夏小琴 謝得力 溫鴻

1浙江省溫州市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科病區(qū),溫州 325000; 2溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院院內(nèi)感染管理處,溫州 325000

留置血管導(dǎo)管是現(xiàn)今醫(yī)院為患者實(shí)施診療過程中常用的侵入性操作,因其創(chuàng)傷小、保留時(shí)間長,廣泛地應(yīng)用于輸液、輸血、靜脈營養(yǎng)支持等治療,對(duì)臨床有效治療患者起到了重要作用[1]。血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染(vessel catheter associated bloodstream infection,VCABSI)危害患者的醫(yī)療安全,延長患者的住院時(shí)間,增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),嚴(yán)重者可以造成患者傷殘或死亡[2]。因此,VCABSI防控是國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度的重要內(nèi)容[3],是2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo),也是2023年醫(yī)院感染管理專業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)?！堆軐?dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南》(2021年版)[4]的出臺(tái)明確了具體防控措施和要求,而操作人員存在的感染防控知識(shí)欠缺和防控技能操作不規(guī)范,是導(dǎo)致VCABSI發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[5]。本文通過分析溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管導(dǎo)管操作人員VCABSI防控培訓(xùn)中存在的問題,在醫(yī)院層面積極構(gòu)建執(zhí)行度高且實(shí)施效果佳的感染防控培訓(xùn)體系,以期全面提高操作人員的感染防控能力和水平,切實(shí)保障患者的醫(yī)療安全。

1 醫(yī)院VCABSI臨床防控培訓(xùn)存在的問題

1.1 組織培訓(xùn)管理歸屬不同

血管導(dǎo)管操作分為置管和維護(hù)2個(gè)部分,醫(yī)院根據(jù)人力資源和操作性質(zhì)由不同崗位人員負(fù)責(zé)實(shí)施相應(yīng)操作。臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)實(shí)施中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter,CVC)、血液透析導(dǎo)管、全植入式血管通路(輸液港)和體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)等置管操作,培訓(xùn)職責(zé)歸屬醫(yī)務(wù)部門。護(hù)理人員負(fù)責(zé)實(shí)施經(jīng)外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)置管操作和所有導(dǎo)管維護(hù)操作,培訓(xùn)職責(zé)歸屬護(hù)理部。住院醫(yī)師規(guī)培學(xué)員、研究生、實(shí)習(xí)生和留學(xué)生等實(shí)踐操作由上級(jí)帶教教師指導(dǎo),培訓(xùn)職責(zé)歸屬教育部門。操作人員管理部門的不同導(dǎo)致感染防控培訓(xùn)形式、培訓(xùn)內(nèi)容、考核評(píng)價(jià)等方面的要求不甚一致,在臨床實(shí)踐中不同操作人員掌握和實(shí)施的VCABSI防控措施存在著明顯差異。

1.2 VCABSI防控培訓(xùn)同質(zhì)化程度低

不同管理部門在VCABSI防控培訓(xùn)形式、培訓(xùn)內(nèi)容和考核評(píng)價(jià)等方面同質(zhì)化程度低。①培訓(xùn)形式。在培訓(xùn)形式方面,有面對(duì)面授課、模型操作和臨床實(shí)踐操作等不同類型。醫(yī)師入職后默認(rèn)擁有操作資質(zhì)而未進(jìn)行常規(guī)定期培訓(xùn),護(hù)理人員常規(guī)接受每年1次的培訓(xùn),醫(yī)學(xué)生接受知識(shí)和技能教學(xué)后在臨床上由上級(jí)帶教教師自行落實(shí)不同形式的培訓(xùn)。②培訓(xùn)內(nèi)容。血管導(dǎo)管置管和維護(hù)培訓(xùn)內(nèi)容中的感染防控措施不統(tǒng)一,具體操作細(xì)則不一致,如手套使用套數(shù)、隔離衣穿戴時(shí)機(jī)、皮膚消毒方式等。③培訓(xùn)考核評(píng)價(jià)。在培訓(xùn)考核評(píng)價(jià)方面,臨床醫(yī)生主要由醫(yī)院感染專職人員通過感染病例數(shù)和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督操作進(jìn)行評(píng)價(jià),護(hù)理人員由護(hù)理部每年考核評(píng)價(jià)并常規(guī)接受護(hù)理部和醫(yī)院感染管理部雙重督查,醫(yī)學(xué)生由于臨床操作少而缺乏固定有效的考核評(píng)價(jià)。

