曾 政 張玉青 方 茜

湖南省人民醫(yī)院(湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院)乳甲外科(湖南 長沙 410000)

乳腺癌作為常見癌癥之一，近年來其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，嚴重危害婦女身體健康[1]，據(jù)統(tǒng)計，全球乳腺癌發(fā)病率居女性惡性腫瘤之首[2]。和大多數(shù)癌癥相似，多數(shù)患者確診時已屬晚期，此時癌細胞已廣泛擴散，預(yù)后較差，因此早期的診斷對該病的治療有重要意義。隨著乳腺癌篩查工作的廣泛進行，觸診陰性乳腺癌(non-palpable breast lesions，NPBL)檢出率逐漸升高?；颊咄ǔ２≡钶^小或非腫塊性病變等導(dǎo)致無法捫及腫塊。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，利用超聲及X線等對乳腺癌探查成為了主流方式，可較好的診斷腫塊性質(zhì)及較大的浸潤性乳腺癌，但病灶較小及非腫塊性質(zhì)乳腺癌漏診率較高[3]。乳腺鉬靶X線對鈣化灶較為敏感，對無法觸及病灶探查效果較好，但對于病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示存在一定缺陷[4]。磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)為臨床常用影像學(xué)檢測手段，可采取斷層掃描或三維成像技術(shù)，對病灶位置精準定位，分辨率較高，可更直觀顯示病灶情況[5]，兩種檢測方法各有優(yōu)勢，但臨床對于二者聯(lián)合對NPBL的診斷研究較少，基于此，本研究擬利用二者聯(lián)合的方式對NPBL患者進行診斷，為乳腺癌的早期準確診斷提供一定的理論支持，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021年4月至2022年11月本院診治的觸診陰性乳腺癌患者123例作為研究對象。年齡18～70歲，平均年齡(51.01±6.28)歲；平均病灶直徑(0.69±0.35)cm；絕經(jīng)52例、未絕經(jīng)71例；經(jīng)病理學(xué)確診良性。

納入標準：年齡18～70歲；行鉬靶X線及MRI檢查前未經(jīng)相關(guān)手術(shù)治療及放化療治療者；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批；合并其他腫瘤患者。排除標準：妊娠期及哺乳期婦女；嚴重心、肝等臟器損傷者；嚴重傳染性疾病及血液系統(tǒng)疾病患者；病史資料不全者；有X線掃描及MRI檢查禁忌患者。

1.2 方法

1.2.1 鉬靶X線 所有患者使用鉬靶X線攝影，采用GE公司SENOGRAPH DS掃描，取患者雙側(cè)乳房正位及斜片位，根據(jù)患者情況必要時對患者病變切線及局部放大相進行拍攝，記錄腫塊形狀、大小、邊緣及鈣化情況。

1.2.2 MRI檢查 使用GE公司Discovery750 3.0T超導(dǎo)MRI系統(tǒng)，使用乳腺專用8通道線圈，掃描方式為平掃、彌散加權(quán)序列、8期動態(tài)增強及矢狀位延遲增強序列。掃描時患者取俯臥位，雙乳懸垂與線圈。注射前對1期蒙片進行掃描，以0.1mmol/kg劑量，2mL/s流速使用高壓注射器團注釓噴酸葡胺(北京北陸藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10860001)，完全注射完成后以20mL生理鹽水沖洗，25s后對8個時相進行采集，約60s/時相。掃描完成后將圖像上傳至AW4.7后處理工作站，利用配套軟件對圖像自動校準分析。

MRI圖像分析：掃描得到圖像交由2名以上具有豐富經(jīng)驗的相關(guān)專家進行分析及鑒定，如對診斷結(jié)果存在異議則交由第三位專家進行分析，指導(dǎo)得出一致結(jié)論。時間信號強度曲線：掃描結(jié)果經(jīng)后處理軟件與正常乳腺組織對比，以病灶強化明顯區(qū)域為感興趣區(qū)(region of interest，ROI)進行時間信號強度(Time Intensity Curve Manual，TIC)曲線的繪制。根據(jù)TIC曲線結(jié)果分為Ⅰ型(漸增型)、Ⅱ型(平臺型)及Ⅲ型(廓清型)。以DWI病灶區(qū)域最亮處作為ROI，對表觀擴散系數(shù)值(apparent diffusion coefficient，ADC)進行測量。

