王楠 柳睿 欒福曉 葛心 馬建民

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼腫瘤科 北京同仁眼科中心 北京市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,北京 100730

患者男性,47歲。因“左眼外眶緣腫物3個(gè)月余”就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院?；颊咦笱弁饪艟壞[物生長(zhǎng)緩慢,無皮膚紅腫、疼痛、復(fù)視、無視力下降等癥狀?；颊哂谕庠盒醒劭鬋T檢查,示左顴骨眶突區(qū)占位,伴骨質(zhì)破壞現(xiàn)象(圖1)。患者身體一般情況良好,既往高血壓病史8年,自服降壓藥物(具體不詳)控制良好;否認(rèn)眼病史、手術(shù)史、外傷史及變態(tài)反應(yīng)史。全身查體各系統(tǒng)檢查均未見明顯異常。眼科檢查:雙眼視力,右眼0.6,左眼1.0;雙眼眼壓均16 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);雙眼上瞼無下垂,左眼眶外緣可觸及一腫物,大小約10 mm×15 mm,質(zhì)硬、邊界不清、活動(dòng)度差;雙眼結(jié)膜無充血,角膜清亮,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏,眼底未見異常,雙眼眼位正,眼球運(yùn)動(dòng)正常。全麻下對(duì)患者行左眼眶腫物切除術(shù),術(shù)中可見腫物大小約10 mm×10 mm×15 mm,呈灰白色橢圓形,質(zhì)韌,邊界欠清,向周圍骨質(zhì)浸潤(rùn)。術(shù)中將腫物完全切除,并對(duì)破壞的骨質(zhì)進(jìn)行清創(chuàng),對(duì)創(chuàng)腔進(jìn)行燒灼處理。術(shù)后組織病理學(xué)檢查示左眼眶梭形細(xì)胞軟組織腫瘤,無包膜(圖2);免疫組織化學(xué)檢查示FN(+)、Ki-67index(約10%)、Vimentin(+)、Bcl-2(-)、CD34(-)、CD56(-)、CD99(-)、Desmin(-)、S-100(-)、STAT6(-)(圖3)。病理學(xué)診斷:侵襲性纖維瘤病(aggressive fibromatosis,AF)。術(shù)后患者恢復(fù)好,未進(jìn)行其他治療,定期隨訪1年余,未見腫瘤復(fù)發(fā)。

圖1 患者術(shù)前眼眶CT影像 實(shí)性腫物位于左眶外側(cè)壁(藍(lán)箭頭),呈橢圓形,相應(yīng)眶外側(cè)骨壁有骨質(zhì)破壞現(xiàn)象(紅箭頭) A:水平位 B:冠狀位 圖2 腫物組織病理學(xué)染色(HE) A:瘤細(xì)胞呈梭形,交錯(cuò)排列(×100,標(biāo)尺=100 μm) B:瘤細(xì)胞未見病理性核分裂像,視野中可見大量膠原纖維(×200,標(biāo)尺=50 μm) 圖3 腫物免疫組織化學(xué)染色(DAB ×200) A:Vimentin染色陽性 B:Ki-67染色陽性(白箭頭),約10%

討論：AF也稱為硬纖維瘤、韌帶樣瘤,由間充質(zhì)干細(xì)胞單克隆增生形成,無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,其病理學(xué)檢查未見病理性核分裂象[1]。AF為纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞腫瘤來源的交界性腫瘤,發(fā)病率較低,約2～4/百萬人[2]。檢索國際2010年～2020年的AF病例共計(jì)101例;其中發(fā)生于頭頸部者24例(23.77%),而發(fā)生于眼眶者僅1例(0.99%),較為罕見[3]。

AF病因尚不明確,可能與基因突變、激素水平、家族性腺瘤性息肉病、發(fā)病部位的手術(shù)與外傷史、AF家族史等有關(guān)[4]。AF的復(fù)發(fā)率可高達(dá)25%～77%[5-6]。眼眶AF累及眼瞼及前眶可以表現(xiàn)為局部質(zhì)硬的腫物,累及眶內(nèi)者可伴有斜視、眼球活動(dòng)受限、眼球突出、視力下降、上瞼下垂等[7]。本例患者為中年男性,無家族性腺瘤性息肉病家族史,無眼局部手術(shù)及外傷史等AF發(fā)生的危險(xiǎn)因素,無其他臨床表現(xiàn),初診時(shí)難以考慮到AF。AF的CT表現(xiàn)通常為圓形或類圓形的軟組織密度影,一般邊緣清晰,若呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng),則邊界不清晰,并可見到周圍組織被侵襲的征象;注射造影劑后,大多數(shù)病變表現(xiàn)出不均勻的輕至中度強(qiáng)化[3]。AF的磁共振成像多表現(xiàn)為卵圓形或不規(guī)則形的團(tuán)塊,邊緣不銳利;多數(shù)腫物在T1加權(quán)像為中等或低信號(hào),在T2加權(quán)像為高低信號(hào)混雜[3]。本例患者CT表現(xiàn)與上述描述相符。

