毛振飛，徐良，史昱暉，朱立帆，曾金才

蘇州大學(xué)附屬蘇州九院骨科，江蘇蘇州 215200

人體脊柱有頸椎、胸椎、腰椎與骶椎之分，其中腰椎活動度最大，承受的壓力最高，因此腰椎退化及損傷風(fēng)險最高[1]。近年來隨著生活習(xí)慣、環(huán)境、營養(yǎng)狀況等的改變導(dǎo)致腰椎間盤突出、腰椎椎管狹窄等腰椎退行性病變發(fā)病率呈明顯升高趨勢[2-3]。既往腰椎間盤退行性病變多發(fā)生于中老年人群，但近年來調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中青年腰椎間盤退行性病變發(fā)病率呈明顯升高趨勢，腰椎退行性病變嚴(yán)重影響患者的身心健康，給家庭及社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。研究證實，中青年腰椎間盤退行性病變?yōu)榭煞馈⒖煽氐募膊?，高?；颊哌M(jìn)行針對性干預(yù)可有效降低其發(fā)病率[5]。近年來，中青年腰椎間盤退行性病變的影響因素相關(guān)研究雖有報道[6]，但建立預(yù)測模型者較少。列線圖模型是在二元logistic 回歸分析基礎(chǔ)上建立的可視化預(yù)測模型，該模型使用方便、易于解釋，目前已用于多種臨床事件的預(yù)測。本研究分析中青年腰椎間盤退行性病變的發(fā)生情況，并建立列線圖模型，以期為中青年腰椎間盤退行性病變的預(yù)測提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020年1月－2022年3月在蘇州大學(xué)附屬蘇州九院行腰椎間盤磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、標(biāo)準(zhǔn)站立位腰椎正側(cè)位X線檢查的232名中青年人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～44 歲；(2)腰椎間盤MRI、標(biāo)準(zhǔn)站立位腰椎正側(cè)位X線片影像學(xué)資料完整；(3)神志清醒，讀寫功能正常，可配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不全；(2)妊娠期及產(chǎn)后1年；(3)合并脊柱腫瘤、強直性脊柱炎、腰椎峽部裂等脊柱疾病；(4)有脊柱骨折、椎間盤突出等脊柱手術(shù)史；(5)合并其他全身性疾病。本研究通過蘇州大學(xué)附屬蘇州九院倫理委員會審核(2022 年倫研批26 號)，研究對象均已簽署知情同意書。

我國的經(jīng)濟(jì)建設(shè)正處于快速發(fā)展的軌道，科學(xué)技術(shù)和行業(yè)發(fā)展日新月異。建筑行業(yè)在尋找新型的技術(shù)手段進(jìn)行改革創(chuàng)新的同時，流水施工作業(yè)作為一種行之有效的組織管理方法，有利于加快施工進(jìn)度，保證建筑工程質(zhì)量，保證施工過程中每個環(huán)節(jié)的流暢性和均衡性，一直在現(xiàn)代施工項目管理中有著不可替代的獨特作用。

1.2 方法 收集可能影響中青年腰椎間盤退行性病變發(fā)生的因素：(1)一般資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、久坐情況、飲酒史、吸煙史、是否重體力勞動等；(2)影像學(xué)資料，包括骨盆入射角、骨盆傾斜角、骶骨傾斜角、腰椎前凸角、椎間隙高度、腰椎前彎度、腰椎前凸指數(shù)、腰骶前凸角、骶傾角等；(3)實驗室指標(biāo)，包括白細(xì)胞介素-1β(interleukin 1β，IL-1β)、血清miRNA-142-3p、25(OH)維生素D 等。其中久坐指每周至少有4 d 連續(xù)靜坐2 h 或靜坐總時間>6 h[7]；飲酒史指每日乙醇攝入量>60 g，飲酒時間在10 年及以上[8]；吸煙史指每日吸食20 支以上香煙，時間在5 年以上[8]；重體力勞動指從事裝卸工、礦工、建筑工人、挑夫、農(nóng)民等工作[9]。參照文獻(xiàn)[10]的方法對骨盆入射角、骨盆傾斜角、骶骨傾斜角、腰椎前凸角、腰椎前彎度、腰椎前凸指數(shù)、腰骶前凸角、骶傾角等脊柱骨盆參數(shù)進(jìn)行測量。IL-1β、血清miRNA-142-3p、25(OH)維生素D 檢測：抽取患者外周血5 ml，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測IL-1β、血清miRNA-142-3p、25(OH)維生素D水平。