1.3 VCABSI防控培訓(xùn)重點(diǎn)不突出

在患者身上執(zhí)行置入和使用血管導(dǎo)管的全過程包含著一系列復(fù)雜而精細(xì)的感染防控措施,落實(shí)各項(xiàng)措施是防控醫(yī)院感染的基本保障,但將所有措施納入同等程度關(guān)注而不進(jìn)行適宜的分級(jí)管理則需要投入較多的人力和醫(yī)療資源,臨床上存在著因?yàn)橘Y源不足而導(dǎo)致感染防控執(zhí)行效率下降的現(xiàn)象。有關(guān)研究顯示,科學(xué)合理的感染防控措施能夠預(yù)防68%以上的 VCABSI發(fā)生[6],如今醫(yī)學(xué)研究較多使用質(zhì)量改進(jìn)研究(quality improvement study,QIS)來評(píng)判臨床干預(yù)措施在真實(shí)診療情景中的適用性和可行性,以證據(jù)分級(jí)來改進(jìn)臨床實(shí)踐[7]。集束化(bundle)是按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南,結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況,將一種針對(duì)特定感染的防控方法聯(lián)合或捆綁形成的一攬子措施。前期督查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院VCABSI防控培訓(xùn)未將全身覆蓋鋪巾、皮膚消毒應(yīng)用含洗必泰醇消毒液等證據(jù)級(jí)別高的措施納入集束化管理,卻納入了證據(jù)級(jí)別低的措施,如醫(yī)療物品滅菌查驗(yàn)、環(huán)境空氣狀態(tài)等。重點(diǎn)防控措施未實(shí)施集束化的制定和培訓(xùn),不利于指引操作人員有效掌控重點(diǎn)感染風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié),在臨床上表現(xiàn)為操作人員對(duì)重要的感染防控細(xì)則操作掌握不佳且重點(diǎn)實(shí)施程度不足。

1.4 VCABSI高風(fēng)險(xiǎn)人群評(píng)估培訓(xùn)不一致

臨床血管導(dǎo)管使用愈發(fā)普遍,醫(yī)療市場(chǎng)研究預(yù)測(cè)中心靜脈導(dǎo)管臨床應(yīng)用數(shù)量將呈顯著增加態(tài)勢(shì)。對(duì)于三甲綜合醫(yī)院而言,持續(xù)增多的置管患者對(duì)醫(yī)院感染防控施加了更大壓力并提出了更高要求。國內(nèi)外研究文獻(xiàn)Meta分析顯示,VCABSI危險(xiǎn)因素包括年齡、基礎(chǔ)疾病、置管穿刺次數(shù)和時(shí)間、抗菌藥物使用等方面[8]。而對(duì)所有置管患者開展重點(diǎn)監(jiān)測(cè)存在“泛而不精”的缺陷,因此早期識(shí)別感染高風(fēng)險(xiǎn)置管患者并采取針對(duì)性的感染防控措施,對(duì)降低 VCABSI發(fā)生具有重要意義。不同部門在感染高風(fēng)險(xiǎn)人群評(píng)估培訓(xùn)上存在不一致,如評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)方式等,未能有效指導(dǎo)操作人員切實(shí)掌握重點(diǎn)人群,不利于醫(yī)療資源的集中有效應(yīng)用,難以防控高風(fēng)險(xiǎn)患者發(fā)生醫(yī)院感染。

