朱雯， 江洪濤， 程小燕， 喻國安

（1.景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院 腎內(nèi)科， 江西 景德鎮(zhèn) 333000；2.景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院 腎內(nèi)科， 江西 景德鎮(zhèn) 333001）

腹膜透析是終末期腎病患者的腎替代治療方法，目的在于替代腎臟失去的排泄和調(diào)節(jié)功能，維持機(jī)體代謝水平，若長期接受腹膜透析，會增加患者死亡的風(fēng)險[1-2]。目前，臨床上多采用年齡、血肌酐等指標(biāo)預(yù)測腹膜透析患者死亡風(fēng)險，肌酐水平不能反映全身代謝情況，年齡等指標(biāo)對患者的病情、營養(yǎng)狀況影響較大，而且這些指標(biāo)的預(yù)測能力有限，并不能準(zhǔn)確預(yù)測患者的死亡風(fēng)險[3-4]。因此，尋找新的指標(biāo)用于預(yù)測腹膜透析患者死亡風(fēng)險具有重要的臨床意義。有臨床研究指出，營養(yǎng)不良、慢性炎癥為腹膜透析患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素[5]。臨床上檢測營養(yǎng)與慢性炎癥的最常用指標(biāo)為白蛋白（Albumin, Alb）與C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）。有研究證實(shí)，Alb、CRP 均可用于預(yù)測腹膜透析患者全因死亡風(fēng)險[6-7]。有研究指出，CRP/Alb 為一種新型的反映營養(yǎng)狀態(tài)與炎癥的復(fù)合指標(biāo)，與膿毒癥、多種實(shí)體腫瘤患者預(yù)后不良關(guān)系密切[8]。甘油三酯（Triglyceride, TG）/高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol, HDL-C）可反映蛋白代謝過程，與代謝綜合征、肥胖等疾病關(guān)系密切。有研究證實(shí)，TG/HDL-C 可用于診斷慢性腎功能不全，且水平升高提示患者預(yù)后不良風(fēng)險升高[9]。目前，國內(nèi)尚缺乏有關(guān)TG/HDL-C、CRP/Alb 與腹膜透析患者死亡風(fēng)險的研究報道，且兩者結(jié)合是否可提高腹膜透析患者死亡風(fēng)險的預(yù)測價值尚不清楚。鑒于此，本研究回顧性分析景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院和景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院收治的197 接受腹膜透析的慢性腎功能不全患者的臨床資料，期望為腹膜透析患者尋求有效的預(yù)后指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年1 月—2022 年12 月景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院和景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院收治的197 接受腹膜透析的慢性腎功能不全患者的臨床資料。其中，男性125 例，女性72 例；年齡31～75 歲，平均（53.47±8.06）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合慢性腎功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②接受腹膜透析，且透析時間＞ 3 個月；③年齡≥ 18 歲；④臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有腎臟移植手術(shù)史；②先天性心臟??；③合并惡性腫瘤；④合并慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；⑤凝血功能障礙；⑥患精神疾病；⑦合并急性感染（如呼吸道感染、尿路感染、皮膚感染等）和慢性感染（如慢性乙型肝炎、慢性支氣管炎等）。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 入院后所有患者接受腹膜透析。通過腹膜透析液與腹膜透析管（美國Baxter 公司）進(jìn)行腹膜透析，透析液中葡萄糖、鈣離子水平分別為1.5%～2.5%、1.25 mmol/L，在患者腹部臍下、正中線3 cm交界位置作一切口，腹膜分層切開后置入導(dǎo)管，同時在膀胱直腸窩中緩慢插入腹膜透析管，嚴(yán)密縫合各層組織，根據(jù)患者殘余腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能及腎功能調(diào)整每次透析劑量，透析4 次/d，并給予降糖、調(diào)節(jié)鈣磷代謝、降壓、維持質(zhì)平衡、糾正貧血等基礎(chǔ)治療。