本文構(gòu)建了基于費控策略的電力營銷管理體系，指出了該管理體系的主要功能，結(jié)合遠(yuǎn)程費控電力系統(tǒng)體系的功能，分析了遠(yuǎn)程費控電力營銷對供電企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益。

列線圖模型為近年來常用的可視化預(yù)測模型，其建立在logistic 回歸基礎(chǔ)上，實現(xiàn)了可視化。列線圖模型根據(jù)多因素分析結(jié)果整合模型，方便對患者進(jìn)行個性化預(yù)測，可有效滿足個性化治療的需求[13]。本研究獲得了BMI、久坐情況、骨盆入射角等5個影響中青年腰椎間盤退行性病變發(fā)生的獨立影響因素，并以此建立了列線圖預(yù)測模型。經(jīng)ROC 曲線分析、校準(zhǔn)曲線及H-L 擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果證實，該列線圖模型的預(yù)測值具有較高的準(zhǔn)確度與區(qū)分度，當(dāng)模型預(yù)測概率閾值為0.16～0.80 時，臨床獲益率最高。臨床上可使用該模型對具有腰椎間盤突出高風(fēng)險的中青年制訂個性化干預(yù)方案，并可在對患者個體化咨詢、健康教育時使用該模型，使患者充分認(rèn)識病情而加深對治療方案的理解[14]。

以Bootstrap 法對列線圖模型進(jìn)行內(nèi)部驗證，以原始數(shù)據(jù)重復(fù)抽樣1000次，結(jié)果顯示，平均絕對誤差為0.017，預(yù)測曲線與標(biāo)準(zhǔn)曲線基本擬合，提示模型預(yù)測準(zhǔn)確度較高(圖2B)。H-L 擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果顯示，列線圖模型預(yù)測概率與中青年腰椎間盤退行性病變實際發(fā)生率存在較好的一致性(χ2=2.885，P=0.089)。

采用R4.1.3軟件的rms程序，以Bootstrap法進(jìn)行內(nèi)部驗證，并以H-L 法評估模型擬合度，繪制受試者工作特征(ROC)曲線評估模型的診斷效能，并以決策曲線評估模型的臨床效能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗；計量資料以xˉ±s 表示，兩組間比較采用t檢驗。多因素分析采用二元logistic 回歸分析，以R4.1.3 軟件建立列線圖模型并進(jìn)行驗證。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究主要采用語料庫研究方法，運用語料庫檢索軟件WordSmith Tools 4.0對語料進(jìn)行檢索分析。

表1 中青年腰椎間盤退行性病變影響因素的單因素分析Tab.1 Univariate analysis of degenerative lumbar disc disease in young and middle-aged people

腰椎間盤退行性病變?yōu)檠惩吹闹匾∫?，其本質(zhì)是一種生理性過程。近年來，人們的生活、學(xué)習(xí)、工作方式均發(fā)生了巨大的改變，這些改變對于腰椎間盤退行性病變的發(fā)生有重要影響。有研究證實，肥胖、久坐、吸煙等也可導(dǎo)致腰椎間盤退行性病變的發(fā)生[12]。腰椎間盤退行性病變發(fā)病是多方面因素長期作用的結(jié)果，本研究旨在通過二元多因素logistic 回歸分析篩選出中青年腰椎間盤退行性病變的獨立影響因素，并據(jù)此構(gòu)建列線圖預(yù)測模型，以為中青年腰椎間盤退行性病變的早期預(yù)測與預(yù)防提供參考依據(jù)。

表2 中青年腰椎間盤退行性病變影響因素的多因素logistic回歸分析結(jié)果Tab.2 Multivariate logistic analysis of degenerative lumbar disc disease in young and middle-aged people

2.3 預(yù)測列線圖模型的建立 根據(jù)多因素分析中各因素β 值構(gòu)建預(yù)測模型，Prob=1/(1+e-Y)，Y=1.292×BMI+3.550×久坐情況-0.629×骨盆入射角+0.026×IL-1β-1.183×miRNA-142-3p+1.290。因上述模型計算復(fù)雜，為方便臨床預(yù)測使用，采用R 軟件構(gòu)建列線圖模型，結(jié)果如圖1所示。

