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        閉合性下肢骨折患者術(shù)前合并孤立性遠(yuǎn)端深靜脈血栓的臨床特點(diǎn)及其治療進(jìn)展

        2024-01-21 21:23:32艾新建楊寅滿相吉張新宇
        中國骨與關(guān)節(jié)雜志 2023年12期
        關(guān)鍵詞:抗凝遠(yuǎn)端下肢

        艾新建 楊寅 滿相吉 張新宇

        深靜脈血栓 (deep vein thrombosis,DVT) 以下肢DVT 占比最多,下肢 DVT 可分為下肢近端深靜脈血栓(proximal deep vein thrombosis,PDVT) 及孤立性遠(yuǎn)端深靜脈血栓 (isolated distal deep vein thrombosis,IDDVT)。IDDVT是下肢 DVT 的一個常見亞型,包括發(fā)生在膝關(guān)節(jié)平面以下的脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈和肌間靜脈血栓[1],因其癥狀不明顯,不容易診斷,較少引起關(guān)注。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和檢測技術(shù)的提高,IDDVT 的檢出率也越來越高。國際血栓與止血學(xué)會的調(diào)查數(shù)據(jù)表明,IDDVT 占所有下肢 DVT 形成病例的 20%~50%[2]。IDDVT 有向近端延伸,形成肺栓塞 (pulmonary embolism,PE) 的風(fēng)險[3]。深靜脈血栓栓塞癥更是在心血管疾病常見的死亡原因中居于第 3 位[4]。

        下肢骨折的患者受骨折的影響,下肢往往處于制動的狀態(tài),血流緩慢,更容易形成下肢 DVT。下肢骨折患者手術(shù)前形成遠(yuǎn)端 DVT 占 DVT 的比例更高。目前,關(guān)于近端DVT 形成的治療指南已得到公認(rèn),大多數(shù)研究建議至少進(jìn)行 3 個月的抗凝治療[5]。但是,IDDVT 的研究較少,該疾病的臨床意義還沒有統(tǒng)一認(rèn)識,且存在爭議。在臨床實踐當(dāng)中,閉合性下肢骨折患者術(shù)前合并 IDDVT 的管理措施缺少規(guī)范。本研究對下肢骨折患者術(shù)前合并 IDDVT 的特點(diǎn)和治療兩方面進(jìn)行綜述,提供相關(guān)參考。

        一、下肢 IDDVT 特點(diǎn)研究

        1.發(fā)生機(jī)制:目前得到大家公認(rèn)的 DVT 形成機(jī)制是內(nèi)膜損傷、血液高凝以及血流減慢[6]。但隨著研究的深入,發(fā)現(xiàn)了與之不同的形成機(jī)制。相關(guān)研究顯示,基因多態(tài)性是 DVT 形成的重要危險因素,抗凝血酶 Ⅲ 缺乏,使得凝血和抗凝的平衡遭到破壞是 DVT 的形成機(jī)制;同時,炎癥會促進(jìn)凝血,凝血形成的血栓激發(fā)炎癥也是下肢DVT 形成的重要機(jī)制[7]。對于 IDDVT 而言,主要是小腿部位的靜脈血栓,其形成可能受到下肢骨折的影響,患者小腿肌肉不能有效地刺激血液流動,使得血液淤滯,形成血栓,血栓會激發(fā)炎癥,炎癥會再次促進(jìn)凝血。

        2.發(fā)生率:相關(guān)研究表明,在 1179 例脛骨平臺骨折患者中,手術(shù)前 DVT 形成 192 例 (16.3%),近端 DVT 形成發(fā)生率為 1.0%,遠(yuǎn)端 DVT 形成發(fā)生率為 15.3%[8]。一項對 159 例跟骨骨折患者的研究中,發(fā)現(xiàn) 19 例 (12%) 患者術(shù)前發(fā)生下肢 DVT 形成,且在術(shù)前有 DVT 的患者中,幾乎所有都發(fā)生在遠(yuǎn)端靜脈[9]。Meng 等[10]將 770 例跟骨骨折患者納入研究,通過下肢雙側(cè)超聲掃描檢查,發(fā)現(xiàn)24 例 (3.1%) 在受傷后平均 5.3 天診斷出術(shù)前 DVT,均無癥狀;在 DVT 患者中,發(fā)現(xiàn) 36 個血栓,29 個 (80.6%) 在遠(yuǎn)端靜脈。