1.3.2 TG/HDL-C、CRP/Alb檢測 首次腹膜透析前抽取患者肘靜脈血4 mL，3 000 r/min 離心20 min，半徑10 cm，分離血漿，置于-80 ℃條件下保存待檢。通過全自動生化分析儀測定TG、HDL-C，并計算TG/HDL-C。另取患者5 mL 肘靜脈血，3 500 r/min 離心15 min，半徑6 cm，分離血清，置于-80 ℃條件下保存待檢。通過嗅甲酚綠法檢測Alb，通過乳膠增強(qiáng)免疫比濁法檢測CRP，計算CRP/Alb，試劑盒由廈門英科新創(chuàng)科技有限公司提供。

1.3.3 隨訪及預(yù)后 所有患者在首次腹膜透析后進(jìn)行隨訪，截止時間為2023 年3 月，以門診復(fù)查、電話、微信等形式進(jìn)行隨訪，每3 個月隨訪1 次，以隨訪時間截止或患者死亡為終點(diǎn)事件。記錄患者隨訪期間死亡情況，根據(jù)腹膜透析患者是否死亡分為死亡組與存活組。

1.3.4 收集資料 包括年齡、性別、舒張壓、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）、收縮壓、基礎(chǔ)疾?。ü谛牟?、糖尿病、高血壓）、原發(fā)?。ǜ哐獕耗I病、糖尿病腎病、慢性腎小球腎炎等）、是否使用他汀類藥物、透析前相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[血肌酐、血尿素氮、血尿酸、血磷、血紅蛋白、血小板計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)與淋巴細(xì)胞計數(shù)比值（neutrophil to lymphocyte ratio,NLR）、總膽紅素、總膽固醇、低密度脂蛋白、血糖、血鉀、血鈣、TG/HDL-C、CRP/Alb 等]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線；影響因素的分析用多因素逐步Cox 回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹膜透析患者疾病轉(zhuǎn)歸

至隨訪結(jié)束，197 腹膜透析患者死亡46 例，病死率為23.35%。其中心血管事件死亡35 例，透析相關(guān)并發(fā)癥死亡8 例，液體平衡紊亂和電解質(zhì)紊亂死亡3 例，剩余151 例患者均存活。

2.2 兩組患者臨床資料比較

存活組與死亡組性別、BMI、舒張壓、收縮壓、原發(fā)病、血肌酐、血尿素氮、血尿酸、血磷、血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白、血糖、血鉀、血鈣比較，經(jīng)χ2/t檢驗(yàn)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組年齡、冠心病、糖尿病、高血壓、使用他汀類藥物、血小板計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、NLR、總膽紅素、TG/HDL-C、CRP/Alb 比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；死亡組年齡、冠心病占比、糖尿病占比、高血壓占比、使用他汀類藥物占比、血小板計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、NLR、TG/HDL-C、CRP/Alb 均高于存活組（P＜0.05），死亡組淋巴細(xì)胞計數(shù)、總膽紅素均低于存活組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.3 腹膜透析患者死亡的危險因素

以腹膜透析患者是否死亡（否= 0，是= 1）和生存時間為因變量，以年齡、冠心?。o= 0，有= 1）、糖尿?。o= 0，有= 1）、高血壓（無= 0，有= 1）、是否使用他汀類藥物（否= 0，是= 1）、血小板計數(shù)（實(shí)測值）、白細(xì)胞計數(shù)（實(shí)測值）、淋巴細(xì)胞計數(shù)（實(shí)測值）、中性粒細(xì)胞計數(shù)（實(shí)測值）、NLR（實(shí)測值）、血肌酐（實(shí)測值）、總膽紅素（實(shí)測值）、TG/HDL-C（實(shí)測值）、CRP/Alb（實(shí)測值）為自變量，進(jìn)行多因素逐步Cox 回歸分析（α入= 0.05，α出= 0.10），結(jié)果顯示：高齡[=3.080（95% CI：1.354，7.007）]、NLR 升高[=4.175（95% CI：1.835，9.496）]、TG/HDL-C 升高[=2.735（95% CI：1.202，6.221）]、CRP/Alb 升高[=3.168（95% CI：1.393，7.206）]為腹膜透析患者死亡的危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 腹膜透析患者死亡的多因素逐步Cox回歸分析參數(shù)

