吳 丹

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院眼科，遼寧 沈陽(yáng) 110000）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（Diabetic retinopathy，DR）屬糖尿病常見的微血管并發(fā)癥，近年來(lái)發(fā)病率隨糖尿病發(fā)病率的上升而不斷增加。資料［1］顯示，2017 年我國(guó)糖尿病患者中有27.9%左右受到DR 困擾，其中有12.6%視力受損；而發(fā)病率逐年上升的同時(shí)，還有年輕化趨勢(shì)。DR通常分為非增殖期和增殖期2 個(gè)階段，非增殖期以眼底微血管瘤出現(xiàn)、硬性滲出、出血點(diǎn)等為主要表現(xiàn)，增殖期則以異常新生血管形成為特征。一旦發(fā)展到增殖期，很容易導(dǎo)致患者失明，故早期有效的治療尤為重要。目前，除控制血糖外，西醫(yī)針對(duì)DR 主要采用改善微循環(huán)、抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等藥物［2］以及激光光凝術(shù)治療，但不良作用較明顯，效果不甚理想，亟需探索更好的治療方式。而中醫(yī)藥在辨證論治的指導(dǎo)下組方用藥，并有針刺、艾灸等多種特色療法，安全性高且有良好療效［3］，是DR 治療的研究熱點(diǎn)之一。本研究主要探討中醫(yī)經(jīng)典復(fù)方杞菊地黃湯聯(lián)合通竅明目針法對(duì)DR 患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院2020年3 月—2021 年7 月收治的非增殖期DR 患者98 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2 組，對(duì)照組和試驗(yàn)組各49 例。對(duì)照組男29 例，女20 例；年齡45～76 歲，平均年齡（56.73±7.26）歲；糖尿病病程5～19 年，平均病程（11.84±3.65）年；病變分期：Ⅰ期14 例，Ⅱ期20 例，Ⅲ期15 例。試驗(yàn)組男30 例，女19 例；年齡46～74 歲，平均年齡（57.14±8.02）歲；糖尿病病程6～20年，平均病程（12.06±2.78）年；病變分期：Ⅰ期13 例，Ⅱ期19例，Ⅲ期17 例。2 組臨床一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識(shí)》［4］中關(guān)于非增殖期DR 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)熒光素眼底血管造影（FFA）檢查確診；（2）中醫(yī)符合《糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)防治指南》［5］中肝腎陰虛型消渴病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡40～80歲，非增殖期病變分期Ⅰ～Ⅲ期，空腹血糖＜7.8 mmol/L；（4）經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者自愿參與研究并簽署相關(guān)知情同意文件。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）增殖期DR 患者；（2）血糖控制不理想者；（3）伴其他眼科疾病者；（4）合并全身感染、糖尿病急性并發(fā)癥等嚴(yán)重疾病者；（5）既往接受眼內(nèi)手術(shù)者；（6）中藥過敏者。

1.3 治療方法對(duì)照組常規(guī)給予糖尿病教育，調(diào)節(jié)飲食、運(yùn)動(dòng)，維持血糖穩(wěn)定，給予羥苯磺酸鈣膠囊（德國(guó)Klocke Pharma Service 公司，注冊(cè)證號(hào)H20140641，規(guī)格：每粒0.5 g）口服，每次0.5 g，每日3次。

試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以杞菊地黃湯聯(lián)合通竅明目針法治療。杞菊地黃湯組方：熟地黃20 g，山藥、山萸肉、澤瀉各15 g，茯苓12 g，菊花10 g，枸杞子、牡丹皮各9 g，每日1劑，由煎藥室煎煮藥液200 mL，早晚餐后溫服，每次100 mL。通竅明目針法：第1 組穴位為合谷、風(fēng)池、承泣及睛明，第2 組穴位為光明、球后、健明及翳明；2 組穴位交替使用，采用毫針根據(jù)各穴位的解剖學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行直刺或斜刺，避免損傷眼球，適度運(yùn)針1～2 次，留針30 min，隔日1 次。2 組患者治療時(shí)間均為8周。

1.4 觀察指標(biāo)（1）臨床療效：治療前后檢測(cè)患者視力，并參照文獻(xiàn)［6］評(píng)估中醫(yī)證候積分，制定療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：顯效：證候積分降低70%及以上，視力增加3行及以上或恢復(fù)發(fā)病前水平；有效：證候積分降低30%～69%，視力增加2行；無(wú)效：證候積分不足30%，視力未提高甚至降低?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）FFA檢查：治療前后，檢測(cè)患者視網(wǎng)膜滲漏總面積及毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)總面積。（3）光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查：治療前后，采用德國(guó)海德堡Spectralis 型OCT 儀測(cè)定黃斑區(qū)視網(wǎng)膜平均厚度（CAT）、體積（CV）及中央?yún)^(qū)厚度（CST）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 整理分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較予獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者臨床療效比較試驗(yàn)組的總有效率為93.88%（46/49），明顯高于對(duì)照組的75.51%（37/49），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者臨床療效比較 [例（%）]

