王娟霞，孫新策，陳馨悅，魏世博，朱浩宇，連唐悠悠，杜雨峰

1.蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州 730030；2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院感染性疾病科，甘肅蘭州 730030；3.蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)研究所，甘肅蘭州 730000

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染可導(dǎo)致慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B, CHB），同時也增加了肝硬化及肝癌發(fā)生的風(fēng)險[1]。多項研究證實(shí)，在HBeAg 陰性的慢性HBV 感染患者中，存在肝臟組織學(xué)異常的比例較高，且進(jìn)展隱匿，通過某單一血清指標(biāo)難以評估，臨床中往往需要通過肝組織活檢來準(zhǔn)確評估肝臟病理學(xué)進(jìn)展，以盡早確定抗病毒治療的指征，改善患者臨床結(jié)局[2-3]。近年來關(guān)于非侵入性評估指標(biāo)的研究越來越多，但目前仍缺乏一種敏感度和特異性較高的預(yù)測纖維化的無創(chuàng)指標(biāo)。本研究提出了基于血清學(xué)指標(biāo)γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-glutamyl transpeptadase，GGT）+天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate transaminase，AST）+凝血酶原時間（prothrombin time，PT）聯(lián)合的受試者操作特征（receiver operator characteristic curve，ROC）曲線下面積（area under the ROC curve，AUC）預(yù)測模型，可有效預(yù)測肝纖維化進(jìn)展程度，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012 年10 月至2021 年12 月于蘭州大學(xué)第二醫(yī)院進(jìn)行肝活檢且乙型肝炎E 抗原（HBeAg）陰性ALT 正常的慢性HBV 感染患者679 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南（2019 年版）》HBsAg和（或）HBV DNA 陽性超過6 個月[4]；②ALT<40U/L，未接受干擾素或核苷(核苷酸)類似物抗病毒治療，肝臟穿刺術(shù)前3 個月內(nèi)未接受過保肝等治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并除HBV 感染以外的其他病毒感染者；②肝硬化、肝惡性腫瘤、藥物性肝損傷、免疫性肝病、脂肪性肝病等者；③存在吸煙、飲酒史者（女性每周酒精消耗量>70g，男性>140g）；④存在高血壓、糖尿病等慢性病史及長期服藥史者。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)蘭州大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（倫理審批號：2022A-067）。

1.2 肝組織活檢方法

術(shù)前排除禁忌證，選用16Gy 巴德活組織檢查針和穿刺槍，穿刺肝組織2～3 條，每條肝組織均不低于1.5cm，且要求包含6 個匯管區(qū)以上，予10%甲醛固定，送病理科。根據(jù)Scheuer 分級系統(tǒng)判斷病理結(jié)果，按照是否存在纖維化確定分組標(biāo)準(zhǔn)，即S<2 則定義為無明顯肝纖維化（n=348），S≥2 則定義為有肝纖維化（n=331）[5]。

1.3 儀器

身高測量采用SK-X80 電子測量儀（江蘇衡峰衡器有限公司），體質(zhì)量測量采用RGZ-120 體重秤（江蘇遠(yuǎn)燕醫(yī)療設(shè)備有限公司）；腹部超聲檢查采用EPIQ7 多普勒超聲診斷儀（美國菲利普公司）；血常規(guī)采用全自動血液分析儀XN9000 血細(xì)胞流水線（日本希森美康公司）；肝功能、血糖、血脂、UA等采用AU5800 全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特有限公司）；常規(guī)止凝血采用HemoCELL 全自動凝血流水線（西班牙沃芬公司）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0、R 4.2.1 和MedCalc16.8.4 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析、列線圖及ROC 曲線的繪制。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M(Q1,Q3)]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料采用構(gòu)成比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗。使用LASSO回歸進(jìn)行自變量的篩選，使用限制性立方樣條函數(shù)判斷肝纖維化與生化指標(biāo)間是否存在曲線關(guān)系，本研究中Pnonlinearity<0.1 則認(rèn)為存在曲線關(guān)系。使用多因素Logistic 回歸構(gòu)建預(yù)測模型。繪制ROC 曲線并計算AUC 用于評價模型的預(yù)測能力。使用DeLong檢驗比較不同ROC 曲線面積的大小。本研究還將構(gòu)建的模型同γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶血小板比率（γ-glutamyl transpeptadase，GPR）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶血小板比率指數(shù)（aspartate aminotransferase to platelet ratio index，APRI）、FIB-4 指數(shù)（FIB-4）3 個指標(biāo)的預(yù)測能力進(jìn)行比較，所有分析均采用雙側(cè)檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較的單因素分析

