程志清，潘錄錄，林蘇進(jìn)，陳文煜，支英豪

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院康復(fù)科，浙江溫州 325000

帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）是一種多見于老年人的神經(jīng)退行性疾病。研究顯示存在姿勢平衡障礙的PD 患者有高跌倒風(fēng)險，而跌倒是影響PD 患者生活質(zhì)量的重要因素，且為其死亡的重要原因[1-3]。因此改善PD 患者平衡功能和抗跌倒能力顯得尤為重要。目前藥物作為PD 主要治療手段，雖然一定程度上能緩解患者的部分運動癥狀，但對平衡功能的改善并不明顯[4-6]。近年來，文獻(xiàn)報道中西醫(yī)結(jié)合治療PD 有積極的效果[7-8]。本研究探討了針刺“百會、大椎”穴聯(lián)合康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練的不同結(jié)合方式對PD 患者平衡功能的影響，以期為臨床康復(fù)提供高效、安全、經(jīng)濟(jì)的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年10 月至2022 年10 月在溫州市中醫(yī)院康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)科接受治療的PD 患者60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～70 歲；②H-Y 分級為2～3 級；③符合中國PD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；④簡易智力狀態(tài)檢查（MMSE）評分≥25 分；⑤近4 周穩(wěn)定服用抗PD藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不典型或繼發(fā)性帕金森綜合征；②有嚴(yán)重心臟、肺疾病，惡性腫瘤，腦實質(zhì)病變，癲癇，酗酒，藥物濫用，精神障礙者；③其他原因如暈針或因凝血功能異常等原因不能行針刺治療者。A 組中，男性16 例，女性14 例，平均年齡為（61.33±7.65）歲，平均病程為（5.15±1.69）年。B組中，男性 17 例，女性 13 例，平均年齡為（60.67±6.74）歲，平均病程為（4.97±1.92）年。兩組患者性別、年齡及病程相關(guān)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)溫州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：WTCM-H-2015025），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B 兩組，A 組（n=30）接受針刺“百會、大椎”穴治療，在結(jié)束后予以機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練；B 組（n=30）針刺“百會、大椎”穴的同時進(jìn)行機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練。

1.2.2 治療方法 A、B 組均接受常規(guī)抗PD 藥物和常規(guī)康復(fù)治療訓(xùn)練。針刺治療： 采用0.35mm×40.00mm 毫針（執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)號：GB2024-1994，蘇州醫(yī)療用品有限公司），分別取“百會”穴（與頭皮呈30°快速進(jìn)針達(dá)到帽狀腱膜下層，進(jìn)針40mm，快速捻轉(zhuǎn)3min，轉(zhuǎn)速 200r/min 以上）、“大椎”穴（垂直進(jìn)針，進(jìn)針深度約為25mm），留針40min，留針期間予以連續(xù)波電針儀刺激30min，頻率為60～80 次/min。治療5d/周，連續(xù)12 周?？祻?fù)機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練：采用Lokohelp 系統(tǒng)康復(fù)機(jī)器人，根據(jù)患者舒適度、忍受度調(diào)整步行速度（0.5～2.0km/h），根據(jù)患者身高及運動舒適度調(diào)整步長（40～48cm）?？祻?fù)治療師通過觀察提醒患者在運動過程維持正確姿勢，保持腿部運動的控制能力。訓(xùn)練40min/d，5d/周，連續(xù)12 周。

1.2.3 觀察指標(biāo) ①Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS），評價患者坐位及站位時的動、靜態(tài)平衡，最低0 分，最高56 分，得分<40 分時，提示有跌倒風(fēng)險；②Morse 跌倒評估表（Morse fall assessment scale，MFS），用于預(yù)測跌倒可能性量表，由6 個條目組成?？偡?25 分，評分>45 分為跌倒高風(fēng)險，25～45 分為中度風(fēng)險，<25 分為低風(fēng)險；③“起立-行走”計時測試（timed up and go test，TUGT）：測試前患者坐在椅子上，座椅3m 遠(yuǎn)的地面貼1 條紅線，患者站起向前行走超過紅線后轉(zhuǎn)身，坐回椅子；記錄患者背部和椅背分離到背部再次接觸椅背所用的時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，若符合正態(tài)分布，組間比較采用獨立樣本t檢驗；若不符合正態(tài)分布，則采用秩和檢驗。兩組之間及組內(nèi)治療前、治療后多時間點療效比較采用重復(fù)測量方差分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BBS 評分比較