2.4 TG/HDL-C、CRP/Alb及兩者聯(lián)合對腹膜透析患者死亡的預(yù)測價值

ROC 曲線分析結(jié)果顯示，TG/HDL-C、CRP/Alb及兩者聯(lián)合預(yù)測腹膜透析患者死亡的敏感性分別為86.96%（95% CI：0.564，0.892）、84.78%（95% CI：0.541，0.873）、86.96%（95% CI：0.568，0.893），特異性分 別 為87.42%（95% CI：0.572，0.898）、82.12%（95% CI：0.522，0.872）、96.03%（95% CI：0.679，0.982），曲線下面積（area under curve, AUC）分別為0.863（95% CI：0.785，0.918）、0.796（95% CI：0.716，0.867）、0.930（95% CI：0.870，0.968）（P＜0.05）。見表3 和圖1。

圖1 TG/HDL-C、CRP/Alb及兩者聯(lián)合預(yù)測腹膜透析患者死亡的ROC曲線

表3 TG/HDL-C、CRP/Alb及兩者聯(lián)合預(yù)測腹膜透析患者死亡的效能

3 討論

終末期腎病是指腎臟功能完全喪失或只剩下極為微弱的殘存腎功能，致使機(jī)體無法維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的一種疾病，常見并發(fā)癥包括貧血、水腫、骨代謝紊亂等，嚴(yán)重時可導(dǎo)致心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[11-12]。腹膜透析是一種常見腎替代治療方式，可維持終末期腎病患者機(jī)體代謝平衡，但長期使用會增加患者死亡風(fēng)險[13]。因此，尋找準(zhǔn)確的指標(biāo)用于預(yù)測腹膜透析患者的死亡風(fēng)險對臨床早期制訂或調(diào)整進(jìn)一步治療方案意義重大。TG/HDL-C 是血脂代謝的指標(biāo)，可以反映患者心血管健康狀況，可作為判斷腹膜透析患者預(yù)后的指標(biāo)[9]，但單一血脂指標(biāo)監(jiān)測難以滿足臨床需求，需進(jìn)一步探討非侵入性的、更加經(jīng)濟(jì)、敏感的指標(biāo)輔助TG/HDL-C 用于預(yù)測腹膜透析患者死亡風(fēng)險。

