劉榮泉， 季云， 張杰

（泰州市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科， 江蘇 泰州 225300）

消化道早癌是指發(fā)生在黏膜內(nèi)層的表淺性癌癥，具有隱匿性、多發(fā)性和易復(fù)發(fā)性等特點(diǎn)，臨床上以胃癌、食管癌較常見(jiàn)[1]。全球最新癌癥調(diào)查結(jié)果顯示，胃癌和食管癌的發(fā)病率分別為5.7%和3.2%，居所有癌癥發(fā)病率的第5 位和第7 位，兩者的病死率依次為8.2%、5.3%，居全部因癌癥死亡比例的第3 位和第4 位[2]。早期診斷和治療是提高食管癌和胃癌患者生存率的關(guān)鍵。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的飛速發(fā)展，內(nèi)鏡下切除技術(shù)已逐漸應(yīng)用于消化道早癌患者。相關(guān)研究指出，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection, ESD）是一種保留消化道黏膜的創(chuàng)新治療方法，主要原理是用內(nèi)鏡下專用器械，如高頻電刀，逐步將消化道的早期黏膜癌變或黏膜下良性腫瘤與其下方正常的黏膜下層剝離，以達(dá)到完整切除病灶的目的。ESD 相較傳統(tǒng)外科手術(shù)，能夠通過(guò)小切口完成手術(shù)操作，創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、恢復(fù)快，同時(shí)完整切除病變組織，復(fù)發(fā)率低，提高患者生活質(zhì)量，已被國(guó)內(nèi)外指南推薦為治療消化道早癌的一線治療方案[3-4]。有研究指出，ESD仍存在一定不足，如對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)水平要求高、耗時(shí)較長(zhǎng)、操作難度較大，且相比內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，其術(shù)后出血、狹窄等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[5]。LI 等[6]研究證實(shí)，出血是ESD 術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，主要包括術(shù)后遲發(fā)性出血和術(shù)中出血，對(duì)于術(shù)中出血，通?？梢酝ㄟ^(guò)內(nèi)鏡下治療成功止血。但對(duì)于術(shù)后遲發(fā)性出血，由于其發(fā)生時(shí)間不確定且部分患者已經(jīng)出院，因此治療難度較大，導(dǎo)致患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。為改善患者預(yù)后，盡早識(shí)別ESD 術(shù)后遲發(fā)性出血的高危因素具有重要的臨床意義。目前，國(guó)內(nèi)有關(guān)分析消化道早癌患者ESD 術(shù)后遲發(fā)性出血危險(xiǎn)因素的報(bào)道較少。鑒于此，本研究回顧性分析泰州市人民醫(yī)院收治的625 例消化道早癌患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年5 月—2023 年2 月泰州市人民醫(yī)院收治的625 例消化道早癌患者，其中胃癌257 例，食管癌368 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①有胃癌[7]與食管癌[8]ESD 相對(duì)與絕對(duì)適應(yīng)證；②年齡≥ 18 歲；③臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①ESD 術(shù)后病理檢查提示胃腸間質(zhì)瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、顆粒細(xì)胞瘤、平滑肌瘤等；②放化療史；③胃、食管惡性腫瘤手術(shù)史；④凝血功能異常；⑤遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑥自身免疫性疾病。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 所有研究對(duì)象接受ESD。患者術(shù)前禁水≥ 2 h，禁食≥ 6 h。術(shù)前30 min 口服1 袋二甲硅油乳劑（四川健能制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103302，規(guī)格：135 g/袋）改善手術(shù)視野。全身麻醉后用GIF-XP190N 型單通道電子胃鏡（日本奧林巴斯公司）進(jìn)行手術(shù)。結(jié)合放大內(nèi)鏡與染色內(nèi)鏡觀察并了解病變的形態(tài)、深度、范圍等。沿病灶邊緣3～5 mm 用一次性黏膜切開(kāi)刀進(jìn)行電凝標(biāo)記，黏膜下注射腎上腺素、玻璃酸鈉、生理鹽水、靛胭脂，隆起黏膜。沿標(biāo)記處外側(cè)，用一次性黏膜切開(kāi)刀進(jìn)行環(huán)形切割。沿黏膜下基底通過(guò)一次性黏膜切開(kāi)刀將瘤體完整剝離。腫瘤切除完全后，通過(guò)止血鉗、氬離子體凝固創(chuàng)面血管。采用尼龍繩荷包縫合封閉創(chuàng)面，抽取胃內(nèi)液體，放置胃腸減壓器，標(biāo)記固定切除病灶后送檢。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征至蘇醒。術(shù)后第1 天禁水、禁食，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，充分補(bǔ)液，并給予抗炎、保護(hù)胃腸道黏膜、抑酸等支持治療，以促進(jìn)消化道的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后第2 天逐漸開(kāi)始進(jìn)食軟食或流食，并逐步恢復(fù)正常飲食。因食管癌的位置較高，手術(shù)時(shí)需要注意避開(kāi)喉返神經(jīng)等重要組織結(jié)構(gòu)，同時(shí)還需使用長(zhǎng)型內(nèi)窺鏡進(jìn)行操作。

