhì)具備抗炎、免疫抑制、減少疼痛、控制血壓、抗心律失常、抗癌癥等多種效應(yīng)，屬于天然的免疫抑制劑，對胃及腎臟方面的不良作用小，已經(jīng)在臨床中投入使用，目前有正清風(fēng)痛寧緩釋片、注射液等相關(guān)類別劑型。在之前的臨床應(yīng)用中，該藥物主要用于醫(yī)治風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病，臨床效果十分顯著。近年來，臨床醫(yī)生用正清風(fēng)痛寧治療慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病等腎臟疾病的相關(guān)報道較多，可以顯著降低蛋白尿，使腎病患者腰痛得到緩解，這也是其獨特之處之一。

正清風(fēng)痛寧在減少蛋白尿、減慢腎功能進展、緩解臨床癥狀等方面發(fā)揮了積極的效用。青藤堿治療糖尿病腎病的機制目前還不是十分清楚，有可能通過下調(diào)炎癥因子［如腫瘤壞死因子、干擾素-γ（IFN-γ）、白介素］的表達水平以及抑制外周血CD4+細胞增殖等發(fā)揮作用，從而產(chǎn)生控制炎癥以及免疫抑制作用［6］。除此之外，該物質(zhì)還具有抗血小板聚集效應(yīng)，在治療的過程中也起一定的效果［7］。據(jù)文獻［6］報道，青藤堿用于實驗性DKD 大鼠，發(fā)現(xiàn)能夠顯著升高血中CD4+、CD25+T 細胞水平，修復(fù)免疫耐受，改善機體免疫功能，起治療作用。青藤堿也可能通過抑制DKD 轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）mRNA 的表達，減少24 h 尿蛋白排泄量，以達到腎臟保護作用［8］。青藤堿還能明顯抑制DKD 患者內(nèi)皮素的表達，從而減緩病變進展，對腎臟有一定的保護作用［9］。

李根［9］的臨床研究發(fā)現(xiàn)，青藤堿可以明顯降低早期DKD 患者的尿微量蛋白、尿β2-微球蛋白、尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG）水平，還可以改善患者臨床癥狀，有效保護糖尿病腎病患者腎小管功能，延緩DKD進展。趙盛杰等［10］發(fā)現(xiàn)青藤堿具有改善腎臟血流、減少蛋白尿、免疫抑制、延緩腎功能損傷的作用。近1年筆者使用正清風(fēng)痛寧緩釋片，聯(lián)合百令膠囊、鹽酸貝那普利片等藥物治療糖尿病腎病患者30例，患者蛋白尿有明顯緩解，療效比較滿意。在本試驗中，鹽酸貝那普利片、百令膠囊對疾病也有一定的作用，但在使用正清風(fēng)痛寧醫(yī)治后，和對照組對比，蛋白尿的情況得到顯著的抑制（P＜0.05）。目前臨床已有報道［11-13］，聯(lián)合正清風(fēng)痛寧緩釋片治療難治性膜性腎病或者糖尿病腎病，可顯著降低尿蛋白，甚至比使用環(huán)孢素組效果更佳，并且沒有嚴重的不良反應(yīng)。說明青藤堿有較好的降蛋白尿的作用，作用優(yōu)于ACEI/ARB 類藥物和百令膠囊，不良反應(yīng)較少，且在改善患者癥狀、延緩病情、提高患者生活質(zhì)量方面有較積極的作用。同時正清風(fēng)痛寧沒有糖皮質(zhì)激素的不良作用，價格較大多免疫抑制劑便宜，適合糖尿病腎病蛋白尿的治療。