禹海賀 來利娟 柴青芬

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 (河南 鄭州 450000)

瘢痕妊娠是一種特殊的剖宮產(chǎn)后異位妊娠形式，是隨著胚胎的不斷發(fā)育，胎盤絨毛粘連并置入患者子宮肌層的過程，患者出血和子宮破裂的風(fēng)險升高[1-2]。瘢痕妊娠早期通常癥狀不明顯，容易誤診和漏診，如果不能及時進(jìn)行針對性的治療可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，甚至危及孕婦的生命[3]。彩色多普勒超聲(color doppler ultrasound ，CDFI)具有操作簡單、無創(chuàng)、價格低廉等優(yōu)點，是瘢痕妊娠的首選診斷方法，但容易出現(xiàn)誤診、漏診[4]。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound ，CEUS)可以反映病灶組織的血液灌注信號，有助于確定異位妊娠著床位置、程度和范圍，為臨床診斷提供依據(jù)[5]。CEUS和CDFI均可用于瘢痕子宮的診斷。為了驗證兩者結(jié)合應(yīng)用的價值，本研究選取148例疑似剖宮產(chǎn)后發(fā)生瘢痕妊娠的患者作為研究對象進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 資料選取148例疑似剖宮產(chǎn)后發(fā)生瘢痕妊娠的患者作為研究對象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：24～38歲；患者具有剖宮產(chǎn)病史；超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶位于宮體下段疑似瘢痕妊娠，血、尿人絨毛膜促性腺激素試驗陽性；患者CDFI檢查與CEUS檢查時間間隔不超過3天；孕周<12周；接受檢查前與患者及其家屬進(jìn)行充分溝通，并簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：造影劑過敏病史；近期使用糖皮質(zhì)激素病史；嚴(yán)重的心肺腎功能疾??；近3個月內(nèi)具有急性心肌梗死、腦血管病史；腫瘤疾病患者。本研究設(shè)計方案經(jīng)經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并發(fā)文后實施(院(倫)批[2018] 32號)。

1.2 CDFI檢查使用GE的LOGIQ E9彩色多普勒超聲機(jī)和IC5-9探頭(頻率4-9 MHz)，搭配意大利Bracco公司的Sonovo造影劑，患者空膀胱后采取截石位進(jìn)行陰道超聲。檢查子宮、附件和盆腔，關(guān)注孕囊或腫塊的位置、大小、形狀及邊界，特別觀察剖宮產(chǎn)疤痕區(qū)和膀胱后壁。使用CDFI或能量多普勒觀測子宮前壁肌層血流。根據(jù)CDFI檢查結(jié)果，病灶周圍血流分為三級。Ⅰ級：無血流信號出現(xiàn)；Ⅱ級：CDFI檢查可以發(fā)現(xiàn)病灶和瘢痕切口有比較豐富的血流信號形成；Ⅲ級：病灶內(nèi)部及周圍可見網(wǎng)狀、斑片狀的血流信號及動靜脈頻譜[6]。

1.3 CEUS檢查在微泡懸液充分搖勻后，注入2.4mL至肘正中靜脈并用5mL生理鹽水沖洗。啟動動態(tài)存儲和定時，獲取剖宮產(chǎn)切口縱切面，陰道探頭緩移觀察造影劑在病變和子宮前峽灌注。15分鐘后，造影劑清除，獲取橫切面并重復(fù)注入微泡懸液，觀察病變灌注來源。超聲造影后，回放動態(tài)圖像分析孕囊或腫塊與子宮前峽肌層間的微泡灌注，記錄特征。兩位資深醫(yī)師獨立分析動態(tài)圖像以確診。

通過CEUS檢查將瘢痕妊娠病灶分為3 型，Ⅰ型：瘢痕妊娠病灶內(nèi)未見增強(qiáng)信號，病灶周圍有環(huán)狀增強(qiáng)信號；Ⅱ型：病灶周圍增強(qiáng)信號不均勻，剖宮產(chǎn)瘢痕部位及其邊緣信號較強(qiáng)；Ⅲ型：病灶檢查時無明顯增強(qiáng)信號[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理本研究患者年齡經(jīng)正態(tài)分布檢驗，均符合近似正態(tài)分布或正態(tài)分布，采用(±s)表示；計數(shù)資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗；繪制ROC曲線計算曲線下面積AUC值；根據(jù)四格表計算診斷的靈敏度、特異度、漏診率、誤診率；應(yīng)用專業(yè) SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 基礎(chǔ)情況148例疑似剖宮產(chǎn)后發(fā)生瘢痕妊娠的患者，年齡范圍24～38歲，平均年齡30.8±4.0歲；距離上次剖宮產(chǎn)的時間1.5～5.5年，平均時間2.96±0.88年；經(jīng)病理學(xué)檢查：確診瘢痕妊娠116例(外生型41例、內(nèi)生型75例)，非瘢痕性妊娠32例，詳見表1。

表1 148例疑似剖宮產(chǎn)后發(fā)生瘢痕妊娠的患者的病理學(xué)結(jié)果

2.2 CDFI、CEUS診斷瘢痕妊娠的價值以病理學(xué)檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)繪制CDFI、CEUS單獨及聯(lián)合應(yīng)用診斷瘢痕妊娠的四格表，結(jié)果顯示：CDFI診斷瘢痕妊娠的靈敏度為57.76%、特異度為93.75%、ROC曲線下面積AUC值為0.758；CEUS診斷瘢痕妊娠的靈敏度為81.90%、特異度為87.50%、ROC曲線下面積AUC值為0.847；CDFI聯(lián)合CEUS診斷瘢痕妊娠的靈敏度為92.24%、特異度為81.25%、ROC曲線下面積AUC值為0.904；詳見表2、表3、表4、圖1。

