鄒琪， 黎志鵬， 魯廣亮

（1.撫州市第一人民醫(yī)院 泌尿外科， 江西 撫州 344000； 2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院高新區(qū)急診科， 江西 南昌 330036； 3.撫州市第一人民醫(yī)院 影像科， 江西 撫州 344000）

急性腎盂腎炎（acute pyelonephritis, APN）為細(xì)菌侵犯腎實(shí)質(zhì)、腎盞、腎盂造成的急性化膿性炎癥，起病急驟，若未及時(shí)診斷和治療，不僅引起膿毒癥、血液感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，而且造成腎臟不可逆損傷，部分患者可能發(fā)展為終末期腎病，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1-2]。目前，核素腎靜脈掃描仍然是診斷APN 的金標(biāo)準(zhǔn)，但是該方法操作較復(fù)雜，由于使用造影劑和放射劑導(dǎo)致患者依從性不高[3]。因此，尋求準(zhǔn)確性較高且便捷的指標(biāo)用于早期診斷APN具有重要的臨床意義。

Presepsin 是一種新型的炎癥反應(yīng)性疾病的標(biāo)志物，常用于膿毒癥的早期診斷及預(yù)后預(yù)測(cè)[4]。國(guó)內(nèi)有研究證實(shí)，APN 患者血漿Presepsin 水平較高，能作為早期預(yù)測(cè)APN 的潛在標(biāo)志物[5]。臨床研究表明，單獨(dú)依靠實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和臨床診斷，難以準(zhǔn)確評(píng)估腎臟累及情況，超聲診斷APN 的特異性和敏感性并不高[6-7]。有研究指出，雙期增強(qiáng)CT 掃描在診斷APN中具有重要價(jià)值，但其聯(lián)合血漿Presepsin 水平是否可提高APN 的診斷價(jià)值尚不可知。因此，本研究回顧性分析撫州市第一人民醫(yī)院收治的95 例尿路感染患者的臨床資料，以期為臨床診斷APN 提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年3 月—2020 年5 月?lián)嶂菔械谝蝗嗣襻t(yī)院收治的95 例尿路感染患者的臨床資料。根據(jù)臨床診斷將其分成非APN 組（42 例）與APN 組（53 例）。53 例APN 患者根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為非重癥組（34 例）、重癥組（19 例）。重癥組患者在APN的基礎(chǔ)上，滿足以下條件之一[8]：①APN 引起多臟器功能不全；②出現(xiàn)膿毒性休克；③死亡；④低血壓。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②APN 組患者符合APN 診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；③年齡≥ 18 歲；④臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①肝、心等臟器功能嚴(yán)重不全；②合并腎小球腎炎、腎病綜合征等其他腎臟疾病；③反復(fù)尿路感染；④伴有全身嚴(yán)重感染；⑤合并惡性腫瘤；⑥凝血功能障礙。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料收集 包括性別、年齡、尿路感染病程、體質(zhì)量指數(shù)等。

1.3.2 雙期增強(qiáng)CT 掃描 患者掃描前空腹。掃描前指導(dǎo)患者持續(xù)屏氣12～15 s，掃描前30～60 min飲水500～800 mL，掃描時(shí)患者膀胱中度充盈。通過(guò)Lightspeed VCT 型64 排128 層螺旋CT（美國(guó)GE 公司）實(shí)施增強(qiáng)掃描與平掃。掃描范圍包括膀胱、輸尿管與腎臟。掃描參數(shù)：管電流400 mA，層厚5 mm，管電壓120 kV，層間隔5 mm，螺距0.984。平掃后通過(guò)高壓注射器注射300 mgI/mL 碘海醇注射液（上海通用電氣藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000597），速率3 mL/s，劑量1.5 mL/kg（最大劑量100 mL），實(shí)質(zhì)期：掃描90～100 s，排泄期：掃描5～10 min。