1.5 VCABSI防控臨床實(shí)踐操作培訓(xùn)效果欠佳

操作人員經(jīng)過前期培訓(xùn)后再進(jìn)行感染防控措施臨床實(shí)踐操作培訓(xùn),實(shí)踐操作的正確程度主要由操作人員感染防控意識(shí)強(qiáng)弱、知識(shí)技能掌握程度、帶教教師指導(dǎo)水平等因素決定。通常采用現(xiàn)場(chǎng)觀看或紙質(zhì)記錄方式來指導(dǎo)培訓(xùn)操作人員實(shí)施包括感染防控操作在內(nèi)的置管相關(guān)操作,培訓(xùn)中存在著防控操作不正確、教師錯(cuò)誤指導(dǎo)、操作繁忙時(shí)未能實(shí)時(shí)指導(dǎo)培訓(xùn)、紙質(zhì)記錄難以保存回溯等不足,臨床實(shí)踐培訓(xùn)效果欠佳,從而導(dǎo)致感染或其他不良事件,產(chǎn)生負(fù)面影響。

2 醫(yī)院VCABSI防控培訓(xùn)改進(jìn)策略

2.1 明確組織架構(gòu),執(zhí)行集中管理

醫(yī)院由醫(yī)院感染管理部門牽頭,協(xié)同聯(lián)合管理醫(yī)生的醫(yī)務(wù)部門、管理護(hù)士的護(hù)理部門、管理學(xué)生的教育部門等職能部門,監(jiān)護(hù)室、急診科、超聲影像科、麻醉手術(shù)室、檢驗(yàn)科等實(shí)施置管操作的臨床醫(yī)技科室,成立醫(yī)院侵入性操作(包含血管導(dǎo)管)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)工作小組(以下簡(jiǎn)稱工作小組),全面負(fù)責(zé)血管導(dǎo)管相關(guān)感染防控工作。工作小組制定各部門工作職責(zé),確定工作方式和內(nèi)容,對(duì)血管導(dǎo)管等侵入性操作全過程的感染防控執(zhí)行統(tǒng)一管理,包括培訓(xùn)宣教、操作落實(shí)、監(jiān)督管理、感染監(jiān)測(cè)、持續(xù)改進(jìn)等方面。工作小組能夠發(fā)揮多部門多學(xué)科協(xié)作作用,實(shí)現(xiàn)全院侵入性操作相關(guān)感染防控的集中優(yōu)化管理,持續(xù)提升醫(yī)院VCABSI防控能力和培訓(xùn)、操作等全流程管理水平。

2.2 優(yōu)化培訓(xùn)內(nèi)容,培訓(xùn)考核同質(zhì)化

VCABSI臨床防控實(shí)踐應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院感染理念的更新進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。按照《血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南》(2021年版)明確的置管Ⅱ類環(huán)境要求,醫(yī)院確定了符合要求的超聲影像科、麻醉手術(shù)室、監(jiān)護(hù)室、急診科負(fù)責(zé)全院CVC、ECMO等血管導(dǎo)管置管,PICC由專職護(hù)理人員在輸液中心專用置管室執(zhí)行,普通病房常規(guī)不執(zhí)行置管,但允許在緊急情況下執(zhí)行置管操作。

