方韡

【摘要】目的：通過集束化護(hù)理措施預(yù)防血液透析中后期低血壓發(fā)生，從而降低非計(jì)劃下概率，提高血液透析充分性。方法：選擇2021年6月—2021年12月血液透析期間反復(fù)發(fā)生低血壓的維持性血液透析患者55例，對其實(shí)施集束化護(hù)理措施，比較實(shí)施前后低血壓致非計(jì)劃下概率與患者滿意度。結(jié)果：實(shí)施前低血壓致非計(jì)劃下概率為3.09%，實(shí)施后為1.45%，比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)施前患者滿意度為80.00%，實(shí)施后為96.36%，比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：通過集束化護(hù)理達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，可有效減少透析中后期低血壓發(fā)生，從而降低非計(jì)劃下概率，保證透析充分性，提高患者透析滿意度。

【關(guān)鍵詞】血液透析；非計(jì)劃下機(jī)；集束化護(hù)理；低血壓

Application of cluster nursing measures in reducing the probability of unplanned hemodialysis

FANG Wei

Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine， Nanjing， Jiangsu 210029， China

【Abstract】Objective： To prevent the occurrence of hypotension in the middle and late stages of hemodialysis through cluster nursing measures， thereby reducing the probability of unplanned events and improving the adequacy of hemodialysis. Methods： A total of 55 maintenance hemodialysis patients who experienced recurrent hypotension during hemodialysis from June 2021 to December 2021 were selected and subjected to cluster nursing measures. The probability of unplanned hypotension before and after implementation and patient satisfaction were compared. Results： The probability of unplanned hypotension before implementation was 3.09%， and after implementation was 1.45%， which was statistically significant （P<0.05）. The patient satisfaction rate before implementation was 80.00%， and after implementation was 96.36%， which was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Continuous quality improvement through cluster nursing can effectively reduce the occurrence of hypotension in the middle and late stages of dialysis， thereby reducing the probability of unplanned events， ensuring dialysis adequacy， and improving patient satisfaction with dialysis.

【Key Words】Hemodialysis； Unplanned events； Cluster nursing； Hypotension

血液透析是目前終末期腎病安全有效的替代療法。據(jù)報(bào)道，至2017年我國終末期腎病患者接近300萬，近45萬接受血液透析治療，且還在逐年增加[1]。隨之而來的是，龐大數(shù)量的血液透析患者對護(hù)理服務(wù)的高需求，提高透析質(zhì)量、減少不良事件、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是血液凈化中心護(hù)理人員的首要責(zé)任。目前血液凈化敏感指標(biāo)的研究尚處于探索階段，尚缺乏血液凈化護(hù)理質(zhì)量統(tǒng)一的質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)。我科室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組以“血液透析”和“質(zhì)量評價(jià)”“血液透析”和“敏感指標(biāo)”“血液凈化敏感指標(biāo)”為關(guān)鍵詞搜索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文期刊科技數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)共58篇，參考文獻(xiàn)中以德爾菲的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模式為基礎(chǔ)擬定的血液凈化護(hù)理敏感指標(biāo)，結(jié)合省擬定的血液凈化護(hù)理敏感指標(biāo)，遴選出通過“降低血液透析非計(jì)劃下概率”作為此次推動(dòng)血液透析護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的敏感指標(biāo)，并實(shí)施集束化護(hù)理措施來降低非計(jì)劃下概率，報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2021年6月—2021年12月維持性血液透析患者55例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①維持性血液透析≥3個(gè)月，規(guī)律透析3次/周，3.5～4h/次；②血液透析期間反復(fù)發(fā)生低血壓；③無精神及智力障礙；④有良好的遵醫(yī)行為。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病；②可能轉(zhuǎn)出或退出研究。其中男性27例，女性28例，年齡38～86歲，平均年齡（46.50±6.11）歲。原發(fā)疾?。郝阅I炎綜合征27例，糖尿病腎病13例，多囊腎6例，高血壓腎損害5例，多發(fā)骨髓瘤腎病1例，梗阻性腎病1例，急進(jìn)性腎炎綜合征1例，狼瘡性腎炎1例。