1.3 診斷標準

1.3.1 鉬靶X線診斷NBPL標準 直接征象：①病灶或淋巴結(jié)邊緣顯示毛刺狀；②病灶區(qū)域呈現(xiàn)明顯鈣化且鈣化顯示為簇狀或片狀；③淋巴結(jié)邊緣明顯呈現(xiàn)不規(guī)則樣，有分葉，邊界模糊；間接征象：①漏斗征、皮厚征及塔尖征等。以2項直接征象或1項直接及兩項間接征象作為診斷標準。

1.3.2 MRI診斷NBPL標準 ①病變部位形態(tài)呈不規(guī)則狀，邊緣表現(xiàn)為毛刺、蟹足樣；②病變區(qū)域強化不均勻或邊緣向中心充填型強化特征；③早期強化率≤80%；④TIC分型為Ⅱ型或Ⅲ型。

1.4 觀察指標以病理學(xué)檢查結(jié)果作為最終診斷的金標準。①比較鉬靶X線及MRI對NBPL診斷的結(jié)果。②對不同腫瘤性質(zhì)NBPL患者X線及MRI參數(shù)進行比較；③比較兩種方法單獨及聯(lián)合診斷的診斷效能，診斷準確率=(陽性診斷正確例數(shù)+陰性診斷正確例數(shù))/總例數(shù)×100%。靈敏度=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%，特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù))×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法所有試驗數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量參數(shù)采用 “(±s)”表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 鉬靶X線及MRI檢查結(jié)果與病理學(xué)檢查結(jié)果比較鉬靶X線檢測陽性62例、陰性61例；MRI檢測陽性61例、陰性62例；鉬靶X線+MRI聯(lián)合檢測陽性60例、陰性63例。見表1。

表1 鉬靶X線及MRI單獨檢查與聯(lián)合檢查結(jié)果比較[n(%)]

2.2 鉬靶X線、MRI單獨及聯(lián)合對觸診陰性乳腺癌診斷效能比較鉬靶X線+MRI聯(lián)合診斷準確率、靈敏度及特異度相比鉬靶X線、MRI單獨二者單獨診斷明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 鉬靶X線、MRI單獨及聯(lián)合對觸診陰性乳腺癌診斷效能比較(%)

2.3 鉬靶X線診斷陽性及陰性患者影像學(xué)表現(xiàn)比較陽性組腫塊邊緣不光滑、腫塊分葉征、腫塊毛刺征、鈣化情況為簇狀分布、無包膜比例較陰性組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 鉬靶X線診斷陽性及陰性患者影像學(xué)表現(xiàn)比較[n(%)]

2.4 MRI診斷陽性及陰性患者影響學(xué)表現(xiàn)比較陽性組腫瘤形態(tài)不規(guī)則、腫瘤邊緣不光滑、不均勻強化、TIC形式Ⅲ型比例明顯高于陰性組，ADC值及Tpeak明顯低于陰性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 MRI診斷陽性及陰性患者影像學(xué)表現(xiàn)比較[n(%)]