工作小組規(guī)定在全院開展VCABSI防控實(shí)踐培訓(xùn),受訓(xùn)人員覆蓋所有臨床醫(yī)生、護(hù)理人員、住培學(xué)員、研究生、實(shí)習(xí)生和進(jìn)修生等常規(guī)或應(yīng)急實(shí)施置管的操作人員,采用統(tǒng)一的線上和線下有機(jī)融合的培訓(xùn)方式。工作人員每年接受1次系統(tǒng)性的血管導(dǎo)管相關(guān)操作理論和實(shí)踐培訓(xùn),要求負(fù)責(zé)不同操作性質(zhì)的臨床醫(yī)生和護(hù)士均必須學(xué)習(xí)其他崗位的防控內(nèi)容,如臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)并熟悉導(dǎo)管維護(hù)的感染防控操作,以利于醫(yī)務(wù)人員之間知識(shí)技能融合和互相監(jiān)督。研究生等學(xué)生上崗前必須接受醫(yī)院感染防控培訓(xùn),將VCABSI防控作為一項(xiàng)重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容。有明確導(dǎo)管操作需求的學(xué)生在執(zhí)行操作前必須接受1次全面理論和實(shí)踐培訓(xùn)。

工作小組依據(jù)臨床教材和文獻(xiàn)資料,結(jié)合醫(yī)院持續(xù)多年的VCABSI病例監(jiān)測(cè)結(jié)果,分析感染影響因素和重點(diǎn)感染防控環(huán)節(jié),討論制訂各類血管導(dǎo)管置管前、置管中和置管后全過程的標(biāo)準(zhǔn)操作流程,對(duì)置管指征、職業(yè)防護(hù)、穿刺部位、敷料應(yīng)用、皮膚和接頭消毒等關(guān)鍵環(huán)節(jié)制定操作細(xì)則,將感染防控措施有機(jī)融入整體操作,形成符合規(guī)范指南且適合醫(yī)院實(shí)際情況的培訓(xùn)內(nèi)容。線下培訓(xùn)包括置管操作和防控相關(guān)規(guī)范、指南和標(biāo)準(zhǔn)流程的學(xué)習(xí),利用人體模型開展模擬實(shí)操來增強(qiáng)操作順應(yīng)性,促進(jìn)知識(shí)和實(shí)踐融合。依托完善的線上教學(xué)平臺(tái),醫(yī)院感染管理部門拍攝制作臨床實(shí)景的血管導(dǎo)管置管和維護(hù)操作的感染防控全流程標(biāo)準(zhǔn)操作培訓(xùn)視頻,增強(qiáng)培訓(xùn)的臨床體驗(yàn)感[9]。醫(yī)院不定期組織針對(duì)醫(yī)務(wù)人員和學(xué)生的疑難VCABSI病例多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)(multi-disciplinary team,MDT)討論,利用真實(shí)案例教育警示感染防控中存在的問題和重點(diǎn)關(guān)注事項(xiàng),加強(qiáng)感染防控培訓(xùn)的臨床延伸。

工作小組建立考核評(píng)價(jià)體系,培訓(xùn)人員必須接受理論和人體模型操作考核,考核合格才能獲得操作資質(zhì)。常規(guī)操作人員每年必須額外增加一次現(xiàn)場(chǎng)臨床操作考核,新獲得資質(zhì)人員必須經(jīng)過1次臨床實(shí)踐操作考核且合格后才能獲得操作權(quán)限,受訓(xùn)人員所屬科室和醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)開展定期臨床操作的評(píng)價(jià)和反饋。非常規(guī)操作人員實(shí)施的置管操作則由醫(yī)院感染管理部門進(jìn)行追溯評(píng)價(jià)。參與規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師、研究生、實(shí)習(xí)生和進(jìn)修生等經(jīng)過培訓(xùn)且考核合格后,由帶教教師安排實(shí)施患者的置管或維護(hù)操作,明確帶教教師負(fù)有同等責(zé)任,應(yīng)當(dāng)履行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和監(jiān)督職責(zé)。相關(guān)人員的操作資質(zhì)實(shí)行可退出機(jī)制,醫(yī)院感染管理部門、護(hù)理部等職能處室監(jiān)管發(fā)現(xiàn)存在因?yàn)椴僮鬟`規(guī)造成感染或拔管等不良事件,經(jīng)過工作小組討論審議可以予以暫?；蛉∠嚓P(guān)人員操作權(quán)限,強(qiáng)制要求相關(guān)人員必須再次接受培訓(xùn),考核合格后才能恢復(fù)操作資質(zhì)。