        3.發(fā)生部位:相關(guān)研究表明,骨科創(chuàng)傷后 IDDVT 多為單支靜脈血栓,且主要好發(fā)于肌間靜脈?;旌隙嘀DDVT 占比偏少,主要以肌間靜脈、脛后靜脈和腓靜脈中的 2 支或 3 支為主。在沒有骨折的肢體當(dāng)中,也有較高的血栓發(fā)生率[11]。費(fèi)晨等[12]的研究表明,因為脛前靜脈獨(dú)特的生理解剖結(jié)構(gòu),IDDVT 存在于脛前靜脈的可能性極小,所以在一般情況下,沒有行 B 超檢查的必要。另有研究顯示,小腿 DVT 好發(fā)于比目魚肌靜脈,接下來是腓靜脈,最后是脛前靜脈[13]。

        4.危險因素:IDDVT 具有與近端 DVT 形成相同的危險因素,但與各種危險因素的相關(guān)程度不同。IDDVT 更常與短暫性危險因素相關(guān),例如旅行、手術(shù)、石膏固定和近期住院治療[14]。黃琪琪等[15]的研究發(fā)現(xiàn),高血清乳酸脫氫酶水平是 IDDVT 的危險因素;同時也發(fā)現(xiàn),年齡大和酒精會增加 IDDVT 的發(fā)病風(fēng)險。Sartori 等[16]的研究中,不動被定義為完全臥床休息或久坐,無法自主上廁所,在急癥住院患者中,不動是 DVT 形成的危險因素,與近端DVT 形成 (而不是 IDDVT) 的關(guān)聯(lián)更強(qiáng),不動至少 3 天對DVT 形成風(fēng)險有顯著影響,不動與急癥住院患者 DVT 形成風(fēng)險增加 2 倍有關(guān)。

        美國胸科醫(yī)師協(xié)會則將 D-二聚體升高、累及范圍較廣(長度超過 5 cm、累及多條靜脈或最大直徑超過 7 mm)、血栓靠近近端血管、無可逆誘因、伴隨腫瘤活動期、復(fù)發(fā)型 DVT 和患者住院定義為 DVT 延伸的危險因素[5]。

        Galanaud 等[17]研究了可能影響遠(yuǎn)端 DVT 形成后復(fù)發(fā)的危險因素并得出結(jié)論認(rèn)為,這些危險因素包括血栓形成的靜脈數(shù)量、無誘因的遠(yuǎn)端 DVT 形成和年齡 >50 歲。Dentali 等[18]的研究顯示,殘余靜脈阻塞的持續(xù)存在可預(yù)測癌癥相關(guān)性 DVT 患者未來的復(fù)發(fā)。

        5.診斷:IDDVT 的癥狀多不明顯。而且在骨折患者中,所表現(xiàn)出的腫脹和疼痛,難以判斷是 IDDVT 引起的,還是骨折本身引起的,所以須借助其它相關(guān)檢查明確診斷。

        靜脈造影是診斷 DVT 的金標(biāo)準(zhǔn),但靜脈造影有禁忌證且會對患者造成損傷,所以較為少用。下肢靜脈超聲檢查因為無創(chuàng)、簡單等優(yōu)點(diǎn),較為常用。對于 IDDVT,下肢靜脈超聲檢查有不同類型的檢查方法[19]。連續(xù)近端下肢靜脈超聲檢查即第一次超聲檢查近端靜脈,1 周后再次檢查,若檢查結(jié)果為陽性,開始抗凝治療。單次完整下肢靜脈超聲檢查即一次性完整地檢查近端和遠(yuǎn)端的靜脈,若檢查結(jié)果為陰性,則不需要再次檢查。但隨著研究的深入,研究發(fā)現(xiàn)被檢查出來的 IDDVT 經(jīng)過治療與不治療的效果差異不大[20],因此有些學(xué)者認(rèn)為沒有診斷 IDDVT 的必要。面對上述的情況,出現(xiàn)了新的診斷方法,使用 D-二聚體測定聯(lián)合 Wells 評分進(jìn)行篩查,當(dāng)兩者均為陽性時,采用整個腿部的超聲檢查;當(dāng)有一者為陽性時,采用膝關(guān)節(jié)平面以上的超聲檢查;當(dāng)兩者均為陰性時,不采用超聲檢查[21]。