1.3.2 ESD 術(shù)后遲發(fā)性出血 遲發(fā)性出血判定標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)生命體征變化（如心率、血壓等），術(shù)后潰瘍明顯需要內(nèi)鏡治療；相比術(shù)前，血紅蛋白降低20 g/L 或伴有黑便、便血、嘔血等表現(xiàn)[9]。多數(shù)ESD術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生在術(shù)后24 h 內(nèi)，而且持續(xù)時(shí)間可達(dá)14 d。根據(jù)ESD 術(shù)后是否發(fā)生遲發(fā)性出血，將胃癌患者分為胃癌發(fā)生組、胃癌未發(fā)生組；食管癌患者分為食管癌發(fā)生組、食管癌未發(fā)生組。

1.3.3 收集資料 包括年齡、性別、既往病史（冠心病、糖尿病、高血壓）等、病灶直徑、黏膜下有無(wú)纖維化、手術(shù)時(shí)間、是否長(zhǎng)期使用抗凝藥物（服用時(shí)間＞ 14 d）、是否累及脈管、是否累及淋巴管等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；影響因素的分析用多因素Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 消化道早期患者ESD術(shù)后遲發(fā)性出血情況

257 例胃癌患者中，ESD 術(shù)后遲發(fā)性出血27 例，遲發(fā)性出血發(fā)生率為10.51%；368 例食管癌患者中，ESD 術(shù)后遲發(fā)性出血23 例，遲發(fā)性出血發(fā)生率為6.25%。

2.2 胃癌發(fā)生組與胃癌未發(fā)生組臨床資料比較

胃癌發(fā)生組與胃癌未發(fā)生組患者病灶部位、病灶直徑、病灶深度、黏膜下有無(wú)粗大血管、黏膜下有無(wú)纖維化、手術(shù)時(shí)間、是否長(zhǎng)期服用抗凝藥物比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；胃癌發(fā)生組病灶部位為胃體、病灶直徑≥ 20 mm、黏膜下有粗大血管、黏膜下有纖維化、手術(shù)時(shí)間≥ 60 min、長(zhǎng)期服用抗凝藥物占比高于胃癌未發(fā)生組，胃癌發(fā)生組病灶深度為黏膜層占比低于胃癌未發(fā)生組。胃癌發(fā)生組與胃癌未發(fā)生組患者年齡、性別、既往史、病灶形態(tài)、病理類型、切片大小、累及脈管、累及淋巴管比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 胃癌患者ESD術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的影響因素