2.3 感染防控措施集束化,突顯培訓(xùn)重點(diǎn)

工作小組依據(jù)相關(guān)規(guī)范和指南要求,參考國內(nèi)外VCABSI防控文獻(xiàn),結(jié)合醫(yī)院監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析結(jié)果,通過頭腦風(fēng)暴和失效模式與影響分析(failure modes and effects analysis,FMEA)等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,獲取醫(yī)院的血管導(dǎo)管相關(guān)感染高風(fēng)險(xiǎn)操作類型,針對(duì)性地制定血管導(dǎo)管置管前、置管中、置管后的感染防控集束化措施,包括手衛(wèi)生時(shí)機(jī)、職業(yè)防護(hù)和防護(hù)用品選擇、最大無菌屏障、消毒劑選擇和皮膚消毒步驟、普通/抗菌敷料選擇和應(yīng)用、導(dǎo)管連接口消毒和沖封管等重點(diǎn)內(nèi)容,可以實(shí)現(xiàn)針對(duì)重要感染防控措施和流程的精準(zhǔn)培訓(xùn)。集束化措施可以隨時(shí)根據(jù)考核評(píng)價(jià)和感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶蕹蛟黾印?/p>

為了更好地發(fā)揮防控措施集束化對(duì)臨床實(shí)踐操作的引導(dǎo)作用,協(xié)同信息部門開發(fā)建設(shè)基于個(gè)人手持終端(personal digital assistant,PDA)平臺(tái)的信息化操作培訓(xùn)和監(jiān)管系統(tǒng),利用現(xiàn)場(chǎng)直觀的信息化指示步驟來指導(dǎo)和培訓(xùn)操作人員規(guī)范落實(shí)置管和維護(hù)每一步感染防控措施,有利于帶教教師更為便捷和直觀地按照信息提示落實(shí)指導(dǎo)和監(jiān)督職責(zé)。信息化流程的運(yùn)用可以實(shí)現(xiàn)導(dǎo)管置管、維護(hù)、評(píng)估、監(jiān)管全過程的數(shù)據(jù)化和模塊化臨床實(shí)踐培訓(xùn),提高重點(diǎn)感染防控精準(zhǔn)培訓(xùn)效率,能夠?qū)崿F(xiàn)即時(shí)和全面的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,實(shí)時(shí)掌握醫(yī)院VCABSI防控真實(shí)情況,客觀反映培訓(xùn)現(xiàn)況、效果和存在問題,針對(duì)性開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),是提升醫(yī)院VCABSI防控能力的有力手段。

2.4 規(guī)范感染高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估培訓(xùn),實(shí)現(xiàn)早期介入干預(yù)

醫(yī)院感染管理部門通過統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)院VCABSI監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)感染病例存在4個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)因素。工作小組結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況,參考國內(nèi)外權(quán)威文獻(xiàn),討論制定了統(tǒng)一的醫(yī)院VCABSI高風(fēng)險(xiǎn)患者評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),包括APACHEⅡ(acute physiological and chronic health evaluationⅡ)評(píng)分≥20分,3種及以上基礎(chǔ)疾病,2次及以上穿刺次數(shù),ECMO置管等。電子病歷系統(tǒng)開發(fā)能夠按照標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)評(píng)估判別感染高風(fēng)險(xiǎn)置管人群的智能識(shí)別流程,信息界面予以醒目標(biāo)識(shí)并提示執(zhí)行強(qiáng)化防控措施,包括沐浴濕巾擦浴、抗菌敷料使用、監(jiān)管頻次增加等。感染高風(fēng)險(xiǎn)人群評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的建立,有利于培訓(xùn)操作人員識(shí)別和掌握重點(diǎn)人群。信息化識(shí)別和警示流程則可以避免操作人員主觀判別可能出現(xiàn)的漏判或誤判,有利于引導(dǎo)操作人員最早期介入感染防控措施,實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)人群有效干預(yù)和監(jiān)測(cè),精準(zhǔn)降低高風(fēng)險(xiǎn)人群感染率。

