陳亮亮 戴曉靜 林海燕 張序忠 潘麗敏

浙江省瑞安市人民醫(yī)院手術(shù)室,瑞安 325200

包皮疾病是生殖系統(tǒng)多發(fā)疾病,小兒包莖和包皮過(guò)長(zhǎng)的患病率高達(dá)45.3%,是小兒外科最常見(jiàn)的疾病之一[1]。包皮疾病會(huì)誘發(fā)龜頭炎、尿路感染、排尿困難,包莖還可能影響陰莖的發(fā)育,對(duì)患兒的身心健康造成不良影響[2]。包皮疾病治療以包皮環(huán)切手術(shù)為主。雖然包皮環(huán)切術(shù)在新型技術(shù)的支持下日益簡(jiǎn)便,但是對(duì)于學(xué)齡前兒童而言,其身心發(fā)育尚不成熟,麻醉前與父母分離、進(jìn)入手術(shù)室后的強(qiáng)烈陌生感、對(duì)手術(shù)的極度恐懼等均是重大的心理應(yīng)激,不僅可能影響近期的手術(shù)效果,還可能對(duì)今后的心理和行為產(chǎn)生不良作用[3]。因此,如何消除學(xué)齡前患兒術(shù)前負(fù)性情緒、幫助患兒心態(tài)平穩(wěn)地度過(guò)這一特殊時(shí)間段具有重要意義。多元化興趣誘導(dǎo)護(hù)理干預(yù)是指通過(guò)捕捉、迎合其興趣喜好而進(jìn)行的護(hù)理干預(yù)模式[4]。目前,已經(jīng)有關(guān)于父母陪伴下多元化興趣誘導(dǎo)的報(bào)道,發(fā)現(xiàn)多元化興趣誘導(dǎo)聯(lián)合語(yǔ)言喚醒模式能夠有效緩解腹股溝斜疝手術(shù)麻醉患兒的焦慮情緒,提高麻醉配合度和術(shù)后蘇醒質(zhì)量[5]。另有研究發(fā)現(xiàn),多元化興趣誘導(dǎo)護(hù)理干預(yù)能夠緩解輕中型顱腦損傷患兒早期頭痛,改善心理狀態(tài),提高護(hù)理滿(mǎn)意度[6]。本研究探討多元化興趣誘導(dǎo)護(hù)理干預(yù)對(duì)學(xué)齡前包皮環(huán)切術(shù)患兒應(yīng)激水平的影響,為降低手術(shù)對(duì)患兒近期和遠(yuǎn)期心理應(yīng)激的不良影響提供支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2021年3月—2022年7月在浙江省瑞安市人民醫(yī)院手術(shù)室實(shí)施包皮環(huán)切術(shù)的156例患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①因包莖或者包皮過(guò)長(zhǎng)行包皮環(huán)切術(shù)者;②年齡3～6歲;③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)為I級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有慢性感染期瘢痕包莖、合并泌尿生殖系統(tǒng)畸形如尿道下裂、蹼狀陰莖者;②合并支氣管哮喘、先天性心臟病等心肺疾病者;③既往有手術(shù)史者;④存在精神或心理障礙、智力低下、聽(tīng)力或視力障礙者;⑤圍手術(shù)期非父母陪護(hù)者;⑥患兒的父母拒絕參與者。本研究經(jīng)過(guò)浙江省瑞安市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批準(zhǔn)號(hào):YJ2020049),所有患兒的監(jiān)護(hù)人均已對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用試驗(yàn)對(duì)照方法。按照隨機(jī)數(shù)字表法,將156例患兒分別設(shè)為試驗(yàn)組(80例)和對(duì)照組(76例)。兩組患兒年齡、體重、陪護(hù)者、手術(shù)原因和手術(shù)時(shí)間比較,其差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。

1.3 護(hù)理干預(yù)實(shí)施

手術(shù)室護(hù)理人員常規(guī)與病房護(hù)理人員進(jìn)行兩組患兒交接,并引導(dǎo)患兒及其監(jiān)護(hù)人進(jìn)入手術(shù)等候室,在合適時(shí)間引導(dǎo)患兒進(jìn)入手術(shù)室。應(yīng)用芬太尼和丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),插喉罩,吸入七氟烷3%維持麻醉。