1.2 方法

1.2.1 統(tǒng)計(jì)非計(jì)劃下機(jī)原因

通過華墨血透信息系統(tǒng)，2021年6月1日至12月31日共實(shí)施血液透析治療22816例次，其中非計(jì)劃下機(jī)出現(xiàn)507例次，占2.22%，其中“低血壓”是最常見的原因，見表1。由此從“預(yù)防低血壓”入手來降低非計(jì)劃下機(jī)。

1.2.2 魚骨圖分析低血壓原因

從人、法、環(huán)、料四個(gè)方面分析原因，①人：醫(yī)護(hù)人員因素：病情掌握不到位、?？浦R(shí)缺乏、宣教方式單一、技巧不足、干體重調(diào)整不及時(shí)?；颊咭蛩兀褐R(shí)缺乏、飲食習(xí)慣不良、依從性差、透析間期體重增加過多、透析前服用降壓藥、未正確測量體重、高齡、合并糖尿病、心臟病等。②法：無統(tǒng)一低血壓預(yù)防流程。③環(huán)：短期內(nèi)患者數(shù)目增長過快、護(hù)士輪崗頻繁、未列入績效內(nèi)容。④料：個(gè)別機(jī)器超濾泵有誤差；部分患者對透析器不耐受。最終我們確定為患者依從性差，透析期間體重增長過多、護(hù)理人員宣教不到位；無統(tǒng)一低血壓預(yù)防流程。

1.2.3 實(shí)施集束化護(hù)理措施

1.2.3.1 低血壓危險(xiǎn)因素評估 我們通過循證制作了低血壓危險(xiǎn)因素評估表，從患者一般情況、原發(fā)疾病、透析齡、透析模式、血管通路、營養(yǎng)狀況、進(jìn)食習(xí)慣、用藥情況、干體重達(dá)標(biāo)情況、低血糖發(fā)生情況、心理狀況等11項(xiàng)因素對這55例患者進(jìn)行評估，分析其發(fā)生原因。

1.2.3.2 改善營養(yǎng)狀態(tài) 腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（K/ DOQI）指南推薦維持性血液透析患者血清白蛋白目標(biāo)值≥40g/L[2]，而臨床患者尤其是老齡患者很難達(dá)到此目標(biāo)值。中國慢性腎臟病營養(yǎng)治療臨床實(shí)踐指南（2021版）建議維持性血液透析患者蛋白質(zhì)攝入量1.0～1.2g·kg-1·d-1，建議攝入的蛋白質(zhì)50%以上為高生物價(jià)蛋白，建議熱量攝入為35kcal·kg·d-1[3]。本組患者中有22例血清白蛋白、前白蛋白未達(dá)標(biāo)，這與發(fā)生低血壓密切相關(guān)，為此通過多樣化健康教育讓患者了解改善營養(yǎng)的重要性，與患者家屬溝通，多增加蛋白質(zhì)的攝入。

1.2.3.3 控制透析間期體重增長 控制鈉的攝入，推薦每日鹽攝入<3g，每次超濾量不超過體重3%，至少每月評估1次干體重。目前的證據(jù)對透析間期體重增長控制區(qū)間可以更好地預(yù)防透析中低血壓的發(fā)生尚無定論，但是文獻(xiàn)支持這個(gè)臨床策略[4]。本組患者中也發(fā)現(xiàn)透析期間體重增長過多是引起低血壓的重要因素之一。為此，讓患者家屬參與到護(hù)理中來，反復(fù)強(qiáng)調(diào)透析間期體重控制的重要性，通過微信平臺(tái)督促患者及家屬每日監(jiān)測體重變化并向小組匯報(bào)，讓患者家屬監(jiān)督患者控制飲水量，盡可能使患者透析間期體重增長達(dá)標(biāo)。