3 醫(yī)院VCABSI防控培訓(xùn)成效

從2020年開始,醫(yī)院感染管理部門牽頭進(jìn)行VCABSI防控培訓(xùn)改進(jìn)工作,根據(jù)衛(wèi)生行政部門文件要求和工作推進(jìn)過程中的整改修正,不斷探索完善符合醫(yī)院實(shí)情的感染防控培訓(xùn)方式,包括成立專項(xiàng)工作小組、重要措施集束化、感染高風(fēng)險(xiǎn)人群評(píng)估、信息化流程建設(shè)等,醫(yī)務(wù)人員和學(xué)生等操作人員充分認(rèn)可和認(rèn)同感染防控培訓(xùn)工作及其取得的成效。

3.1 感染防控培訓(xùn)和考核完成率持續(xù)升高

2019年,醫(yī)務(wù)人員和學(xué)生等操作人員培訓(xùn)率和考核率分別為87.5%和91.3%;2020—2021年,醫(yī)務(wù)人員和學(xué)生等操作人員培訓(xùn)率和考核率均達(dá)到100.0%,比2019年分別提高12.5和8.7個(gè)百分點(diǎn)。2020年開始實(shí)行的常規(guī)操作人員第二次現(xiàn)場(chǎng)操作考核,合格率達(dá)到100.0%。2年間有2人次醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過監(jiān)管后暫停操作權(quán)限,重新培訓(xùn)考核合格后恢復(fù)操作權(quán)限。

3.2 感染防控臨床操作執(zhí)行正確率顯著提升

2020年醫(yī)院開始實(shí)行的VCABSI高風(fēng)險(xiǎn)患者評(píng)估系統(tǒng),評(píng)估了36 817例置管患者,其中7 817例患者符合高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn),高風(fēng)險(xiǎn)患者篩查陽性率為21.2%,實(shí)現(xiàn)了重點(diǎn)人群的預(yù)警和監(jiān)管。血管導(dǎo)管置管操作的信息指導(dǎo)培訓(xùn)落實(shí)率達(dá)到100.0%。置管后感染防控集束化措施的信息化指導(dǎo)培訓(xùn)例數(shù),從2020年的1 268例次上升到2021年的1 994例次,上升幅度達(dá)到57.3%,比2019年紙質(zhì)和現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)培訓(xùn)的416例次顯著升高。措施執(zhí)行的正確率從2019年的83.7%上升到2020年的90.1%和 2021年的96.1%,2021年比2019年提升了12.4個(gè)百分點(diǎn)。

3.3 血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率逐步下降

醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)持續(xù)監(jiān)測(cè)2019年1月—2021年12月醫(yī)院留置血管導(dǎo)管住院患者,醫(yī)院感染專職人員嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[10]判定VCABSI病例,采用 SPSS 20.0軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。一般資料采用描述性分析,計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比[例(%)]表示,率的比較采用χ2檢驗(yàn) ,檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05,P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3年共監(jiān)測(cè)54 396例患者,發(fā)生VCABSI 82例,感染率為0.15%,總置管日數(shù)為394 098 天,千日導(dǎo)管感染率為0.21‰。2020—2021年感染率與2019年相比呈持續(xù)下降趨勢(shì),其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。置管患者數(shù)量升高,但平均置管日數(shù)逐步下降,患者帶管時(shí)間減少有利于降低感染風(fēng)險(xiǎn), 而VCABSI防控培訓(xùn)有效落實(shí)、防控措施執(zhí)行依從率和正確率提升在減少感染病例的整改過程中起到了關(guān)鍵作用。具體結(jié)果詳見表 1。

