芮明艷 馬 磊

鄭州市第七人民醫(yī)院心內(nèi)科(鄭州市心血管病醫(yī)院，南方醫(yī)科大學(xué)附屬河南心血管病醫(yī)院，河南省心律失常醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)(河南 鄭州 450016)

肺動(dòng)脈高壓指肺動(dòng)脈壓力升高超過一定界值的一種血流動(dòng)力學(xué)和病理生理狀態(tài)，其血流動(dòng)力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為海平面靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管檢測(cè)肺動(dòng)脈平均壓不小于25 mmHg。長(zhǎng)期的肺動(dòng)脈高壓會(huì)導(dǎo)致右心室的肥厚和擴(kuò)張，最終導(dǎo)致右心功能不全。未經(jīng)治療的肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全可能導(dǎo)致心肌的進(jìn)一步損害，最終引起心力衰竭。肺動(dòng)脈高壓會(huì)導(dǎo)致肺循環(huán)血液流動(dòng)受阻，影響了氧氣在肺內(nèi)的交換，刺激竇房結(jié)，導(dǎo)致竇性心動(dòng)過速。如果不及時(shí)治療，心律失?？赡茏兊酶訃?yán)重，甚至可能導(dǎo)致心臟停搏或其他更嚴(yán)重的心律失常[1]。美托洛爾常被臨床應(yīng)用于心功能不全患者的治療中，可調(diào)節(jié)心功能，但遠(yuǎn)期效果尚不明確[2]。有關(guān)專家共識(shí)指出，伊伐布雷定可減慢心率，并對(duì)心肌收縮力和心臟傳導(dǎo)無明顯影響，且有關(guān)研究證實(shí)，伊伐布雷定確可改善臨床患者心率，利于疾病預(yù)后[3-4]。本研究旨在探討伊伐布雷定在肺動(dòng)脈高壓致右心功能不全伴竇性心動(dòng)過速患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2021年8月至2023年3月期間93例肺動(dòng)脈高壓致右心功能不全伴竇性心動(dòng)過速患者作為研究對(duì)象，依照治療方式分為基礎(chǔ)組和聯(lián)用組?；A(chǔ)組46例，男26例，女20例；年齡51-72(60.93±6.64)歲；NYHA心功能分級(jí)為II級(jí)7例，III級(jí)27例，IV級(jí)12例。聯(lián)用組47例，男29例，女18例；年齡53-71(61.23±5.96)歲；NYHA心功能分級(jí)為II級(jí)7例，III級(jí)28例，IV級(jí)12例。兩組基線資料經(jīng)比較無差異(P>0.05)，組間可比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肺動(dòng)脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；經(jīng)超聲心動(dòng)圖、X線胸片等檢查顯示右心結(jié)構(gòu)或(和)功能異常；心率大于100次/min；患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能異常；對(duì)本研究藥物存在禁忌證；有高度房室傳導(dǎo)阻滯；存在房撲或房顫；病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)組 給予規(guī)范治療。行酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025391，規(guī)格：25 mg/片)口服治療，初始劑量為6.25 mg，2次/d，持續(xù)服用1周后，劑量增加12.5 mg，之后增加1次/周，直至最大劑量50 mg，持續(xù)治療2個(gè)月。