玉米種子、燕麥種子和光葉紫花苕種子價格分別為15.0，2.0和2.0元/kg。肥料支出包括基肥和追肥的費用。青貯玉米收獲后加工調(diào)制青貯料，成本價為0.186元/kg；混播牧草收獲后晾曬制成青干草，成本為1.25元/kg(表2)。

圖1 中青年腰椎間盤退行性病變預(yù)測列線圖模型Fig.1 Prognostic nomogram model of degenerative lumbar disc disease in young and middle-aged people

(4)學(xué)生自身要深刻認(rèn)識到校園欺凌的危害性，嚴(yán)于律己，自覺抵制不良信息，不對他人實施欺凌行為；在遭受欺凌行為時要勇于揭發(fā)，向家長、老師以及公安機(jī)關(guān)尋求幫助。

圖2 列線圖模型預(yù)測中青年腰椎間盤退行性病變的ROC曲線(A)與校準(zhǔn)曲線(B)Fig.2 ROC curve (A) and calibration curve (B) of the prediction nomogram model for degenerative lumbar disc disease in young and middle-aged people

1.3 中青年腰椎間盤退行性病變預(yù)測模型建立及驗證 根據(jù)有無腰椎間盤退行性病變將研究對象分為退行性病變組(n=78)與無退行性病變組(n=154)。比較兩組各影響因素，在單因素分析基礎(chǔ)上行多因素logistic 回歸分析，篩選出獨立影響因素，根據(jù)多因素分析結(jié)果采用R4.1.3軟件的rms程序包構(gòu)建列線圖模型。

2.4 預(yù)測列線圖模型的驗證 以ROC曲線評估模型的預(yù)測價值， AUC 為0.889(95%CI 0.844～0.933)(P<0.05，圖2A)，提示該模型區(qū)分度較好。

2.5 決策曲線分析結(jié)果 為評估列線圖預(yù)測模型的臨床適用性，將攻擊行為發(fā)生情況作為狀態(tài)變量，列線圖預(yù)測模型所獲得的風(fēng)險預(yù)測值作為檢驗變量，以R4.1.3 軟件繪制臨床決策曲線(圖3)，由該曲線可知，當(dāng)模型預(yù)測概率閾值為0.16～0.80 時，臨床獲益率最高。

2.1 單因素分析 共納入232 名中青年人，其中78名(33.6%)患有腰椎間盤退行性病變。兩組BMI、久坐情況、吸煙史、骨盆入射角、骶骨傾斜角、腰椎前凸角及IL-1β、miRNA-142-3p、25(OH)維生素D水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

圖3 列線圖模型預(yù)測中青年腰椎間盤退行性病變的決策曲線Fig.3 Decision-making curve of prediction nomograph model for degenerative lumbar disc disease in young and middle-aged people

3 討 論

2.2 多因素分析 將表1中P<0.05的因素賦值后(久坐情況、吸煙史：無=0，有=1；BMI、骨盆入射角、骶骨傾斜角、腰椎前凸角、IL-1β、miRNA-142-3p、25(OH)維生素D 均為原值代入)，以似然比法篩選變量，納入多因素二元logistic回歸分析，結(jié)果顯示，BMI升高、久坐、IL-1β水平升高為中青年腰椎退行性病變的危險因素；骨盆入射角增加、miRNA-142-3p水平升高為中青年腰椎退行性病變的保護(hù)性因素(P<0.05，表2)。

腰椎間盤退行性病變診斷由3 名具有10 年以上臨床經(jīng)驗的副主任醫(yī)師參照Pfirrmann 分級評估腰椎間盤退行性病變情況[11]：Ⅰ級，髓核呈均勻的高信號，腦脊液、纖維環(huán)與髓核分界清晰，椎間盤高度正常；Ⅱ級，髓核呈不均勻的高信號，內(nèi)部有或沒有水平狀信號帶，纖維環(huán)與髓核界限清晰，椎間盤高度正常；Ⅲ級，髓核呈不均勻的中等信號，纖維環(huán)與髓核界限不清，椎間盤高度正?；蛴休p度下降；Ⅳ級，髓核呈不均勻的中等或低信號，髓核無法與纖維環(huán)區(qū)分，椎間盤高度正?；蛴兄卸认陆?；Ⅴ級，髓核呈不均勻的信號，無法與纖維環(huán)區(qū)分，椎間隙重度狹窄。Ⅰ－Ⅱ級為正常椎間盤，Ⅲ－Ⅴ級為椎間盤退行性病變。

