陸智煒，王慶宇，趙群，楊淑瑩，蔡繼明

嘉興市第二醫(yī)院ICU，浙江嘉興 314000

重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（intensive care unit，ICU）腦功能障礙患者普遍存在進(jìn)食困難或進(jìn)食障礙，由此造成營(yíng)養(yǎng)不良及誤吸高風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而影響患者預(yù)后[1]。而既往研究顯示，重癥患者采用小腸管營(yíng)養(yǎng)更容易達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，并降低院內(nèi)獲得性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。研究證實(shí)，在透視下及胃十二指腸鏡下留置鼻小腸管是相對(duì)可靠的方法[4]。但這兩項(xiàng)置管技術(shù)在ICU 重癥患者實(shí)施過(guò)程中均存在限制及風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)鼻小腸管盲插法臨床成功率報(bào)道不一，缺乏可靠性，并且可能有異位置管等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。而腦功能障礙患者往往會(huì)出現(xiàn)胃腸動(dòng)力下降，給小腸管的順利置入帶來(lái)困難[6]。

近年來(lái)，超聲技術(shù)在ICU 疾病診治過(guò)程中得到廣泛應(yīng)用，超聲引導(dǎo)的鼻小腸管置管技術(shù)實(shí)施過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)便，容易開(kāi)展?；诖?，本研究通過(guò)對(duì)床旁超聲引導(dǎo)下置管與傳統(tǒng)盲插法置管的對(duì)照研究，評(píng)價(jià)床邊超聲引導(dǎo)鼻小腸管置管技術(shù)在ICU 腦功能障礙患者中臨床效果更佳。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月至2020 年7 月在嘉興市第二醫(yī)院ICU 收治且需要行小腸營(yíng)養(yǎng)管留置的腦功能障礙患者共51 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為超聲引導(dǎo)組（n=25）與傳統(tǒng)盲插組（n=26）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≥18 歲；②入ICU 的腦功能障礙患者GCS（Glasgow coma scale）評(píng)分≤12 分且評(píng)估需要行小腸營(yíng)養(yǎng)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①孕婦與哺乳期婦女；②嚴(yán)重凝血功能障礙；③血小板<200000/μl；④?chē)?yán)重顱底骨折；⑤鼻咽部或食道梗阻。

所選患者的原發(fā)疾病為創(chuàng)傷性顱腦損傷11 例，腦血管意外49 例，其中包括出血性疾病24 例，癲癇持續(xù)狀態(tài)1 例。本研究經(jīng)嘉興市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：JXEY-2019JX071），所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.4 方法

1.4.1 一般方法 收入ICU 的中重度腦功能損傷患者（GCS 評(píng)分≤12 分）是否需要行小腸營(yíng)養(yǎng)須由經(jīng)管醫(yī)師根據(jù)病情并結(jié)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等決定。使用SPSS 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件生成隨機(jī)分組序列，并分別將患者納入超聲引導(dǎo)組及傳統(tǒng)盲插組，所有兩組病例小腸管的置管及超聲操作均由ICU 主治及以上資質(zhì)和參加過(guò)重癥超聲培訓(xùn)并熟練掌握常用重癥超聲技術(shù)的高年資醫(yī)師完成。兩組采用的小腸營(yíng)養(yǎng)管為同一廠家生產(chǎn)的一次性使用鼻胃腸管（生產(chǎn)批號(hào)：23E19；生產(chǎn)廠家：浙江簡(jiǎn)成醫(yī)療科技有限公司；型號(hào)NT111；規(guī)格：12）。超聲引導(dǎo)組使用的超聲機(jī)為Mylab Gold25（意大利百勝醫(yī)療集團(tuán)），探頭采用腹部凸陣探頭CA430。