1.2.3.4 個(gè)體化透析內(nèi)飲食管理 國際腎臟營養(yǎng)與代謝協(xié)會(huì)發(fā)布的《血液透析治療期間飲食》共識(shí)提出：患者血透期間大量進(jìn)食增加透析期間低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。因?yàn)橥肝鲋羞M(jìn)食會(huì)導(dǎo)致胃腸道充血，使有效循壞血量下降。臨床中發(fā)現(xiàn)部分患者進(jìn)食后血壓會(huì)出現(xiàn)短暫的下降。由于個(gè)體差異，不硬性要求透析內(nèi)禁食，而是采取個(gè)體化進(jìn)食方案：對于糖尿病腎病及營養(yǎng)不良、低蛋白血癥的老年患者，可在透析治療前2h內(nèi)進(jìn)食，給予高蛋白、低碳水化合物膳食，既可穩(wěn)定血糖，也可預(yù)防低血壓。同時(shí)，共識(shí)提出維持性血液透析透析期間攝入超過836.8KJ的食物，更易發(fā)生低血壓。因此我們制作了飲食能量圖譜，讓患者更直觀了解透析中應(yīng)該如何進(jìn)食。

1.2.3.5 透析日不服用或減量服用降壓藥，調(diào)整胰島素用量 對于反復(fù)發(fā)生低血壓的患者叮囑其在家監(jiān)測血壓，透析當(dāng)日暫時(shí)不服用降壓藥物，透析時(shí)對于發(fā)生高血壓的患者評估其是否需要服用降壓藥物，對于老年、心血管功能差、糖尿病患者慎用短效降壓藥，以免發(fā)生服藥后低血壓。糖尿病腎病患者做好血糖監(jiān)測，透析前減量或不使用胰島素，避免發(fā)生透析中低血糖，引起低血壓反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄實(shí)施前后患者低血壓致非計(jì)劃下機(jī)情況，定義為因低血壓導(dǎo)致沒有完成透析治療目標(biāo)或沒有達(dá)到透析計(jì)劃時(shí)間而中止治療，提前15min以上中止治療的下機(jī)事件。采用自制的護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表對患者進(jìn)行調(diào)查，共10個(gè)問題，每個(gè)問題選項(xiàng)有“滿意”“一般”“不滿意”，>8個(gè)“滿意”表示患者總體滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后低血壓致非計(jì)劃下概率比較

實(shí)施后低血壓致非計(jì)劃下概率明顯較實(shí)施前降低（P<0.05），見表2。

3 討論

本研究以“降低血液透析非計(jì)劃下概率”作為推動(dòng)血液透析護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的敏感指標(biāo)，通過分析知低血壓是引起非計(jì)劃下機(jī)最常見的原因。低血壓的發(fā)生會(huì)影響單次血液透析的順利進(jìn)行，導(dǎo)致本次透析不充分，而反復(fù)發(fā)生的低血壓容易引起各個(gè)器官的血液灌注不足，并繼發(fā)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、殘余腎、腸系膜血管及心腦等重要器官一系列并發(fā)癥，甚至增加全因死亡率。通過魚骨圖分析低血壓發(fā)生原因，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組從干體重、飲食、用藥、透析方案、健康宣教、心理等各方面的循證依據(jù)，制定集束化護(hù)理措施，并完善了低血壓預(yù)防流程，結(jié)果顯示，低血壓致非計(jì)劃下概率從集束化護(hù)理實(shí)施前3.09%降低至實(shí)施后1.45%，低血壓致非計(jì)劃下概率得到顯著降低。可見本集束化護(hù)理措施達(dá)到了持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的目的?；颊咄肝鰸M意度也從80.00%提高到96.36%，側(cè)面反映出患者對血液凈化中心護(hù)理人員的信任度提高。

本研究圓滿完成了此次持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)任務(wù)，可將該護(hù)理質(zhì)量改善項(xiàng)目推廣到更多血液透析患者中，亦使更多的血液透析患者獲益，從而保證透析的充分性，提高長期生存率和生存質(zhì)量。

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