以胃癌患者ESD 術(shù)后是否發(fā)生遲發(fā)性出血為因變量（否= 0，是= 1），病灶深度（賁門胃底或胃竇或胃角= 0，胃體= 1）、病灶部位（黏膜下層= 0，黏膜層= 1）、黏膜下有無(wú)粗大血管（無(wú)= 0，有= 1）、是否長(zhǎng)期服用抗凝藥物（無(wú)= 0，有= 1）、病灶直徑（＜ 20 mm= 0，≥ 20 mm= 1）、黏膜下有無(wú)纖維化（無(wú)=0，有= 1）、手術(shù)時(shí)間（＜ 60 min= 0，≥ 60 min= 1）為自變量，進(jìn)行多因素逐步Logistic 回歸分析（引入水準(zhǔn)為0.05，排除水準(zhǔn)為0.10），結(jié)果顯示：黏膜下有粗大血管[=3.838（95% CI：1.687，8.731）]、黏膜下有纖維化[=3.511（95% CI：1.544，7.988）]、手術(shù)時(shí)間≥60 min [=2.821（95% CI：1.240，6.417）]、長(zhǎng)期使用抗凝藥物[=4.415（95% CI：1.941，10.043）]為胃癌患者ESD 術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 胃癌患者ESD術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的多因素逐步Logistic回歸分析參數(shù)

2.4 食管癌發(fā)生組與食管癌未發(fā)生組臨床資料比較

食管癌發(fā)生組與食管癌未發(fā)生組患者黏膜深度、切片大小、切除管徑大小、黏膜下有無(wú)粗大血管、黏膜下有無(wú)纖維化、手術(shù)時(shí)間、是否長(zhǎng)期使用抗凝血藥物比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；食管癌發(fā)生組黏膜深度為黏膜下層、切片大小≥ 40 mm、切除管徑大小為環(huán)周、黏膜下有粗大血管、黏膜下有纖維化、手術(shù)時(shí)間≥ 60 min、長(zhǎng)期服用抗凝血藥物占比高于食管癌未發(fā)生組。食管癌發(fā)生組與食管癌未發(fā)生組患者年齡、性別、既往史、病灶部位、病灶直徑、病灶形態(tài)、病理類型、累及脈管、累及淋巴管比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 食管癌發(fā)生組與食管癌未發(fā)生組患者臨床資料比較

2.5 食管癌患者ESD術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的影響因素

以食管癌患者ESD 術(shù)后是否發(fā)生遲發(fā)性出血為因變量（否= 0，是= 1），切片大?。ǎ?40 mm= 0，≥ 40 mm= 1）、黏膜下有無(wú)粗大血管（無(wú)= 0，有= 1）、切除管徑大?。ǎ辑h(huán)周= 0，環(huán)周= 1）、是否長(zhǎng)期服用抗凝藥物（無(wú)= 0，有= 1）、黏膜下有無(wú)纖維化（無(wú)=0，有= 1）、病灶深度（黏膜層= 0，黏膜下層= 1）、手術(shù)時(shí)間（＜ 60 min= 0，≥ 60 min= 1）為自變量，進(jìn)行多因素逐步Logistic 回歸分析（引入水準(zhǔn)為0.05，排除水準(zhǔn)為0.10），結(jié)果顯示：黏膜下有粗大血管[=3.056（95% CI：1.343，6.951）]、手術(shù)時(shí)間≥ 60 min [=3.607（95% CI：1.586，8.206）]、長(zhǎng)期使用抗凝藥物[=4.104（95% CI：1.804，9.336）]為食管癌患者ESD 術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 食管癌患者ESD術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的多因素逐步Logistic回歸分析參數(shù)

3 討論

消化道早癌是指在病變組織侵犯肌層或淋巴管之前，被內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的消化道癌變，包括早期食管癌、早期胃癌等。最新研究表明胃癌、胰腺癌和膽道癌的發(fā)病率有上升趨勢(shì)[10]。相關(guān)研究指出，ESD 為治療消化道早癌的首選方法，相比傳統(tǒng)外科手術(shù)，ESD 具有住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、侵襲性小等優(yōu)勢(shì)，然而該技術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)、技術(shù)難度大，可出現(xiàn)狹窄、穿孔、出血等并發(fā)癥[11]。SHIOTSUKI 等[12]研究表明，ESD 術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)較高，其中遲發(fā)性出血大部分發(fā)生在術(shù)后24 h 內(nèi)，也有少部分患者遲發(fā)性出血發(fā)生在術(shù)后24 h～14 d。有報(bào)道指出，結(jié)直腸癌、胃癌ESD術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率分別為2.7%～8.1%、1.8%～15.6%，雖然在大部分條件下，內(nèi)鏡下止血能夠控制ESD 術(shù)后遲發(fā)性出血，但也可能造成失血性休克等不良預(yù)后[13-14]。另有研究結(jié)果顯示，盡管采用預(yù)防性止血、抑酸劑等預(yù)防策略，也無(wú)法完全防止ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生[15]。