679 例慢性HBV 感染患者中，觀察組為無明顯纖維化組348 例，對照組為纖維化組331 例。單因素分析顯示，ALT、AST、GGT、PT、PTA、INR、白蛋白是影響HBeAg 陰性ALT 正常的慢性HBV 感染患者肝組織S≥2 的危險因素（P<0.05），其余變量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 影響HBeAg 陰性慢性HBV 感染者肝臟纖維化程度的單因素分析

2.2 LASSO 回歸變量的篩選及各變量與肝臟纖維化程度風(fēng)險的關(guān)系

使用LASSO 回歸算法從臨床指標(biāo)中選擇出3個具有非零系數(shù)的與顯著纖維化相關(guān)指標(biāo)，分別為GGT、PT、AST。其中GGT 與纖維化的風(fēng)險呈曲線關(guān)系（Pnonlinearity=0.002），見圖1。將GGT 按結(jié)局風(fēng)險發(fā)生改變的節(jié)點(diǎn)進(jìn)行劃分后，納入回歸模型，多因素結(jié)果顯示，當(dāng)GGT 的濃度介于17～50U/L 間時，纖維化的風(fēng)險隨GGT 濃度增加呈線性增加的趨勢（OR＝2.5，95%CI：1.8～3.5），GGT 濃度>50U/L后，隨著GGT 濃度增加，發(fā)生肝臟纖維化的風(fēng)險無明顯改變。此外，凝血酶原時間（OR＝1.4，95%CI：1.1～1.6）與肝臟纖維化的風(fēng)險呈正相關(guān)關(guān)系，而AST 與肝臟的纖維化的正相關(guān)關(guān)系在多因素回歸模型中變得不顯著，見表2、圖2。

圖1 GGT 與肝臟纖維化的劑量反應(yīng)關(guān)系圖

圖2 肝臟纖維化程度預(yù)測模型的ROC 曲線

表2 單因素和多因素分析肝臟纖維化程度的影響因素

2.3 GGT、PT、AST 對肝臟纖維化程度的預(yù)測價值

ROC 曲線結(jié)果顯示，分別使用單因素分析中P<0.1 的11 個變量、GGT+PT+AST、GPR、APRI、FIB4 預(yù)測肝臟纖維化程度的AUC 分別是0.69、0.68、0.64、0.58 和 0.55，11 個變量的模型與GGT+PT+AST 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），GGT+PT+AST 的預(yù)測價值要顯著好于GPR、APRI、FIB4，見圖3、表3。

圖3 肝臟纖維化程度的列線圖

表3 受試者工作特征曲線面積的比較

3 討論

肝纖維化是影響CHB 患者預(yù)后和治療方案的重要因素，在缺乏肝組織學(xué)評估的情況下，預(yù)測肝臟病理狀態(tài)是慢性HBV 感染者臨床和基礎(chǔ)研究的一個熱點(diǎn)[6-7]。非侵入性預(yù)測纖維化指標(biāo)替代肝活檢評估肝纖維化已呈明顯趨勢，開發(fā)預(yù)測肝臟纖維化程度的新模型也是預(yù)測肝臟病理狀態(tài)的新思路[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，48.7% 的HBeAg 陰性ALT 正常的HBV 感染者存在纖維化，采用LASSO 回歸法篩選變量，發(fā)現(xiàn)兩組患者的GGT、PT、AST 差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患者不同的臨床指標(biāo)進(jìn)一步反映肝纖維化進(jìn)展的不同階段。在國內(nèi)外相關(guān)的研究中，尚佳等[9]研究發(fā)現(xiàn)，ALT 正常CHB 患者超過半數(shù)存在明顯炎癥及纖維化，需要及時抗病毒治療。其中年齡、GGT、PT 及脾臟厚度可有助于綜合評估患者肝臟炎癥和纖維化狀態(tài)，但缺乏準(zhǔn)確的預(yù)測模型。許紅梅等[10]研究表明，GGT、GPR 及HBeAg 與乙型肝炎患兒肝臟纖維化相關(guān)性好，聯(lián)合上述指標(biāo)建立新的非侵入性診斷評分對慢性乙型肝炎兒童S0～S3期纖維化有一定診斷價值。鄭軍等[11]研究發(fā)現(xiàn)，包括GGT、PT、AST 在內(nèi)的8 個指標(biāo)均可用于預(yù)測肝臟纖維化的進(jìn)展程度。本研究深入地揭示了GGT 與肝臟纖維化的風(fēng)險并不成單純的線性關(guān)系，在GGT的濃度介于17～50U/L 間時，患者肝臟發(fā)生纖維化的風(fēng)險隨GGT 濃度的增加呈線性增加的趨勢。當(dāng)GGT濃度>50U/L 后，隨著GGT 濃度增加，患者發(fā)生肝臟纖維化的風(fēng)險不再發(fā)生明顯改變，與 Mikolasevic等[12]的研究結(jié)果存在相似之處，其認(rèn)為GGT 只與中度或晚期肝臟纖維化呈正相關(guān)，是重度纖維化的獨(dú)立預(yù)測因子，對于輕度肝臟纖維化患者，GGT 的預(yù)測價值并不顯著。