1.3.1 試驗(yàn)組護(hù)理干預(yù) 試驗(yàn)組患兒實(shí)施多元化興趣誘導(dǎo)護(hù)理干預(yù),具體步驟如下:①術(shù)前訪(fǎng)視:術(shù)前1天護(hù)理人員與患兒及其父母在病房進(jìn)行簡(jiǎn)短的交流,了解患兒的興趣愛(ài)好和性格特點(diǎn);②術(shù)前20～30 min:在手術(shù)等候室,護(hù)理人員根據(jù)患兒的興趣扮演患兒喜愛(ài)的動(dòng)漫角色如“熊大”,同時(shí)準(zhǔn)備患兒喜愛(ài)的玩具,分散其不安和緊張情緒并與患兒構(gòu)建友好的關(guān)系;之后與患兒進(jìn)行角色扮演游戲,患兒扮演“醫(yī)生”,醫(yī)務(wù)人員扮演“患兒”,在游戲進(jìn)行5～10 min后,以“患兒”需要進(jìn)行手術(shù)為由誘導(dǎo)患兒前往手術(shù)室;③麻醉誘導(dǎo)前:根據(jù)患兒自身興趣愛(ài)好,手術(shù)室人員應(yīng)用平板計(jì)算機(jī)或手機(jī)播放患兒喜歡的動(dòng)畫(huà)片或歌曲等,或與患兒一起做游戲如玩跳棋、繪畫(huà)以轉(zhuǎn)移其注意力,減少其不良情緒;④麻醉誘導(dǎo)期:在播放動(dòng)畫(huà)片或兒歌的前提下進(jìn)行穿刺和麻醉誘導(dǎo),同時(shí)護(hù)士對(duì)患兒進(jìn)行積極引導(dǎo),給予語(yǔ)言鼓勵(lì)。

1.3.2 對(duì)照組護(hù)理干預(yù) 護(hù)理人員自術(shù)前 20～30 min給予對(duì)照組患兒常規(guī)護(hù)理,包括在手術(shù)等候室與患兒及其家屬會(huì)面、向患兒家屬介紹手術(shù)流程和術(shù)后注意事項(xiàng)、安撫患兒以穩(wěn)定其情緒等。之后,由手術(shù)室護(hù)士帶領(lǐng)患兒進(jìn)入手術(shù)室,麻醉誘導(dǎo)前給予患兒語(yǔ)言安慰。

1.4 護(hù)理干預(yù)評(píng)價(jià)

1.4.1 焦慮狀態(tài)評(píng)估 應(yīng)用中文版改良耶魯術(shù)前焦慮量表(the modified Yale preoperative anxiety scale,m-YPAS)在術(shù)前1天(T0)、進(jìn)入手術(shù)等候室5 min(T1)、進(jìn)入手術(shù)室5 min(T2)、麻醉誘導(dǎo)時(shí)(T3)進(jìn)行患兒焦慮狀態(tài)評(píng)估。m-YPAS包含語(yǔ)言(l～4分)、發(fā)聲(l～6分)、情緒表達(dá)(l～4分)、明顯的警醒狀態(tài)(l～4分)和對(duì)父母的依賴(lài)(l～4分)5部分內(nèi)容?！鞍l(fā)聲”部分采用Likert 量表6級(jí)評(píng)分法,從1～6分表示“非常不符合”、“不符合”、“有點(diǎn)不符合”、“有點(diǎn)符合”、“符合”和“非常符合”,其余4部分內(nèi)容均采用Likert量表 4級(jí)評(píng)分法,從1～4分表示“完全不符合”、“有點(diǎn)符合”、“多數(shù)符合”和“完全符合”?？偡洲D(zhuǎn)化為百分制,方法為某部分評(píng)分除以該部分項(xiàng)目數(shù)得到該部分評(píng)分,所有部分評(píng)分相加除以總部分?jǐn)?shù)(即一共計(jì)入幾個(gè)部分)×100即為總分,分?jǐn)?shù)越高表示患兒的焦慮水平越高。其中,T0和T1時(shí)刻有父母陪伴,其分值由5部分組成,總分范圍23.3～100分;T2和T3因?yàn)槿鄙俑改概惆?其分值由4部分組成,總分范圍22.9～100分[7]。中文版m-YPAS具有良好的信度和效度[7]。

1.4.2 麻醉誘導(dǎo)后心血管應(yīng)激指標(biāo)測(cè)量 麻醉誘導(dǎo)后、手術(shù)開(kāi)始前,通過(guò)多功能監(jiān)護(hù)儀(型號(hào):uMEC7,邁瑞)記錄患兒收縮壓、舒張壓、心率和血氧飽和度。