3 討 論

鉬靶X線為乳腺癌早期診斷常見方法之一，對鈣化灶敏感性較高，對早期乳腺病變有良好的檢測效果，但對于腫塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)尚診斷效能存在一定缺陷且會對患者造成放射性損傷。萬江花[6]等研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)病理學(xué)檢查為惡性乳腺癌患者鉬靶X線表現(xiàn)多為微小鈣化且邊界表現(xiàn)為明顯的毛刺征。Zhang[7]等研究發(fā)現(xiàn)，不同腫瘤性質(zhì)乳腺癌患者其鉬靶X線表現(xiàn)存在明顯差異，惡性腫瘤患者主要表現(xiàn)為腫塊和鈣化征。本研究經(jīng)病理學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)57例為乳腺癌，其中經(jīng)鉬靶X線檢測出62例，鉬靶X線檢測陽性病灶邊緣不規(guī)則及腫塊毛刺征比例相比陰性患者明顯升高(P<0.05)，鉬靶X線陽性分葉征及毛刺征比例明顯高于陰性組，分析原因為良性病變形態(tài)較為規(guī)則，且邊緣規(guī)整，而惡性腫瘤常存在不同情況浸潤現(xiàn)象以致腫塊形態(tài)不規(guī)則，鉬靶X線顯示毛刺狀及分葉狀，而此特征亦為臨床惡性腫瘤的典型影像學(xué)特征。鈣化作為早期乳腺癌的重要病理特征，有研究表明[8]，乳腺組織異常增殖可導(dǎo)致鈣鹽沉積，因此，可呈現(xiàn)簇狀斑點，可通過鉬靶X線對病灶不同切面觀察，分析腫塊位置及鈣化特點對病灶性質(zhì)作出良好的判斷。有學(xué)者認為[9]，鉬靶X線顯示病灶密度不均且鈣化點較小為惡性腫瘤的特征，對鈣化點密度在5枚/cm2的病灶需重點關(guān)注。

近年來，MRI技術(shù)迅速發(fā)展，利用MRI對乳腺疾病的診斷取得了良好的效果。MRI對腫塊血流動力學(xué)、病變形態(tài)及ADC值等反映情況較好，對隱匿性乳腺病變診斷率相對較高，對軟組織分辨率較好但對鈣化分辨能力較低[10]。本研究MRI結(jié)果顯示，陽性組不均勻強化比例明顯高于陰性組，其與惡性病灶具有囊變、纖維化等特點，在MRI強化掃描時呈現(xiàn)不均勻強化，與張怡[11]等研究相似。癌組織由于細胞及微血管的大量增殖，血管通透性明顯增強，可形成動靜脈瘺，良性病灶造影劑則于細胞外液及血管密集處較多，可利用此特點對良惡性病灶進行鑒別。董江寧[12]等研究結(jié)果表明，乳腺癌患者MRI掃描TIC曲線以廓清型及平臺型為主，且邊緣多不規(guī)則。本研究結(jié)果顯示惡性及良性乳腺癌患者TIC、Tpeak、強化形式等存在明顯差異(P<0.05)，與上述結(jié)論相似，分析原因可能為惡性腫瘤組織代謝旺盛，病灶含水量較高，且病灶區(qū)域存在大量新生微血管，因此TIC表現(xiàn)多為Ⅲ型而乳腺惡性腫瘤常引起導(dǎo)管明顯擴張，且有向間質(zhì)侵襲的明顯趨勢，因此內(nèi)部強化形式多為不均勻強化。

王俊芳[13]等研究發(fā)現(xiàn)，MRI相比鉬靶X對NPBL診斷準確性明顯升高(P<0.05)。本研究結(jié)果顯示MRI相比鉬靶X線診斷準確率稍高但差異不顯著(P>0.05)，提示兩種方法對于NPBL的診斷效果相當(dāng)，造成此種差異的原因可能為選取病例差異。而利用多種影像學(xué)方法聯(lián)合診斷可彌補各自短板，對乳腺癌的診斷具有積極意義。張瀟瀟[14]等研究發(fā)現(xiàn)，相比單一鉬靶X線掃描，聯(lián)合超聲檢測對觸診陰性乳腺癌診斷效果更佳。林蓉蓉[15]等利用超聲檢測聯(lián)合MRI及X線對NPBL患者進行診斷結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合診斷準確性為87.74%，相比三者分別診斷明顯升高。榮小翠[16]等在利用X線與MRI對老年乳腺癌診斷中的研究亦發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)合診斷可明顯提高準確性。本研究中MRI及鉬靶X線聯(lián)合診斷其準確率達到了94.31%，明顯高于二者單獨診斷的80.49%，76.42%，表明二者聯(lián)合對NBPL的診斷具有重要價值。

綜上所述，NBPL陽性及陰性患者MRI及鉬靶X線影像學(xué)特征存在明顯差異，臨床二者聯(lián)合對于提高NBPL的診斷率具有重要價值。