表1 2019—2021年溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染情況

4 醫(yī)院VCABSI防控培訓(xùn)思考

血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染是現(xiàn)階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的重要內(nèi)容,并且越來越受到重視。血管導(dǎo)管臨床使用過程中人工操作多,感染影響因素多,感染發(fā)生不可避免,國內(nèi)千日導(dǎo)管感染率從0.53‰至1.7‰不等[11-12],加強(qiáng)和提升操作人員的感染防控實(shí)踐能力是降低感染率的重要舉措。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院利用現(xiàn)代管理工具和信息化技術(shù)持續(xù)更新完善符合醫(yī)院臨床實(shí)情的培訓(xùn)模式,明確管理組織及其職責(zé),實(shí)行同質(zhì)化管理,建立導(dǎo)管應(yīng)用全過程的感染防控信息化培訓(xùn)指導(dǎo)體系,較好地實(shí)現(xiàn)了防控感染的培訓(xùn)目標(biāo)。我們總結(jié)培訓(xùn)改進(jìn)的探索和應(yīng)用過程,提出如下思考。

4.1 同質(zhì)化管理有效提升培訓(xùn)管理水平和成效

醫(yī)院通過組建血管導(dǎo)管集中管理組織來統(tǒng)籌落實(shí)血管導(dǎo)管全流程感染防控,從人員、職責(zé)、操作、培訓(xùn)考核、評(píng)價(jià)督查等環(huán)節(jié)全方位實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化管理。尤其是在針對(duì)VCABSI防控培訓(xùn)方面,積極改進(jìn)和落實(shí)感染防控的培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、考核評(píng)價(jià)形式,進(jìn)行全周期統(tǒng)一管理。為了更好地契合不同崗位操作要求,包括學(xué)生、護(hù)士和醫(yī)師,在同質(zhì)化基礎(chǔ)上實(shí)施分層級(jí)多方向的針對(duì)性培訓(xùn)改進(jìn)。創(chuàng)新性制訂和落實(shí)操作資質(zhì)退出機(jī)制,使培訓(xùn)工作更具嚴(yán)肅性和靈活性。同質(zhì)化管理進(jìn)一步優(yōu)化了感染防控培訓(xùn)方式,有利于全面了解和改進(jìn)醫(yī)院VCABSI防控能力水平,有利于受訓(xùn)人員掌握和執(zhí)行規(guī)范正確的VCABSI防控臨床實(shí)踐操作,有利于醫(yī)務(wù)人員在血管導(dǎo)管臨床應(yīng)用過程中實(shí)施有效的協(xié)作和監(jiān)督,高質(zhì)量地提升了VCABSI防控管理效力,顯著提高了以培訓(xùn)率、考核合格率、措施執(zhí)行正確率為評(píng)價(jià)指標(biāo)的感染防控培訓(xùn)效果。

4.2 重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)測(cè)有效助力精準(zhǔn)培訓(xùn)

現(xiàn)階段醫(yī)院感染管理非常重視在感染重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)實(shí)行精準(zhǔn)的感染預(yù)防和控制。醫(yī)院根據(jù)VCABSI監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),采用適宜的管理和分析工具,根據(jù)分析結(jié)果制定了VCABSI防控培訓(xùn)重點(diǎn)和改進(jìn)措施。同時(shí),為了確保培訓(xùn)措施的科學(xué)性和實(shí)用性,將醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和國內(nèi)外權(quán)威研究成果相結(jié)合,制定了醫(yī)院特征屬性的感染高風(fēng)險(xiǎn)人群評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和集束化感染防控措施,作為感染防控培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容。后續(xù)追蹤培訓(xùn)效果顯示,接受培訓(xùn)人員對(duì)感染高風(fēng)險(xiǎn)人群的識(shí)別能力及對(duì)感染防控重點(diǎn)環(huán)節(jié)的掌握水平呈持續(xù)提升態(tài)勢(shì),在臨床上表現(xiàn)為從2019年開始改進(jìn)培訓(xùn),2年后的VCABSI發(fā)生率明顯降低,不僅低于2021年浙江省醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)報(bào)告的三級(jí)甲等醫(yī)院千日導(dǎo)管感染率0.21‰的平均水平,也低于國內(nèi)其他省份的感染水平[13]。感染防控集束化措施的精準(zhǔn)培訓(xùn),可以根據(jù)證據(jù)級(jí)別高低執(zhí)行不同防控措施,避免了目標(biāo)性和集中度欠佳等不足,減少了醫(yī)療資源和人力資源的浪費(fèi),實(shí)現(xiàn)了防控培訓(xùn)的“有的放矢”,從而有效達(dá)成了減少VCABSI發(fā)生的培訓(xùn)目標(biāo)。