1.4.3 麻醉誘導(dǎo)后應(yīng)激激素水平測(cè)定 麻醉誘導(dǎo)后抽取患兒靜脈血2～3 mL,離心并收集血清備用。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患兒血清腎上腺素和皮質(zhì)醇水平。皮質(zhì)醇檢測(cè)試劑盒購(gòu)自艾美捷公司,腎上腺素試劑盒購(gòu)自北方生物研究所。

1.4.4 患兒創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)評(píng)估 術(shù)后1個(gè)月通過(guò)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談[8]進(jìn)行患兒創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙評(píng)估。該訪(fǎng)談提綱根據(jù)美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版中文版[8]和程錦、劉正奎[9]研究運(yùn)用的學(xué)齡前兒童半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談編制而成,包括3個(gè)維度:闖入癥狀(5項(xiàng))、回避癥狀(5項(xiàng))、高警覺(jué)癥狀(4項(xiàng))。訪(fǎng)談?dòng)?名研究人員共同完成,訪(fǎng)談的對(duì)象為患兒監(jiān)護(hù)人。訪(fǎng)談時(shí)先進(jìn)行自我介紹,向患兒監(jiān)護(hù)人告知訪(fǎng)談目的并對(duì)其進(jìn)行訪(fǎng)談。訪(fǎng)談地點(diǎn)要求安靜、溫馨,并有較好的私密性。訪(fǎng)談時(shí)間20～30 min,并有現(xiàn)場(chǎng)錄音。按照訪(fǎng)談提綱對(duì)患兒監(jiān)護(hù)人進(jìn)行開(kāi)放式提問(wèn),有含糊不清之處及時(shí)核實(shí)。訪(fǎng)談期間,注意患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)患兒的情緒和感受、表情、肢體語(yǔ)言等方面的描述,并進(jìn)行詳細(xì)記錄。如果受訪(fǎng)者不完全理解,應(yīng)對(duì)相應(yīng)訪(fǎng)談條目做出解釋,確保受訪(fǎng)者完全理解。在訪(fǎng)談完成后24 h內(nèi)將錄音資料進(jìn)行文本轉(zhuǎn)錄,并將訪(fǎng)談筆記中患兒的情緒和感受、表情、肢體語(yǔ)言等情況一并記錄。采用Colaizzi 7步法分析資料[10]。如果同時(shí)滿(mǎn)足闖入癥狀數(shù)≥1、回避癥狀數(shù)≥1、高警覺(jué)癥狀≥2,則為PTSD癥狀陽(yáng)性[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般情況比較

兩組患兒年齡、體重、陪護(hù)者、手術(shù)原因和手術(shù)時(shí)間比較,其差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。具體結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1 浙江省瑞安市人民醫(yī)院實(shí)施包皮環(huán)切術(shù)的兩組患兒一般情況比較 例(%)]

2.2 兩組患兒術(shù)前焦慮狀態(tài)比較

兩組患兒T0時(shí)刻m-YPAS評(píng)分比較,其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);試驗(yàn)組患兒T1、T2和T3時(shí)刻m-YPAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組患兒,其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。具體結(jié)果詳見(jiàn)表2。

表2 浙江省瑞安市人民醫(yī)院實(shí)施包皮環(huán)切術(shù)的兩組患兒術(shù)前m-YPAS評(píng)分比較(分,

2.3 兩組患兒術(shù)前心血管應(yīng)激指標(biāo)比較

試驗(yàn)組患兒術(shù)前的收縮壓、舒張壓、心率均低于對(duì)照組患兒,其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);兩組患兒術(shù)前血氧飽和度比較,其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體結(jié)果詳見(jiàn)表3。

表3 浙江省瑞安市人民醫(yī)院實(shí)施包皮環(huán)切術(shù)的兩組患兒術(shù)前心血管應(yīng)激指標(biāo)比較

2.4 兩組患兒術(shù)前應(yīng)激激素水平比較

試驗(yàn)組患兒術(shù)前的應(yīng)激激素(腎上腺素、皮質(zhì)醇)水平均顯著低于對(duì)照組患兒術(shù)前的水平,其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。具體結(jié)果詳見(jiàn)表4。