1.2.2 聯(lián)用組 給予加用伊伐布雷定。行鹽酸伊伐布雷定片(北京百奧藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20213404，規(guī)格：5 mg/片)口服治療，初始劑量為5 mg，2次/d，靜息時(shí)，若心率連續(xù)不低于60次/min，劑量增加2.5 mg，若心率連續(xù)低于50次/min，或出現(xiàn)心動(dòng)過緩，應(yīng)將劑量減少2.5 mg，若心率始終保持在50-60次/min的狀態(tài)，則不需調(diào)整記錄，持續(xù)治療2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)(1)心率：比較兩組治療前、治療2個(gè)月后心率。采用歐姆龍HEM-1000型，測(cè)定靜息心率，功率設(shè)置為自行車功率，速度設(shè)置為10-30 W/min，在6-10 min內(nèi)獲得癥狀限制性最大極限心肺功能，以獲取運(yùn)動(dòng)最大功率。 (2)心功能：比較兩組治療前、治療2個(gè)月后心功能。西門子 ACUSONSC2000 型超聲心動(dòng)圖儀測(cè)定左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)水平。(3)血流動(dòng)力學(xué)：比較兩組治療前、治療2個(gè)月后血流動(dòng)力學(xué)水平。飛利浦GS20型心電監(jiān)護(hù)儀測(cè)定平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)和心輸出量(cardiac output，CO)水平。(4)不良反應(yīng)：于治療2個(gè)月期間，比較兩組不良反應(yīng)，如心動(dòng)過緩、光幻視等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法依據(jù)SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以(±s)表示心功能、血流動(dòng)力學(xué)等計(jì)量資料，比較以t檢驗(yàn)，%表示計(jì)數(shù)資料，比較以χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 心率兩組治療2個(gè)月后運(yùn)動(dòng)最大心率水平經(jīng)比較無差異(P>0.05)；基礎(chǔ)組治療前、治療2個(gè)月后運(yùn)動(dòng)最大心率水平經(jīng)比較無差異(P>0.05)；兩組治療2個(gè)月后靜息心率水平較治療前降低，聯(lián)用組低于基礎(chǔ)組(P<0.05)，見表1。

表1 心率(次/min)

2.2 心功能兩組治療2個(gè)月后LVEF水平較治療前升高，聯(lián)用組高于基礎(chǔ)組；LVEDD、LVESD水平較治療前降低，聯(lián)用組低于基礎(chǔ)組(P<0.05)，見表2。

表2 心功能

2.3 血流動(dòng)力學(xué)兩組治療2個(gè)月后MAP水平經(jīng)比較無差異(P>0.05)；兩組治療2個(gè)月后MAP、CO水平較治療前升高，聯(lián)用組CO水平高于基礎(chǔ)組(P<0.05)，見表3。

表3 血流動(dòng)力學(xué)

2.4 不良反應(yīng)基礎(chǔ)組心動(dòng)過緩1例；聯(lián)用組光幻視1例、心動(dòng)過緩2例。經(jīng)Fisher確切概率法檢驗(yàn)，聯(lián)用組不良反應(yīng)發(fā)生率6.38%(3/47)與基礎(chǔ)組2.17%(1/46)經(jīng)比較無差異(雙側(cè)P=0.6168，P>0.05)。

3 討 論

肺動(dòng)脈高壓時(shí)，右心室需要克服肺動(dòng)脈阻力來推動(dòng)血液流動(dòng)，這增加了右心室的負(fù)荷，隨著時(shí)間的推移，心肌受損，右心功能逐漸下降。肺動(dòng)脈高壓使得心臟受到交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的抑制失衡，這種自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂可能會(huì)導(dǎo)致竇性心動(dòng)過速的發(fā)生。如果不及時(shí)治療肺動(dòng)脈高壓并糾正右心功能不全，患者可能出現(xiàn)心力衰竭，甚至威脅患者生命[6-10]。目前，臨床對(duì)于心功能異常患者常應(yīng)用美托洛爾治療，可改善其心功能水平，但部分患者可能出現(xiàn)心動(dòng)過緩[11]。研究指出，伊伐布雷定可調(diào)節(jié)臨床患者心功能指標(biāo)，改善其生活質(zhì)量[12]。

美托洛爾可對(duì)β1-受體行阻斷作用，減慢竇房結(jié)的節(jié)律，降低心率，對(duì)心率水平有一定的調(diào)節(jié)作用[13]。聯(lián)合伊伐布雷定可對(duì)竇房結(jié)起搏電流進(jìn)行抑制，以促使心率減慢；具有鈉通道阻滯和抑制遲滯型K+電流的作用，促使心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位持續(xù)時(shí)間得以延長(zhǎng)，從而使得心肌細(xì)胞的興奮性降低，并促使傳導(dǎo)速度減慢，從而減少心律失常的發(fā)生；且可雙重作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)，使得副交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)得以增強(qiáng)，交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)得以抑制，這種平衡作用可使心率保持在正常范圍內(nèi)，有效調(diào)節(jié)心率[14]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)組治療前、治療2個(gè)月后運(yùn)動(dòng)最大心率水平經(jīng)比較無差異；兩組治療2個(gè)月后靜息心率水平較治療前降低，聯(lián)用組低于基礎(chǔ)組，表明伊伐布雷定可調(diào)節(jié)心率。