表2 CDFI、CEUS診斷瘢痕妊娠的四格表

表3 CDFI聯(lián)合CEUS診斷瘢痕妊娠的四格表

表4 CDFI、CEUS單獨及聯(lián)合應(yīng)用診斷瘢痕妊娠價值

2.3 不同分型的瘢痕妊娠病灶CDFI血流信號特征外生型瘢痕妊娠病灶Ⅲ級血流患者占比高于內(nèi)生型患者(P<0.05)，外生型瘢痕妊娠病灶Ⅰ級血流患者占比低于內(nèi)生型患者(P<0.05)；詳見表5、圖2。

表5 不同分型的瘢痕妊娠病灶CDFI血流信號特征[n(%)]

2.4 不同分型的瘢痕妊娠病灶CEUS分型特征對比外生型瘢痕妊娠與內(nèi)生型瘢痕妊娠患者CEUS檢查的分型分布比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；詳見表6、圖3。

表6 不同分型的瘢痕妊娠病灶CEUS分型特征對比[n(%)]

3 討 論

剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠雖不常見但風(fēng)險大，其特殊部位提高了臨床診斷要求。應(yīng)選用合適的影像學(xué)技術(shù)以滿足患者無創(chuàng)和可重復(fù)的診斷需求[8-9]。二維和三維超聲技術(shù)作為經(jīng)典成像方法，能獲取病灶圖像，助于獲得更精確的診斷[10]。

本研究結(jié)果顯示CDFI診斷瘢痕妊娠的靈敏度為57.76%、特異度為93.75%、ROC曲線下面積AUC值為0.758；CEUS診斷瘢痕妊娠的靈敏度為81.90%、特異度為87.50%、ROC曲線下面積AUC值為0.847；CDFI聯(lián)合CEUS診斷瘢痕妊娠的靈敏度和特異度均得到提高，說明CDFI聯(lián)合使用CEUS診斷剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠可以提高診斷的準(zhǔn)確性，優(yōu)勢明顯。優(yōu)勢在于：(1)結(jié)合兩種影像學(xué)方法提高了圖像清晰度，在診斷疑似剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中起到關(guān)鍵作用。但由于病變部位和解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，僅用經(jīng)陰道超聲和超聲造影可能導(dǎo)致誤診或漏診。(2)充分識別病變特征。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的類型不同，各類瘢痕妊娠患者的病變特征和子宮變化也不同，而單純CDFI和CEUS容易受到診斷方法獲得的圖像綜合水平的限制而忽略了一些病變的特征。(3)醫(yī)生可以通過剖宮產(chǎn)手術(shù)后的裂隙內(nèi)是否有植入胚胎及病灶特征等來判斷患者是否伴有胚胎，以確保診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷中，如果經(jīng)陰道CDFI圖像難以區(qū)分，可將CEUS得到的圖像作為診斷結(jié)果的補(bǔ)充；并且當(dāng)CEUS技術(shù)受到病變位置等因素影響時，可以通過對CDFI圖像的評估，確定是否為瘢痕妊娠[11-13]。

超聲檢查因其簡單、無創(chuàng)、方便而成為剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠診斷的首選。常規(guī)超聲檢查下，由于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮的結(jié)構(gòu)和位置的限制，難以區(qū)分局部血流信號的特征[14-15]。注射血池造影劑后，醫(yī)師能清楚看到微血管的灌注圖像，降低漏診或誤診風(fēng)險[16]。本研究結(jié)果顯示，外生型瘢痕妊娠病灶Ⅲ級血流患者占比明顯高于內(nèi)生型患者(P<0.05)，外生型瘢痕妊娠病灶Ⅰ級血流患者占比明顯低于內(nèi)生型患者(P<0.05)；表明外生型剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠和內(nèi)生型剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠在CDFI 參數(shù)上存在差異，提示CDFI檢查具有必要性。

CEUS可以顯示常規(guī)超聲難以區(qū)分的血流信號，判斷病灶位置，能夠根據(jù)造影劑灌注情況正確判斷增強(qiáng)部位，從而確定病灶植入的部位，有效抑制周圍組織信號，提高與周圍組織的分辨率，提高非灌注組織的分辨率，清晰勾勒出子宮漿膜層的連續(xù)性，可以分析病變的穿透深度，具有較好的靈敏度[17-20]，這與本研究結(jié)果一致。但目前尚無明顯證據(jù)證明 CEUS 可以確診剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠的分型。本研究結(jié)果也顯示，外生型瘢痕妊娠與內(nèi)生型瘢痕妊娠患者CEUS檢查的分型分布比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 證實CEUS不能用于確診剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠的分型。

目前沒有完備的研究充分證實聯(lián)用 CEUS 檢查是否能夠提高剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠診斷的準(zhǔn)確率。因此本研究對于剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠的早期準(zhǔn)確診斷具有重要價值，為臨床醫(yī)生選擇最佳治療方案提供了較為可靠的影像學(xué)依據(jù)，并且本研究對比分析外生型與內(nèi)生型瘢痕妊娠影像學(xué)差異，有利于臨床上的鑒別診斷。故剖宮產(chǎn)史早孕患者若疑似瘢痕妊娠，應(yīng)及時通過經(jīng)陰道超聲確診，以便盡早處理，防止病情惡化。由于本文為回顧性研究，樣本選擇存在偏倚，造影劑的安全性尚未得到證實，仍需進(jìn)一步加大樣本量驗證。

綜上所述，CDFI聯(lián)合CEUS診斷剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠的價值高于二者單獨應(yīng)用，CDFI血流特征分布在外生型與內(nèi)生型瘢痕妊娠中存在差異，對于鑒定瘢痕妊娠的分型具有一定的價值。