在既往研究中，APRI、FIB-4 已被證實(shí)在預(yù)測不同肝臟疾病導(dǎo)致的肝纖維化方面與肝活檢一樣有效，對臨床輔助診斷慢性病毒性肝炎、非酒精性脂肪性病、自身免疫性肝病纖維化級別有一定的參考價值[13-15]。世界衛(wèi)生組織推薦APRI 和FIB-4 作為CHB 患者的無創(chuàng)纖維化指標(biāo)，但這2 個指標(biāo)評估肝纖維化的特異性和敏感度目前仍存在爭議[16]。有研究發(fā)現(xiàn)，血清學(xué)無創(chuàng)診斷模型APRI、FIB4 只能在一定程度上代替肝活檢，只對無纖維化或有極重度纖維化的患者有診斷價值[17]。本研究結(jié)果顯示，GGT+PT+AST 預(yù)測模型、APRI、FIB4 預(yù)測肝臟纖維化程度的ROC 曲線下面積（AUC）分別為0.68、0.58 和0.55。相較于GGT+PT+AST 預(yù)測模型，APRI和FIB4 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.001），因此本研究得出結(jié)論，在預(yù)測HBeAg 陰性ALT 正常慢性 HBV 感染患者肝臟纖維化進(jìn)展程度時，GGT+PT+AST 的預(yù)測價值要顯著優(yōu)于 APRI 和FIB4，有更大的臨床應(yīng)用價值。

GPR 在評估肝纖維化方面具有較好的相關(guān)性，可作為HBeAg 陰性且ALT 水平正常的慢性HBV 感染患者肝臟炎癥和纖維化的準(zhǔn)確預(yù)測指標(biāo)[18]。研究表明，評估纖維化比既往經(jīng)典模型APRI 和FIB-4 更有價值，可以排除更大比例的無肝硬化患者，有更好的穩(wěn)定性[19]。此外，與纖維彈性掃描儀測量相比，GPR 在慢性HBV 感染的患者中，能更好地預(yù)測顯著的肝纖維化和肝硬化[20]。在本研究中，首次構(gòu)建的GGT+PT+AST 預(yù)測模型和GPR 預(yù)測肝臟纖維化程度的ROC 曲線下面積（AUC）分別為0.68 和0.64，提示GGT+PT+AST 預(yù)測模型的價值明顯優(yōu)于GPR。

本研究樣本量較大，采用LASSO 回歸篩選變量，單因素分析中P<0.1 的 11 個變量模型與GGT+PT+AST 預(yù)測模型比較無任何統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.5），有效地簡化了HBeAg 陰性ALT 正常的CHB 患者肝臟纖維化預(yù)測模型的構(gòu)建，并克服了自變量共線性問題，確保篩選出了靈敏的預(yù)測肝纖維化的新指標(biāo)。

綜上所述，GGT+PT+AST 能有效預(yù)測HBeAg陰性ALT 正常的慢性HBV 感染者肝臟纖維化程度，并能及早確定啟動抗病毒治療的時機(jī)，避免該類患者進(jìn)一步行肝活檢，為探索預(yù)測肝臟纖維化程度的新的無創(chuàng)指標(biāo)提供理論依據(jù)，具有較高的臨床應(yīng)用價值。本研究屬于單中心回顧性研究，可能影響結(jié)果的可靠性，未來仍需多中心、前瞻性、大樣本研究進(jìn)一步驗證該模型預(yù)測HBeAg 陰性ALT 正常慢性HBV 感染患者肝臟纖維化的準(zhǔn)確性。