1.3.3 圖像分析 從圖像存檔與傳輸系統(tǒng)中導(dǎo)出檢查圖像，通過(guò)雙盲法由2 位腹部檢驗(yàn)經(jīng)歷＞ 5 年的醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立閱片。CT 診斷參數(shù)[10]：①腎實(shí)質(zhì)內(nèi)低強(qiáng)化區(qū)出現(xiàn)楔形尖端指向患者腎乳頭基底，伸向腎皮質(zhì)的低密度區(qū)；②腎盂壁存在線樣強(qiáng)化，有彌漫性輕度增厚，滿足以上任意一條即可診斷為APN。

1.3.4 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血漿Presepsin 水平入院后抽取患者靜脈血3～5 mL，3 000 r/min 離心15 min，半徑10 cm，取上層血漿，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定Presepsin 水平，試劑盒購(gòu)自上海澤葉生物科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；一致性檢驗(yàn)用Kappa 檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 APN組與非APN組一般資料比較

APN 組與非APN 組患者性別構(gòu)成、年齡、尿路感染病程、體質(zhì)量指數(shù)比較，經(jīng)χ2/t檢驗(yàn)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 APN組與非APN組一般資料比較

2.2 APN組與非APN組血漿Presepsin 水平比較

APN 組與非APN 組血漿Presepsin 水平分別為（396.24±42.75）和（321.19±36.58）pg/mL，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.049，P=0.000），APN 組血漿Presepsin 水平高于非APN 組。

2.3 重癥組與非重癥組血漿Presepsin水平比較

重癥組與非重癥組血漿Presepsin 水平分別為（432.87±46.62）和（375.77±40.06）pg/mL，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.692，P=0.000）；重癥組血漿Presepsin 水平高于非重癥組。

2.4 雙期增強(qiáng)CT掃描結(jié)果與臨床診斷結(jié)果比較

雙期增強(qiáng)CT 掃描檢查診斷出APN 47 例，非APN 31 例，經(jīng)Kappa 一致性檢驗(yàn)，雙期增強(qiáng)CT 掃描結(jié)果與臨床診斷的一致性一般（Kappa=0.725，P=0.012）。見(jiàn)表2。

表2 雙期增強(qiáng)CT掃描結(jié)果與臨床診斷結(jié)果 例

2.5 雙期增強(qiáng)CT掃描聯(lián)合血漿Presepsin水平診斷結(jié)果與臨床診斷結(jié)果比較

雙期增強(qiáng)CT 掃描聯(lián)合血漿Presepsin 水平診斷出APN 50 例，非APN 38 例，經(jīng)Kappa 一致性檢驗(yàn)，雙期增強(qiáng)CT 掃描檢查聯(lián)合血漿Presepsin 水平與臨床診斷的一致性較好（Kappa=0.798，P=0.005）。見(jiàn)表3。

表3 雙期增強(qiáng)CT掃描聯(lián)合血漿Presepsin水平診斷結(jié)果與臨床診斷結(jié)果 例

2.6 雙期增強(qiáng)CT掃描聯(lián)合血漿Presepsin水平對(duì)APN的診斷價(jià)值

ROC曲線結(jié)果分析顯示，雙期增強(qiáng)CT掃描、血漿Presepsin 水平及兩者聯(lián)合診斷APN 的敏感性分別為88.68%（95% CI：0.767，0.923）、79.25%（95% CI：0.673，0.865）、93.34%（95% CI：0.634，0.978），特異性分別為73.81%（95% CI：0.528，0.835）、71.43%（95% CI：0.501，0.827）、90.48%（95% CI：0.696，0.982），曲線下面積分別為0.812（95% CI：0.719，0.885）、0.717（95% CI：0.615，0.804）、0.924（95% CI：0.851，0.968）。見(jiàn)表4和圖1。