本研究中，197 例腹膜透析患者病死率為23.35%，略低于羅亞維等[14]的研究（29.80%），可能與本研究隨訪時間較短、患者病情嚴(yán)重程度不同等有關(guān)。本研究中多因素逐步Cox 回歸分析結(jié)果顯示，高齡、NLR 升高、TG/HDL-C 升高、CRP/Alb 升高為腹膜透析患者死亡的危險因素。隨著年齡增長，患者身體機(jī)能逐漸下降，免疫力減弱，因此高齡患者在進(jìn)行腹膜透析時病死率相對較高[6]。既往研究指出，NLR 升高與腹膜透析患者全因死亡風(fēng)險獨(dú)立相關(guān)[14]，與本研究報道相符。分析其原因?yàn)镹LR 升高反映的全身炎癥狀態(tài)不利于腹膜透析患者的恢復(fù)和生存，其機(jī)制可能包括：炎癥反應(yīng)可以影響蛋白質(zhì)合成和代謝，導(dǎo)致營養(yǎng)不良和肌肉消耗等不利影響；炎癥反應(yīng)可以促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)和血小板聚集，從而增加心血管疾病風(fēng)險；炎癥反應(yīng)與免疫損傷相互作用，可能加重機(jī)體感染對其他病原體的抵抗力下降，導(dǎo)致感染和其他并發(fā)癥增多。相關(guān)研究指出，HDL-C 具有逆向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇、抗氧化、抗炎等作用，腹膜透析患者體內(nèi)乳糜顆粒清除能力降低和極低密度脂蛋白膽固醇降低會引起高密度脂蛋白減少與TG 蓄積，因此腹膜透析患者表現(xiàn)為HDL-C 降低，TG 升高[15]。既往研究證實(shí)，TG/HDL-C升高與女性腹膜透析患者心血管死亡風(fēng)險關(guān)密切，可能原因?yàn)榇萍に卦谥|(zhì)代謝中發(fā)揮著更為重要的作用[16]。ALI 等[17]研究結(jié)果顯示，在非胸膜透析患者中，血脂水平與死亡風(fēng)險的關(guān)聯(lián)性在性別間存在一定的差異性，但其具體作用機(jī)制仍需進(jìn)一步探討。國外報道指出，高齡透析患者TG/HDL-C 水平越低，心血管死亡與全因死亡風(fēng)險越低，與本研究報道相符[18]。相關(guān)研究指出，腹膜透析患者超敏CRP 水平每升高1 mg/L，患者全因死亡風(fēng)險增加1.4%[19]。CHEN 等[20]研究結(jié)果指出，腹膜透析患者Alb 每升高10 g/L，患者死亡風(fēng)險降低23%。然而，腹膜透析患者死亡通常是綜合因素的結(jié)果，單個預(yù)后指標(biāo)無法解釋腹膜透析患者病死率較高的原因。相關(guān)研究指出，當(dāng)患者處于營養(yǎng)不良與炎癥共存狀態(tài)時，病死率、住院率、并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高，而CRP/Alb 同時反映了營養(yǎng)不良與炎癥效應(yīng)，與單一指標(biāo)相比，其可更好地反映臨床的綜合效應(yīng)[21]。腹膜透析患者常伴隨營養(yǎng)不良和慢性炎癥，推測其可用于預(yù)測腹膜透析患者全因死亡風(fēng)險，并在本研究中得到證實(shí)。國外有研究證實(shí)，CRP/Alb 水平升高為膿毒癥患者90 d 內(nèi)死亡的獨(dú)立危險因素[22]。本研究中，TG/HDL-C 聯(lián)合CRP/Alb 預(yù)測腹膜透析患者死亡風(fēng)險的價值更高。分析其原因?yàn)門G/HDL-C 是血脂代謝異常的指標(biāo)，高TG、低HDL-C 常見于腹膜透析患者，CRP/Alb 是炎癥水平和營養(yǎng)代謝的指標(biāo)，高CRP、低Alb 也常見于這類患者，兩者均反映腹膜透析患者不同方面的生理變化，結(jié)合起來可以更全面地反映腹膜透析患者健康狀況，有助于提高預(yù)后的預(yù)測價值。本研究中，總膽固醇和低密度脂蛋白無法作為預(yù)測腹膜透析患者死亡風(fēng)險的生物學(xué)標(biāo)志物，分析其原因?yàn)楦鼓ね肝龌颊咄ǔ０橛卸喾N代謝異常，如炎癥、脂質(zhì)代謝紊亂等，在這種情況下，總膽固醇和低密度脂蛋白可能不再是有效的預(yù)測指標(biāo)，因?yàn)槠淇赡苁艿狡渌蛩氐母蓴_；腹膜透析患者常常存在慢性炎癥狀態(tài)，這可能導(dǎo)致總膽固醇和低密度脂蛋白水平發(fā)生變化，炎癥反應(yīng)會干擾常規(guī)的膽固醇代謝和膽固醇與脂蛋白之間的相互作用，從而降低了其預(yù)測風(fēng)險的準(zhǔn)確性。

綜上所述，腹膜透析患者死亡風(fēng)險較高，多因心血管事件死亡，TG/HDL-C、CRP/Alb 可用于預(yù)測腹膜透析患者死亡風(fēng)險，且兩者結(jié)合具有更高的預(yù)測價值。然而本研究仍存在一定的局限性，如樣本量較少、隨訪時間較短、僅雙中心研究等，研究結(jié)論可能存在一定的偏倚，后續(xù)可擴(kuò)大樣本量、增加隨訪時間進(jìn)行多中心研究來深入分析TG/HDL-C 聯(lián)合CRP/Alb 對腹膜透析患者死亡風(fēng)險的預(yù)測價值。