2.2 2 組患者FFA指標(biāo)比較治療后，試驗(yàn)組視網(wǎng)膜滲漏總面積及毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)總面積均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者FFA指標(biāo)比較（± s，cm2）

表2 2組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者FFA指標(biāo)比較（± s，cm2）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，2）P＜0.05。

組別對(duì)照組例數(shù)49試驗(yàn)組視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)總面積0.93±0.10 0.64±0.09 0.95±0.12 0.47±0.061）2）49時(shí)間治療前治療后治療前治療后視網(wǎng)膜滲漏總面積0.86±0.13 0.59±0.081）0.87±0.11 0.38±0.051）2）

2.3 2 組患者OCT指標(biāo)比較治療后，試驗(yàn)組黃斑區(qū)CAT、CV 及CST 均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者OCT指標(biāo)比較 （± s）

表3 2組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者OCT指標(biāo)比較 （± s）

注：與對(duì)照組治療后比較比較，1）P＜0.05。

CST/μm 266.54±15.02 260.17±10.64 267.39±17.15 252.46±12.191）組別對(duì)照組例數(shù)49試驗(yàn)組49時(shí)間治療前治療后治療前治療后CAT/μm 284.36±27.48 271.82±15.63 286.18±29.22 260.16±20.351）CV/mm3 10.18±1.31 9.51±0.53 10.24±1.16 9.04±0.471）

3 討論

中醫(yī)統(tǒng)稱DR 為“消渴目病”，認(rèn)為其應(yīng)歸于眼科“云霧移睛”“血灌瞳神”“視瞻昏渺”等范疇。消渴多由氣陰兩虛、燥熱內(nèi)生所致，氣陰日久則血行無(wú)力，陰虛年深則血脈不充，燥熱亦耗傷營(yíng)血，使肝腎陰虛，肝血虧損無(wú)以養(yǎng)目，腎精有虧不可濡睛，發(fā)為本?。?］。正如《秘傳證治要訣及類方》所載“三消久之，精血既虧，或目無(wú)見”。治療當(dāng)以補(bǔ)肝養(yǎng)腎、益精明目為主。

杞菊地黃湯源自清代《醫(yī)級(jí)寶鑒》，為滋腎養(yǎng)肝的重要方劑。方中熟地黃為養(yǎng)陰上品，補(bǔ)腎要藥，有填精益髓、滋陰養(yǎng)血之效，系本方君藥。山萸肉能補(bǔ)益肝腎、生津止渴，助熟地黃滋補(bǔ)腎陰腎水；山藥功擅補(bǔ)腎固精、益氣養(yǎng)陰，能助熟地黃滋陰補(bǔ)腎；茯苓可健脾滲濕，與山藥相配，健脾胃而生氣血，又能瀉腎中濁水，上藥共為臣藥。牡丹皮清熱涼血、散瘀活血、退虛熱，澤瀉泄熱利水，二者可防滋補(bǔ)之藥過于溫?zé)嶂?；枸杞子有滋腎補(bǔ)肝明目之效，菊花能清熱平肝明目，上四者共為佐使。諸藥相合，共奏滋補(bǔ)肝腎、清肝明目之效［8］，直切肝腎陰虛之病機(jī)。

針刺是中醫(yī)治療DR 常用的特色手段，具有價(jià)廉、效優(yōu)、安全等特點(diǎn)［9］。筆者本次采用通竅明目針法，選擇的第1 組穴位中，合谷穴有通經(jīng)活絡(luò)之效；風(fēng)池穴為陽(yáng)維脈和足少陽(yáng)之交會(huì)穴，能養(yǎng)血通經(jīng)、清頭開竅、活絡(luò)明目；承泣穴為陽(yáng)蹺脈、任脈及足陽(yáng)明之交會(huì)穴，可疏風(fēng)清熱、疏邪明目；睛明穴擅疏風(fēng)泄熱、通絡(luò)明目；四穴相配主要發(fā)揮清熱通竅明目的作用，可治目赤腫痛。第2組穴位中，光明穴舒肝明目，球后穴清熱明目，健明穴調(diào)節(jié)視力、除障明目，翳明穴明目退翳安神，主要發(fā)揮退翳明目作用。2 組穴位交替使用，可達(dá)到通竅明目的效果。

本次經(jīng)杞菊地黃湯聯(lián)合通竅明目針法治療的DR 患者，其視網(wǎng)膜滲漏總面積及毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)總面積均明顯縮小，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度相關(guān)指標(biāo)CAT、CV 及CST水平也降低，同時(shí)治療總有效率高于對(duì)照組，表明該療法可以有效減輕DR 患者眼底視網(wǎng)膜微血管病變，消除黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫，改善癥狀，提高臨床療效。