表4 雙期增強(qiáng)CT掃描聯(lián)合血漿Presepsin水平診斷APN的效能

圖1 雙期增強(qiáng)CT掃描聯(lián)合血漿Presepsin水平診斷APN的ROC曲線

3 討論

APN 的診斷主要基于實(shí)驗(yàn)室與臨床檢查，然而部分患者臨床表現(xiàn)并不典型。相關(guān)研究指出，實(shí)驗(yàn)室與臨床檢查結(jié)果無(wú)法作為評(píng)估腎實(shí)質(zhì)受累程度的臨床標(biāo)準(zhǔn)[6]。CHEN 等[11]研究表明，超聲可排除腎乳頭壞死、腎膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，可明確有無(wú)復(fù)雜性腎盂腎炎，然而APN 患者沒(méi)有超聲特征性表現(xiàn)，相比于超聲，增強(qiáng)CT 掃描具有APN 的特征性表現(xiàn)，更有助于診斷APN。國(guó)外研究指出，雙期增強(qiáng)CT 掃描對(duì)APN 有較高的診斷價(jià)值，但仍難以滿足臨床醫(yī)師的需求[12]。因此，尋求一種安全有效的指標(biāo)以輔助雙期增強(qiáng)CT 掃描診斷APN 具有重要意義。

Presepsin 是一種糖蛋白，主要存在于巨噬細(xì)胞/單核細(xì)胞中，在風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、急性盆腔炎、噬血細(xì)胞綜合征等多種疾病中異常升高，可作為其預(yù)后判斷、病情評(píng)估、早期診斷的分子標(biāo)志物[13]。相關(guān)研究指出，相比于正常對(duì)照組，急性闌尾炎患者血漿Presepsin 水平明顯升高，血漿Presepsin 水平與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，且呈正相關(guān)，可用于診斷急性闌尾炎，并可用于評(píng)估疾病嚴(yán)重程度[14]。有研究指出，與非膿毒癥組相比，膿毒癥組患兒血漿Presepsin水平明顯升高，表明Presepsin 可用于診斷膿毒癥，并可預(yù)測(cè)疾病預(yù)后[15]。本研究中，APN 組血漿Presepsin 水平高于非APN 組，且重癥組血漿Presepsin 水平高于非重癥組，提示血漿Presepsin 水平與APN 患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)，其原因可能為Presepsin 是一種脂多糖結(jié)合蛋白受體，可清除機(jī)體內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素，促進(jìn)機(jī)體分泌腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等炎性介質(zhì)，與機(jī)體炎癥反應(yīng)關(guān)系密切；APN 患者若進(jìn)一步受到感染威脅，機(jī)體會(huì)啟動(dòng)自我保護(hù)機(jī)制，促進(jìn)血漿Presepsin 分泌，加速疾病惡化。目前，臨床多采用3 期增強(qiáng)CT 掃描診斷APN，該方案輻射劑量居高不下，期相多，掃描范圍大，為降低不必要的輻射，可遵循最低合理可行性原則[16]。本研究通過(guò)降低掃描次數(shù)的方案來(lái)分析雙期增強(qiáng)CT掃描的可行性。臨床研究指出，APN 患者腎間質(zhì)化膿性炎和腎盂黏膜的充血水腫可引起腎血管分支痙攣缺血，增強(qiáng)CT 表現(xiàn)出多個(gè)楔形低密度影和線樣強(qiáng)化，通過(guò)實(shí)質(zhì)期能夠很好顯示，雙期增強(qiáng)CT 掃描利用這一優(yōu)勢(shì)，采用降低皮質(zhì)期來(lái)達(dá)到低劑量掃描的目的[17]。本研究中，雙期增強(qiáng)CT 掃描結(jié)果與臨床診斷的一致性一般，提示雙期增強(qiáng)CT 掃描可用于診斷APN。國(guó)外研究指出，僅通過(guò)腎實(shí)質(zhì)期即可診斷APN，相比于3 期增強(qiáng)CT 掃描，雙期增強(qiáng)CT 掃描在減少輻射劑量的同時(shí)不影響診斷APN[18]。本研究結(jié)果提示雙期增強(qiáng)CT 掃描、血漿Presepsin 水在診斷APN 中具有重要價(jià)值，且兩者聯(lián)合的診斷價(jià)值更高，可進(jìn)一步推廣。

綜上所述，雙期增強(qiáng)CT 掃描、血漿Presepsin 水平可用于診斷APN，且兩者聯(lián)合具有更高的診斷價(jià)值。然而本研究樣本量選擇有限，且為單中心研究，后續(xù)可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究來(lái)深入分析雙期增強(qiáng)CT 掃描聯(lián)合血漿Presepsin 水平對(duì)APN 的診斷價(jià)值。