表4 浙江省瑞安市人民醫(yī)院實(shí)施包皮環(huán)切術(shù)的兩組患兒術(shù)前腎上腺素和皮質(zhì)醇水平比較

2.5 兩組患兒術(shù)后PTSD癥狀比較

試驗(yàn)組患兒術(shù)后PTSD癥狀陽(yáng)性者10例(12.5%),對(duì)照組患兒術(shù)后PTSD癥狀陽(yáng)性者20例(26.3%),試驗(yàn)組患兒術(shù)后PTSD癥狀陽(yáng)性率顯著低于對(duì)照組患兒,其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.789,P=0.029)。

3 討論

3.1 多元化興趣誘導(dǎo)護(hù)理干預(yù)能夠降低患兒術(shù)前焦慮水平

焦慮是心理應(yīng)激反應(yīng)的重要表現(xiàn)形式。術(shù)前焦慮是患兒常見(jiàn)的一種心理反應(yīng),給患兒父母和醫(yī)務(wù)人員造成困擾,且影響術(shù)后恢復(fù)[11]。消除術(shù)前焦慮是手術(shù)室護(hù)理人員的職責(zé)之一。既往研究表明,術(shù)中利用觸摸平板計(jì)算機(jī)播放患兒喜歡的動(dòng)畫(huà)片和音樂(lè),可以有效保持學(xué)齡期包皮過(guò)長(zhǎng)患兒術(shù)中良好心理狀態(tài),降低患兒術(shù)中恐懼感和孤獨(dú)感[12]。本研究護(hù)理理念與之相似,不同之處是更為系統(tǒng)、全面地進(jìn)行了干預(yù),體現(xiàn)在自術(shù)前30 min開(kāi)始,多元化興趣誘導(dǎo)護(hù)理干預(yù)貫穿于從接患兒等候手術(shù)至麻醉誘導(dǎo)的全過(guò)程。此與杜娟[12]的研究結(jié)果相似,多元化興趣誘導(dǎo)護(hù)理干預(yù)能夠降低患兒術(shù)前焦慮,表現(xiàn)為試驗(yàn)組患兒在術(shù)前等候室、進(jìn)入手術(shù)室、麻醉誘導(dǎo)時(shí)的m-YPAS評(píng)分均顯著降低,證實(shí)了多元化興趣誘導(dǎo)護(hù)理干預(yù)能夠減少患兒的術(shù)前心理應(yīng)激反應(yīng)。

3.2 多元化興趣誘導(dǎo)護(hù)理干預(yù)能夠改善患兒術(shù)前心血管應(yīng)激指標(biāo)

心血管參數(shù)(心率、血壓)是反映心理應(yīng)激狀態(tài)的靈敏生物學(xué)指標(biāo)[13]。本研究從心血管應(yīng)激反應(yīng)的角度探討了多元化興趣誘導(dǎo)護(hù)理干預(yù)對(duì)患兒術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)的影響。結(jié)果顯示,試驗(yàn)組患兒術(shù)前的心率和血壓均顯著低于對(duì)照組患兒,這證實(shí)了多元化興趣誘導(dǎo)護(hù)理干預(yù)在降低包皮環(huán)切患兒術(shù)前心理應(yīng)激反應(yīng)中的積極作用。杜娟[12]的研究結(jié)果表明,音樂(lè)播放聯(lián)合觸摸平板計(jì)算機(jī)可以有效地穩(wěn)定學(xué)齡期包皮過(guò)長(zhǎng)患兒的心率和血壓,此與本研究結(jié)果一致。

3.3 多元化興趣誘導(dǎo)護(hù)理干預(yù)能夠降低患兒術(shù)前應(yīng)激激素水平

多元化興趣誘導(dǎo)護(hù)理干預(yù)改善應(yīng)激狀態(tài)的生物學(xué)基礎(chǔ)可能與體內(nèi)激素水平的改善有關(guān)。本研究于麻醉誘導(dǎo)成功后抽取患兒靜脈血檢測(cè)其腎上腺素和皮質(zhì)醇水平,發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患兒的腎上腺素和皮質(zhì)醇水平均顯著低于對(duì)照組患兒,這提示多元化興趣誘導(dǎo)護(hù)理干預(yù)改善應(yīng)激狀態(tài)的機(jī)制和物質(zhì)基礎(chǔ)可能與此2種激素有關(guān)。李慶[14]的研究發(fā)現(xiàn),小兒疝氣手術(shù)護(hù)理中應(yīng)用術(shù)前情景模擬游戲護(hù)理能夠顯著降低患兒術(shù)前和術(shù)后的去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素釋放水平。此結(jié)論也支持本研究結(jié)果。