本研究結(jié)果顯示，胃癌患者ESD 術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率為10.51%，與公宇等[16]報(bào)道（10.6%）類似。本研究結(jié)果顯示，黏膜下有粗大血管、黏膜下有纖維化、手術(shù)時(shí)間≥ 60 min、長(zhǎng)期使用抗凝藥物為胃癌患者ESD 術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的影響因素。既往研究結(jié)果顯示，黏膜下粗大血管越豐富，遲發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)越高[17]，與本研究報(bào)道相符。研究結(jié)果表明，與上半部分胃體相比，下半部分胃體并發(fā)遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)更高，可能由于上半部分胃體含有豐富的黏膜下粗大血管，特別是在胃底管連接處，這些血管容易受到不同因素的刺激而破裂，手術(shù)期間更容易損傷黏膜下粗大血管，引發(fā)遲發(fā)性出血[18]。本研究中，遲發(fā)性出血主要集中于胃體，且胃癌發(fā)生組與胃癌未發(fā)生組的病灶部位對(duì)比有差異，與上述研究報(bào)道不符。日本人認(rèn)為食管胃底部位容易發(fā)生出血，可能是因?yàn)槲干喜糠盅茌^為集中，臨床醫(yī)師在對(duì)其進(jìn)行止血處理時(shí)會(huì)比較充分，而胃下半部分操作相對(duì)安全，因此在該部位的止血處理相對(duì)不足。臨床研究發(fā)現(xiàn)，黏膜下纖維化可能會(huì)增加黏膜下固有肌層與黏膜層分離的難度，導(dǎo)致手術(shù)者無(wú)法識(shí)別黏膜下層組織結(jié)構(gòu)，可能造成整塊切除失敗[17]。同時(shí)，在剝離期間，黏膜下纖維化的組織也極易損傷黏膜下血管，使術(shù)中無(wú)法早期識(shí)別部分隱藏血管出血，從而使遲發(fā)性出血發(fā)生率升高，嚴(yán)重情況下，還可能導(dǎo)致穿孔或肌層斷裂等并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，黏膜下有粗大血管、手術(shù)時(shí)間≥ 60 min、長(zhǎng)期使用抗凝藥物為食管癌患者ESD 術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的影響因素。分析其原因?yàn)槭彻鼙谳^薄、黏膜下血管較為豐富等特殊結(jié)構(gòu)，如果黏膜下存在粗大的血管，手術(shù)過(guò)程容易損傷這些血管，這種損傷可能會(huì)增加術(shù)后遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)。大量研究證實(shí)，手術(shù)時(shí)間＞ 60 min 為ESD術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究報(bào)道相符[19-20]。自口服抗凝藥物問(wèn)世以來(lái)，其在處方抗凝藥物中使用比例逐漸增加，口服抗凝藥物為消化道嚴(yán)重出血的重要因素[21]。國(guó)外有研究指出，肝素或華法林橋接口服抗凝藥物與ESD 術(shù)后遲發(fā)性出血密切相關(guān)，與本研究報(bào)道相符[22]。國(guó)內(nèi)有研究指出，使用抗凝藥為早期胃癌患者ESD 術(shù)后遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[23]，與本研究結(jié)果相符。分析其原因?yàn)殚L(zhǎng)期服用抗凝藥物可延遲創(chuàng)面愈合、抑制前列腺素合成、損傷胃黏膜，增加遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，黏膜下有粗大血管、手術(shù)時(shí)間≥ 60 min、長(zhǎng)期使用抗凝藥物的消化道早癌患者ESD 術(shù)后遲發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)更高。然而本研究樣本量有限，為單中心研究，且未構(gòu)建ESD 術(shù)后遲發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，后續(xù)可擴(kuò)大樣本量、構(gòu)建ESD 術(shù)后遲發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型進(jìn)行多中心研究來(lái)深入分析消化道早癌患者ESD 術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。