兩組治療后BBS 評分有不同程度提升，療效隨療程增多呈上升趨勢（圖1）。組內(nèi)比較治療4 周時，兩組較治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療第8、12 周時各組較治療前顯著提高（P<0.01）。組間比較治療第4、8 周時B 組BBS 評分改善優(yōu)于A 組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療12 周時B 組BBS 評分較A 組顯著提高（P<0.01），見表1。

表1 兩組患者治療前后BBS 評分測定結(jié)果（±s）

注：與本組治療前比較，# P<0.01。與A 組相同時間點比較，* P<0.01

組別 n 治療前 治療4 周 治療8 周 治療12 周A 組 30 39.40±7.20 39.50±7.27 41.43±6.59# 43.86±6.31#B 組 30 39.57±6.40 40.20±6.81 43.40±5.46# 47.40±3.99#*

圖1 A、B組BBS評分簡單效應(yīng)輪廓圖

2.2 MFS 評分比較

兩組治療后MFS 評分均不同程度下降，抗跌倒能力隨療程呈上升趨勢（圖2）。組內(nèi)比較A 組僅治療12 周時較治療前顯著下降（P<0.01）；B 組治療第4 周、8 周及12 周時MFS 評分較治療前顯著下降（P<0.01）。組間比較治療4 周時，兩組MFS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；在第8 周（P<0.05）及第12 周（P<0.01）時，B 組MFS 評分較A 組顯著下降，見表2。

表2 兩組患者治療前后MFS 評分測定結(jié)果（±s）

表2 兩組患者治療前后MFS 評分測定結(jié)果（±s）

注：與本組治療前比較，# P<0.01。與A 組相同時間點比較，*P<0.05，**P<0.01

組別 n 治療前 治療4 周 治療8 周 治療12 周A 組 30 39.50±12.82 38.83±12.64 37.00±12.57 31.83±12.60#B 組 30 40.00±13.00 37.50±13.63# 30.17±11.93#* 23.50±9.48#**

圖2 兩組MFS 評分簡單效應(yīng)輪廓圖

2.3 TUGT 比較

兩組治療后TUGT 不同程度下降，療效隨療程增多呈上升趨勢。如表3 所示，組內(nèi)比較兩組治療4周、8 周及12 周時TUGT 較各組治療前顯著下降（P<0.01）。組間比較在治療4 周及8 周時，B 組TUGT 相較A 組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療12周時，B組TUGT較A組顯著下降（P<0.05），見圖3。

表3 兩組患者治療前后TUGT 評分測定結(jié)果（±s）

表3 兩組患者治療前后TUGT 評分測定結(jié)果（±s）

注：與本組治療前比較，#P<0.01；與A 組相同時間點比較，*P<0.05

組別 n 治療前 治療4 周 治療8 周 治療12 周A 組 30 26.90±6.50 25.80±8.17# 23.63±7.38# 20.90±6.64#B 組 30 27.43±7.20 26.10±7.22# 22.20±5.59# 17.43±4.23#*