圖1 小腸管X 線片及超聲圖像

1.4.2 傳統(tǒng)盲插法 常用體位為30°右側(cè)半臥位，特殊患者可以選擇平臥位。如已留置胃管則予拔除；使用0.9%氯化鈉溶液預(yù)先潤(rùn)滑鼻小腸管頭端及內(nèi)腔，中下段使用石蠟油潤(rùn)滑。按留置胃管的方式將小腸管置入深度達(dá)50～55cm，聽(tīng)診胃部判斷有氣過(guò)水聲后可以確認(rèn)在胃部。再隨著胃蠕動(dòng)緩慢置入，如遇阻力較大時(shí)可選擇注水50ml 或注入空氣約150ml 后再逐步置入。置入到70～85cm 時(shí)再次聽(tīng)診判斷氣過(guò)水聲或注水回抽法等大致估計(jì)導(dǎo)管位置，并沿之前方法置入導(dǎo)管深度90～120cm，置管過(guò)程避免暴力操作。緩慢退出導(dǎo)絲并固定，攝床邊腹部X線片并判斷導(dǎo)管頭端位置，見(jiàn)圖1A。若腹部X 線片難以判讀導(dǎo)管頭端位置，在管腔內(nèi)注射泛影葡胺注射液可幫助判讀。

1.4.3 床邊超聲引導(dǎo)置管法 本科室使用的超聲機(jī)所安裝的腹部凸陣探頭為CA430，常用頻率設(shè)置3.5MHz，設(shè)置深度通常為8～14cm?；颊唧w位、導(dǎo)管潤(rùn)滑等操作前準(zhǔn)備同傳統(tǒng)盲插法，超聲探頭在腹部劍突下及臍水平之間或稍偏右上腹平掃，尋找并定位胃角、胃竇、幽門(mén)等常用定位點(diǎn)，典型胃角影像為水平8 字形，導(dǎo)管經(jīng)過(guò)胃角后，超聲下更容易定位鼻小腸管的管腔及內(nèi)部導(dǎo)絲影，導(dǎo)絲呈高亮螺旋形。此時(shí)超聲探頭逐步沿胃竇方向移動(dòng)并直視下緩慢送入小腸管，置管深度約70cm 時(shí)在幽門(mén)區(qū)可見(jiàn)到導(dǎo)管通過(guò)相對(duì)狹窄的幽門(mén)進(jìn)入十二指腸球部。繼續(xù)置入小腸管，超聲上很難清楚顯示十二指腸降部及其內(nèi)部導(dǎo)管的影像，可通過(guò)管腔內(nèi)注射0.9%氯化鈉溶液的方法，若該區(qū)域看到一條向遠(yuǎn)端走形的高亮水柱影可間接判斷導(dǎo)管進(jìn)入十二指腸球部以下位置，見(jiàn)圖1B，若導(dǎo)管折返或在胃內(nèi)盤(pán)旋時(shí)，胃腔內(nèi)可找到雙管影，部分可能交叉，見(jiàn)圖1C。逐步送入鼻小腸管至90～120cm，超聲探頭在臍上平掃部分可觀察到十二指腸水平段的鼻小腸管管腔及螺旋形導(dǎo)絲影；導(dǎo)管到位后緩慢退出導(dǎo)絲并固定，同時(shí)拍攝床邊腹部X 線片判斷導(dǎo)管頭端位置。部分腹部聲窗好的患者，床旁超聲可直接確定導(dǎo)管進(jìn)入小腸，見(jiàn)圖1D。

1.5 數(shù)據(jù)收集

入組病例均收集年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、主診斷、ApacheⅡ評(píng)分、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、血小板計(jì)數(shù)（blood platelet count，PLT）、是否氣管插管（或切開(kāi)）、首次管置管時(shí)間，是否置入小腸、鼻小腸管頭端位置、并發(fā)癥等數(shù)據(jù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，采用Pearsonχ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正的χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料對(duì)比結(jié)果

年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、ApacheⅡ評(píng)分、凝血酶原時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、是否行氣管插管（或切開(kāi)）等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

表1 兩組患者一般資料

2.2 兩組患者置管資料對(duì)比結(jié)果

超聲引導(dǎo)置管組比傳統(tǒng)盲插組有更高的首次置管成功率（以是否進(jìn)入幽門(mén)后為判斷依據(jù)），超聲引導(dǎo)置管組為72%，盲插組為34.62%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.012）；但是兩組最終（經(jīng)兩次及以上置管）置管成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組比較首次置管時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者置管資料