4.3 信息化流程改造有力助推培訓(xùn)高質(zhì)量運(yùn)行

傳統(tǒng)的人工指導(dǎo)方式在感染防控培訓(xùn)方面缺乏統(tǒng)一性。由于培訓(xùn)教師的知識(shí)和技能掌握水平不同,導(dǎo)致受訓(xùn)人員接受的培訓(xùn)內(nèi)容、方式和結(jié)果存在較大差異,針對(duì)臨床患者實(shí)施的感染防控操作存在標(biāo)準(zhǔn)化水平低、執(zhí)行正確程度差和監(jiān)管結(jié)果數(shù)據(jù)不全等問題,信息化技術(shù)的應(yīng)用有效地解決了上述問題。醫(yī)院自主開發(fā)建設(shè)的信息化感染防控臨床實(shí)踐操作培訓(xùn)體系實(shí)現(xiàn)了血管導(dǎo)管置管前、置管中和置管后全流程操作步驟的指引式培訓(xùn),改變了以往呆板的灌輸培訓(xùn)方式,為操作人員提供了標(biāo)準(zhǔn)化、漸進(jìn)式的實(shí)踐培訓(xùn)指導(dǎo),顯著提高了操作人員感染防控技能的培訓(xùn)依從性,表現(xiàn)為集束化防控措施執(zhí)行依從率和正確率持續(xù)升高。信息化流程的應(yīng)用可以實(shí)現(xiàn)全過程的數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)和統(tǒng)計(jì)處理,有利于運(yùn)用實(shí)時(shí)、有效和全面的數(shù)據(jù)來分析改進(jìn)培訓(xùn)實(shí)施過程中的不足和缺陷,確保高質(zhì)量、高效率地落實(shí)感染防控培訓(xùn)措施。

5 結(jié)語

血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控培訓(xùn)在專項(xiàng)管理工作小組統(tǒng)籌管理下,實(shí)施血管導(dǎo)管應(yīng)用管理同質(zhì)化,以及高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、操作指引、監(jiān)管督查、統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)的信息化流程等改進(jìn)措施,探索了符合醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)生需求且效果顯著的VCABSI防控培訓(xùn)方式,使得血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染例數(shù)和感染率均呈明顯持續(xù)下降趨勢(shì),確保了患者臨床應(yīng)用血管導(dǎo)管的安全性。同時(shí),本研究仍然存在一些不足之處,如僅進(jìn)行了2年的數(shù)據(jù)分析和效果評(píng)價(jià),信息化培訓(xùn)的智能化水平亦有待提高。因此,未來將會(huì)繼續(xù)研究感染防控培訓(xùn)改進(jìn)的長期有效性,持續(xù)提升和完善信息化智慧培訓(xùn)模式,以便進(jìn)一步提高血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控培訓(xùn)效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明夏小琴:數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)和分析,臨床培訓(xùn)體系具體落實(shí),撰寫論文;謝得力:感染病例篩查和臨床操作指引督查;溫鴻:培訓(xùn)體系設(shè)計(jì),信息系統(tǒng)改造,論文總體框架設(shè)計(jì)和指導(dǎo)