本研究發(fā)現(xiàn)，BMI、久坐均對中青年腰椎退行性病變的發(fā)生有顯著影響。椎間盤系由硫酸軟骨素、透明軟骨素等蛋白多糖組成，蛋白多糖的吸水性較強，有良好的流體力學(xué)及吸收振蕩作用[15-16]。正常生物力學(xué)環(huán)境下，椎間盤內(nèi)各成分含量較穩(wěn)定，但若過度肥胖或長期久坐可致機(jī)體生物力學(xué)條件改變而引起椎間盤蛋白多糖含量改變，并使各成分比例發(fā)生變化，最終導(dǎo)致椎間盤彈性丟失并影響其功能而出現(xiàn)退化[17]。上述是肥胖、長期久坐導(dǎo)致椎間盤退行性病變的主要機(jī)制，由此可見，減肥、避免久坐是降低中青年腰椎間盤退行性病變風(fēng)險的重要手段。

3.1 依維莫司的劑量 每日服用依維莫司片5～10 mg，具體劑量取決于體表面積，4.5 mg/(m2·d)，每日同一時間服藥。用藥后間隔2周監(jiān)測依維莫司血藥濃度在15 ng/ml。

生物力學(xué)改變是導(dǎo)致椎間盤退行性病變的重要原因，可使腰椎承受的生物應(yīng)力發(fā)生改變。骨盆入射角等脊柱參數(shù)常用于評估腰椎生物應(yīng)力的變化，其存在一定的個體差異，正常情況下個體骨骼生長停止后骨盆入射角可保持恒定，因此該參數(shù)可有效反映個體骨盆解剖形態(tài)[18]。骨盆入射角降低可致骨盆后傾而改變腰椎生物應(yīng)力，引起腰椎間盤質(zhì)地及功能改變，加速腰椎間盤退行性病變的出現(xiàn)，因此本研究將該指標(biāo)納入中青年腰椎退行性病變預(yù)測模型[19]。

IL-1β 為臨床常用的炎性細(xì)胞因子，本研究發(fā)現(xiàn)，IL-1β為中青年腰椎間盤退行性病變的獨立影響因素，與相關(guān)研究結(jié)果一致[20]。IL-1β可通過刺激滑膜細(xì)胞及軟骨細(xì)胞合成前列腺素與膠原膜，同時可破壞軟骨基質(zhì)，并抑制軟骨細(xì)胞合成蛋白多糖。蛋白多糖為腰椎間盤髓核的主要成分，膠原則為纖維環(huán)的主要成分，髓核中的蛋白多糖減少，膠原強度下降是腰椎間盤退行性病變的主要表現(xiàn)[21]。

miRNA是一類約有22個核苷酸長度的非編碼單鏈小分子RNA，在基因表達(dá)中起重要的調(diào)控作用[22]。miRNA-142-3p 為miRNA 家族的一員，既往體外研究發(fā)現(xiàn)，其低表達(dá)會促進(jìn)椎間盤退變，可能對應(yīng)的靶基因為高遷移率族蛋白B1(high-mobility group box 1，HMGB1)，對終板軟骨細(xì)胞的增殖、凋亡、遷移和自噬發(fā)揮重要的負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用[23-24]。本研究發(fā)現(xiàn)，血清miRNA-142-3p 在中青年腰椎間盤退行性病變中呈低表達(dá)，但其機(jī)制目前尚不完全明確，有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，中青年腰椎間盤退行性病變發(fā)生率較高，主要受BMI、久坐、骨盆入射角等因素的影響。本研究建立的列線圖預(yù)測模型對中青年腰椎間盤退行性病變預(yù)測具有較高的準(zhǔn)確度與區(qū)分度，當(dāng)模型預(yù)測概率閾值為0.16～0.80時，臨床獲益率最高。但受樣本量的限制，本研究僅進(jìn)行了內(nèi)部驗證，未進(jìn)行外部驗證，且納入分析的因素較少，模型仍有進(jìn)一步優(yōu)化的空間，后續(xù)研究將采取多中心、增加樣本量、增加因素的方法以進(jìn)一步優(yōu)化模型，并對模型進(jìn)行外部驗證。