圖3 A、B 組TUGT 簡單效應(yīng)輪廓圖

3 討論

PD 屬于中醫(yī)“顫病”范疇。《靈樞·經(jīng)脈》篇記載：“督脈之別，名曰長強(qiáng)，挾膂上項，散頭上，下當(dāng)肩胛左右，……實則脊強(qiáng)，虛則頭重，高搖之，挾脊之有過者……”。“顫病”諸多癥狀定位于督脈，因此可選督脈經(jīng)穴治療PD。本研究根據(jù)大樣本數(shù)據(jù)，選擇臨床治療PD 使用較多、且有效的督脈穴“百會”穴、“大椎”穴，以督脈論治為指導(dǎo)原則進(jìn)行統(tǒng)一性和量化性的治療[10-11]。“百會”位于巔頂，為“三陽五會”，與足厥陰肝經(jīng)相交，故有熄風(fēng)定驚、疏肝止顫的功效，是臨床治療腦部疾病的要穴[12]?！按笞怠睘椤爸T陽之會”，可調(diào)本經(jīng)及手足三陽經(jīng)經(jīng)氣，壯周身之陽，促進(jìn)氣血運行，調(diào)節(jié)肢體的運動功能，對運動系統(tǒng)疾病治療有一定效果[12]。動物實驗也表明，針刺督脈穴能保護(hù)PD 小鼠多巴胺能神經(jīng)元及改善超微結(jié)構(gòu)，同時可改善PD 小鼠的運動癥狀[13-14]。因此，本研究以督脈論治為指導(dǎo)原則選擇“百會”穴和“大椎”穴。

PD 作為一種神經(jīng)退行性病變，可減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)對肢體的控制能力，使患者姿勢控制能力下降，表現(xiàn)出動作遲緩、靜止性震顫、姿勢障礙等特點。姿勢控制障礙作為一種高度致殘癥狀且隨著PD 進(jìn)行性發(fā)展，嚴(yán)重影響了患者的平衡能力。PD 患者平衡能力下降使得轉(zhuǎn)移、步行過程中人體姿勢控制能力下降，運動過程中軀干搖擺增加，姿勢動作不協(xié)調(diào)，下肢異常步態(tài)加重，導(dǎo)致跌倒風(fēng)險增加；另一方面因為PD患者為避免跌倒發(fā)生，導(dǎo)致活動減少，更加劇了其運動功能障礙[15]。因此改善患者的平衡功能是PD 康復(fù)訓(xùn)練中非常重要的項目。臨床研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)機(jī)器人對PD 患者的平衡功能改善有明確作用[16-17]。

針灸療法與康復(fù)技術(shù)在適應(yīng)癥上有著非常相似的疾病譜，針灸技術(shù)是被動治療手段，康復(fù)技術(shù)是被動加主動的學(xué)習(xí)過程，在科學(xué)理論和治療方法上有極強(qiáng)互補(bǔ)性，且兩者治療切入時機(jī)也相同，為兩者結(jié)合治療PD 提供了可行性[18]。PD 作為不可逆的慢性進(jìn)展性疾病，需接受長期綜合康復(fù)訓(xùn)練，以減緩疾病進(jìn)展，最終目標(biāo)是改善PD 患者的生活質(zhì)量[19]。而提高PD 患者的平衡能力，對患者的生活質(zhì)量有著重要的實際意義[20]。臨床工作中，為患者提供高效的治療，更利于提高患者依從性及就醫(yī)滿意度[21]。因此，本研究擬觀察以督脈論治為指導(dǎo)的針灸治療與機(jī)器人不同方式結(jié)合對輔助治療PD 的有效性，選擇療效更優(yōu)的結(jié)合方式，為患者提供更高效的治療方案，提高其參與康復(fù)訓(xùn)練的積極性和主動性。

本研究結(jié)果提示，針刺“百會、大椎”穴聯(lián)合康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練的兩種結(jié)合方式對改善PD 患者平衡功能均有顯著療效，且隨療程呈上升趨勢。其中B 組在各時間點對改善平衡、抗跌倒療效方面不同程度優(yōu)于A 組，尤其在12 周時BBS、MFS 及TUGT顯著優(yōu)于A 組。研究提示針刺“百會、大椎”穴同時進(jìn)行機(jī)器人訓(xùn)練對改善PD 患者平衡功能可能更有優(yōu)勢。但本研究亦存在一定局限性，下階段可以完善更客觀精準(zhǔn)的測量方法進(jìn)一步驗證針刺“百會、大椎”穴聯(lián)合機(jī)器人訓(xùn)練不同結(jié)合方式對改善PD 患者平衡功能的差異，給患者提供更高效的治療方案。