3.4 多元化興趣誘導(dǎo)護(hù)理干預(yù)能夠改善患兒術(shù)后遠(yuǎn)期應(yīng)激反應(yīng)

既往雖然有相似的研究探討了護(hù)理措施對(duì)術(shù)前和術(shù)中應(yīng)激的改善作用[12,14],但是尚無(wú)有關(guān)術(shù)后遠(yuǎn)期應(yīng)激反應(yīng)的研究。關(guān)于震后兒童PTSD研究發(fā)現(xiàn),PTSD癥狀持續(xù)存在,其中閃回的中心性一直較高,侵入性想法和創(chuàng)傷線(xiàn)索引發(fā)生理性反應(yīng)的中心性隨著時(shí)間推移呈上升趨勢(shì)[15];同時(shí),由于身心發(fā)展水平的限制,兒童經(jīng)歷災(zāi)難創(chuàng)傷后容易產(chǎn)生各種心理和行為問(wèn)題,甚至?xí)掷m(xù)一生并導(dǎo)致心身疾病[16]。因此,減少患兒PTSD癥狀具有重要意義。本研究探討了多元化興趣誘導(dǎo)護(hù)理干預(yù)對(duì)包皮環(huán)切術(shù)患兒PTSD的影響,發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患兒的PTSD癥狀陽(yáng)性率顯著降低,證實(shí)了多元化興趣誘導(dǎo)護(hù)理干預(yù)能夠降低PTSD癥狀陽(yáng)性率,對(duì)包皮環(huán)切術(shù)患兒的心理狀態(tài)存在長(zhǎng)遠(yuǎn)的積極影響,值得在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

有關(guān)研究發(fā)現(xiàn),恐懼是缺血性腦卒中患者PTSD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。而對(duì)于地震后患兒,無(wú)論是震后半年還是一年半,恐懼都可以加劇PTSD[18]。有關(guān)研究也證實(shí),恐懼的相關(guān)神經(jīng)回路的異常易感性,有利于PTSD癥狀的發(fā)展和保持[19]。學(xué)齡前兒童處于認(rèn)知發(fā)展的前運(yùn)算期,思維能力受到限制,多元化興趣誘導(dǎo)護(hù)理干預(yù)能夠以玩游戲、童趣化交流等方式,圍繞患兒喜愛(ài)的事物,轉(zhuǎn)移其對(duì)陌生環(huán)境的不安感,暫時(shí)忽略身體上產(chǎn)生的痛苦,減少恐懼感[3]。這可能是多元化興趣誘導(dǎo)護(hù)理干預(yù)減少PTSD的主要機(jī)制。此外,下丘腦-垂體-腎上腺軸是介導(dǎo)壓力和PTSD形成的長(zhǎng)期影響的關(guān)鍵系統(tǒng)之一[19],而本研究表明,多元化興趣誘導(dǎo)護(hù)理干預(yù)可以降低腎上腺素和皮質(zhì)醇水平,這可能是試驗(yàn)組患兒PTSD癥狀減少的生物學(xué)基礎(chǔ)。

4 結(jié)語(yǔ)

本研究結(jié)果顯示,多元化興趣誘導(dǎo)護(hù)理干預(yù)能夠降低學(xué)齡前包皮環(huán)切術(shù)患兒的應(yīng)激水平,減少PTSD癥狀,值得在護(hù)理工作中推廣應(yīng)用。本研究仍然存在某些不足之處:首先,本研究只是一項(xiàng)單中心研究,可能存在一定的選擇偏倚。其次,本研究隨訪(fǎng)時(shí)間較短(1個(gè)月),多元化興趣誘導(dǎo)護(hù)理干預(yù)是否對(duì)包皮環(huán)切術(shù)患兒長(zhǎng)期的心理應(yīng)激存在影響尚無(wú)法回答。因此,未來(lái)需要進(jìn)一步開(kāi)展多中心研究,并延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間,以進(jìn)一步明確多元化興趣誘導(dǎo)護(hù)理干預(yù)在改善學(xué)齡前包皮環(huán)切術(shù)患兒應(yīng)激狀態(tài)的近期和遠(yuǎn)期作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明陳亮亮:主持研究,包括研究設(shè)計(jì)、研究實(shí)施、論文撰寫(xiě)等;戴曉靜、林海燕:研究實(shí)施、數(shù)據(jù)收集;張序忠、潘麗敏:數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)分析