3 討論

本研究通過(guò)觀察床旁超聲引導(dǎo)置管及傳統(tǒng)盲插置管的數(shù)據(jù)對(duì)比，結(jié)果顯示，兩組間最終置管成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究數(shù)據(jù)與既往報(bào)道的研究結(jié)果基本一致[7-8]。但兩組之間首次置管的成功率有顯著差異，超聲引導(dǎo)組首次置管成功率顯著高于盲插組，對(duì)于有實(shí)施早期小腸營(yíng)養(yǎng)需求的患者帶來(lái)較好獲益，同時(shí)可減少醫(yī)護(hù)人員重復(fù)性操作，并減少置管產(chǎn)生的并發(fā)癥。

本次研究中，鼻小腸管置管期間出現(xiàn)的并發(fā)癥共3 例次，為鼻衄、打嗝、心率加快>20%各1 例，對(duì)癥處理后均能好轉(zhuǎn)。有報(bào)道顯示，鼻小腸管置管可出現(xiàn)異位置管、氣胸、肺炎及胃腸道穿孔等多種嚴(yán)重并發(fā)癥[9]。床旁超聲引導(dǎo)的鼻小腸置管可很大程度上避免異位置管。有研究指出，通過(guò)超聲定位氣道及食管的位置大多能確定鼻胃管置入的途徑[10]。相對(duì)于盲法置管，超聲引導(dǎo)下的置管過(guò)程中，通過(guò)超聲的實(shí)施監(jiān)測(cè)，可以大致判斷小腸管的走形；通過(guò)注水等方式大致判斷小腸管頭端的位置；通過(guò)尋找胃腔內(nèi)是否存在雙管影并及時(shí)調(diào)整可以更大程度上避免小腸管折返。這些可能是本次研究中超聲引導(dǎo)下鼻腸管的首次置管成功率高于盲法置管的主要原因。

超聲引導(dǎo)的鼻小腸管置管失敗案例中，聲窗的清晰度占據(jù)較大影響因素。由于解剖位置等因素，十二指腸球部、十二指腸降部等部位的超聲圖像會(huì)受到肝臟、結(jié)腸等遮擋，不能清晰顯示。而解剖上小腸管從十二指球部入降部以及從降部入水平部這兩個(gè)位置均有較大轉(zhuǎn)角，小腸管容易在這兩個(gè)部位折返。置管期間，如果超聲見(jiàn)到胃腔內(nèi)見(jiàn)到“雙管征”提示小腸管已折返。其次，超聲下誤判小腸管已進(jìn)入幽門(mén)后，而實(shí)際沒(méi)有成功置管的情況也有存在；出現(xiàn)該誤判很多時(shí)候?yàn)槌曄绿崾拘∧c管在胃腔內(nèi)沿胃的輪廓徑直向幽門(mén)部走形、同時(shí)胃腔內(nèi)未見(jiàn)雙管影，因幽門(mén)后超聲顯影不清楚，誤判為已經(jīng)入幽門(mén)后，X 線片多為小腸管頭端在幽門(mén)口位置，中間端在胃內(nèi)盤(pán)旋。有研究顯示，采用超聲造影等方式增強(qiáng)超聲下鼻腸管顯影有助于判斷小腸管頭端位置，從而減少誤判[11-12]。另外，在鼻小腸管置管前排空胃內(nèi)氣體、使用促胃腸動(dòng)力藥等可能對(duì)順利置管有所幫助，有研究顯示，采用合適的體位對(duì)鼻小腸管的順利置入同樣有幫助[13]。

綜上所述，本研究提示ICU 腦功能障礙患者使用床旁超聲引導(dǎo)鼻小腸管置入技術(shù)安全、有效，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。與傳統(tǒng)盲插方法比較，床邊超聲引導(dǎo)下鼻小腸管置入技術(shù)在ICU 腦功能障礙患者臨床應(yīng)用中可以提高首次置管成功率。