研究顯示兩組治療2個(gè)月后LVEF水平較治療前升高，聯(lián)用組高于基礎(chǔ)組；LVEDD、LVESD水平較治療前降低，聯(lián)用組低于基礎(chǔ)組，表明伊伐布雷定可調(diào)節(jié)心功能。美托洛爾可使得心肌收縮力降低，并降低心率，減輕右心室的工作負(fù)荷，減少右室肥厚和收縮功能障礙，但在改善心功能方面作用效果較為有限[15]。而伊伐布雷定通過增加環(huán)磷酸鳥苷的濃度，抑制肺動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞的增殖，減少血管壁的改變，有助于改善肺動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)和功能，減輕肺血管阻力，改善右心功能；并通過抑制磷酸二酯酶-5酶，它可以增加肺動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷的濃度，產(chǎn)生肺血管擴(kuò)張作用，減輕肺動(dòng)脈血管的收縮，促使肺動(dòng)脈高壓得以改善，減輕右心負(fù)荷，改善右心功能；具有心臟保護(hù)作用，可促使心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷水平升高，抑制心肌細(xì)胞線粒體內(nèi)的磷酸二酯酶-2，使得心肌細(xì)胞內(nèi)的磷酸二酯酶活性得以降低，減少心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子的濃度，降低心肌收縮的強(qiáng)度和心肌耗氧量，改善心肌能力；且可減慢竇房結(jié)的自律性，減少竇性心動(dòng)過速的發(fā)生，利于心臟舒張功能的改善，從而促使心臟負(fù)荷得以減輕；具有抗纖維化作用，可減少心臟中纖維組織的增加，改善心臟收縮和舒張功能，進(jìn)而調(diào)節(jié)心功能[16]。

美托洛爾可促使心肌耗氧量降低，有助于改善心臟的氧供需平衡，緩解心臟負(fù)擔(dān)，但部分患者可能出現(xiàn)心動(dòng)過緩，致使血流動(dòng)力學(xué)的改善作用不明顯[17]。與伊伐布雷定聯(lián)合應(yīng)用，通過作用于細(xì)胞內(nèi)的二氫吡啶酰胺酶，能夠促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷的積累，利于松弛血管平滑肌細(xì)胞，使得肺血管阻力減少，減輕右心負(fù)荷，改善肺血流動(dòng)力學(xué)；并抑制血栓素A2的合成和釋放，導(dǎo)致肺動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞擴(kuò)張，減少肺血管阻力，促使心肌細(xì)胞的細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷含量增加，提高心肌收縮力，進(jìn)而增加心輸出量；通過擴(kuò)張肺動(dòng)脈和系統(tǒng)動(dòng)脈，減少左右心室的后負(fù)荷；可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，利于心肌血供的改善，便于維持心臟正常功能，調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)水平[18]。結(jié)果顯示經(jīng)Fisher確切概率法檢驗(yàn)，聯(lián)用組不良反應(yīng)發(fā)生率與基礎(chǔ)組經(jīng)比較無差異；兩組治療2個(gè)月后MAP水平經(jīng)比較無差異；兩組治療2個(gè)月后MAP、CO水平較治療前升高，聯(lián)用組CO水平高于基礎(chǔ)組，表明兩種方式治療肺動(dòng)脈高壓致右心功能不全伴竇性心動(dòng)過速患者均有良好的安全性，伊伐布雷定可調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)。

綜上所述，伊伐布雷定可調(diào)節(jié)肺動(dòng)脈高壓致右心功能不全伴竇性心動(dòng)過速患者心率，改善心功能，調(diào)控血流動(dòng)力學(xué)，安全性良好，療效優(yōu)于單純美托洛爾治療，對(duì)相關(guān)疾病患者的預(yù)后有一定借鑒價(jià)值。