組織病理學(xué)檢查是確診AF的金標(biāo)準(zhǔn)。腫物大體呈質(zhì)硬的灰白色團(tuán)塊,切面呈魚肉樣,顯微鏡下一般表現(xiàn)為豐富的膠原纖維和血管網(wǎng),紡錘樣細(xì)胞增生并呈交錯(cuò)樣排列,且膠原蛋白主要分布在病變的中央[4]。因AF常與CTNNB1基因突變有關(guān),所以腫物免疫組織化學(xué)染色特征表現(xiàn)為彌漫性β-catenin陽性,SMA(+),Ki-67(+)、Vimentin(+),部分AF可見雌激素受體陽性,而S-100及CD34呈陰性[8]。

初步診斷AF時(shí),應(yīng)與以下疾病相鑒別。(1)皮樣囊腫 眼眶常見的良性錯(cuò)構(gòu)瘤,好發(fā)于兒童和青少年;CT表現(xiàn)為囊性腫物,囊壁厚,邊界清晰,圓形或橢圓形,密度多樣,可有脂肪密度影[9]。(2)淋巴瘤 眼眶最常見的腫瘤之一,多表現(xiàn)為無痛性進(jìn)行性增大的腫塊,增長(zhǎng)較為緩慢,瘤體邊界不明顯且活動(dòng)性差;CT表現(xiàn)為密度均勻的軟組織影[10]。(3)肌纖維瘤病 好發(fā)于嬰幼兒,可向周圍組織浸潤(rùn)生長(zhǎng),細(xì)胞呈梭形,并呈旋渦狀排列,瘤體中央常富含血管;免疫組織化學(xué)染色顯示SMA、Calponin彌漫陽性,且Ki-67指數(shù)通常低于5%[11]。(4)纖維瘤 一種常見的良性腫瘤,邊界清晰且大多有包膜[12];不具有侵襲性,發(fā)病率高,但復(fù)發(fā)率低。(5)孤立性纖維性腫瘤 臨床上較少見,起源于間皮組織,多數(shù)為良性病變;免疫組織化學(xué)染色顯示CD34、CD99、Bcl-2陽性[13]。

目前針對(duì)AF的治療并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。AF與周圍組織分界不清,手術(shù)難以完全切除,且術(shù)后5～10年的復(fù)發(fā)率為34%～38%;而采用保守的“觀望政策”的無癥狀患者5年無進(jìn)展生存率為85%,甚至有20%～30%的患者腫瘤逐漸消退[14-15]。因此對(duì)于病灶穩(wěn)定、無侵襲傾向,且無全身性表現(xiàn)的患者,國際上更推崇“觀望政策”。而對(duì)于原發(fā)于重要部位或局部侵襲的患者,仍主張?jiān)缙谠诒Ｗo(hù)功能的前提下追求切緣陰性,對(duì)切緣陽性的患者進(jìn)行放射性治療以預(yù)防復(fù)發(fā)[16]。本例患者瘤體向外側(cè)眶壁浸潤(rùn),并造成骨質(zhì)破壞,因此選擇手術(shù)治療,在術(shù)中對(duì)破壞的骨質(zhì)進(jìn)行清創(chuàng),并對(duì)創(chuàng)腔進(jìn)行燒灼處理,以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

AF患者的預(yù)后受多種因素的影響。大部分研究?jī)A向于手術(shù)后輔以放射性治療以降低復(fù)發(fā)率,改善患者預(yù)后;但Crago等[17]總結(jié)495例患者資料發(fā)現(xiàn)放射性治療對(duì)非四肢末端AF患者的預(yù)后無改善。此外,術(shù)后切緣陽性、AF復(fù)發(fā)病史、年齡低于26歲、發(fā)生于四肢末端、腫瘤直徑大于10 cm是AF復(fù)發(fā)的高危因素[17-18]。對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者進(jìn)行定期隨訪。

本病例提示在接診眼眶腫物患者時(shí),應(yīng)結(jié)合病史完善必要的影像學(xué)檢查,初步了解病變的范圍及有無周圍結(jié)構(gòu)的侵襲,早期手術(shù)切除,手術(shù)標(biāo)本經(jīng)組織病理學(xué)檢查明確診斷后,根據(jù)患者具體情況決定是否進(jìn)一步行放射治療,并囑患者按期隨訪,以便對(duì)復(fù)發(fā)盡早處置。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突