        二、下肢骨折患者術(shù)前合并 IDDVT 的治療進(jìn)展

        1.骨折治療方式選擇:在 Shimabukuro 等[20]的研究中,以 127 例無癥狀、超聲證明 IDDVT 形成的患者為研究對象,在隨訪 3 個月和 1 年時,分別觀察到 125 例和109 例,所有患者在觀察期間均無懷疑靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)的癥狀或發(fā)現(xiàn)。Sule 等[22]的研究結(jié)果中顯示,無論治療與否,各組在遠(yuǎn)端 DVT 形成的消退或癥狀改善方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,任何患者均未記錄近端延伸和 PE[22]。Fujioka 等[23]的研究顯示,臨床癥狀和骨科疾病存在與否不是 DVT 加重的危險因素,而長期臥床休息 (P<0.01)、活動性癌癥 (P=0.03) 和 D-二聚體水平 >8 μg/ ml (P=0.04) 是 DVT 加重的危險因素。但在其研究中,這些危險因素與血栓近端延伸沒有顯著關(guān)聯(lián)。因此,對于骨科手術(shù)患者,手術(shù)治療可以安全地進(jìn)行,且不會增加圍術(shù)期 PE的風(fēng)險。但也有研究結(jié)果顯示,對遠(yuǎn)端 DVT 置之不理,近端延伸、復(fù)發(fā)性 DVT 形成顯著增加[24]。Singh 等[25]的研究表明,IDDVT 延伸為 PDVT 和發(fā)生 PE 的患者,主要為骨科手術(shù)、惡性腫瘤和腦卒中患者。綜上所述,IDDVT對于骨折手術(shù)治療的影響存在爭議,對于下肢骨折術(shù)前合并 IDDVT 的患者,能否進(jìn)行骨折手術(shù)治療,仍需要大量高質(zhì)量的研究去證實。

        骨折患者采取保守治療,可以避免手術(shù)治療的風(fēng)險和并發(fā)癥。但相關(guān)研究表明,膝下石膏固定會大大增加靜脈血栓形成的風(fēng)險[26]。Nemeth 等[27]的研究表明,靜脈血栓栓塞癥是下肢石膏固定的主要并發(fā)癥,在有各種損傷的小腿石膏固定患者中,無癥狀靜脈血栓栓塞的發(fā)生率為 18.0%,有癥狀靜脈血栓栓塞的發(fā)生率為 2.0%。Nemeth等[28]的研究表明,小腿石膏固定會增加有靜脈血栓史的患者在應(yīng)用 3 個月內(nèi)發(fā)生靜脈血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險。綜上,在石膏固定的治療中,下肢骨折術(shù)前合并 IDDVT 的患者形成更多血栓的風(fēng)險不容輕視。

        2.骨折治療時機(jī):畢巖等[29]的研究發(fā)現(xiàn),發(fā)生骨折至手術(shù)時間 ≥ 48 h 是髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折圍術(shù)期發(fā)生小腿深靜脈肌間血栓的危險因素。費(fèi)晨[11]的研究表明,骨折到手術(shù)的這段時間,是影響下肢骨折患者術(shù)前遠(yuǎn)端 DVT 分布類型的獨(dú)立危險因素,而且對于下肢骨折的患者,骨折至手術(shù)時間越延長,發(fā)生遠(yuǎn)端 DVT 累及多支靜脈的可能性越高。Smith 等[30]的研究發(fā)現(xiàn),骨折至手術(shù)時間 >4 天,DVT 的發(fā)生率為 23.8%,>7 天,發(fā)生率為33.3%。綜上所述,下肢骨折患者在沒有手術(shù)的禁忌證的情況下,應(yīng)該盡早進(jìn)行手術(shù)。

        3.IDDVT 的治療

        (1) 骨折術(shù)前 IDDVT 的治療:美國胸科醫(yī)師學(xué)會共識會議建議,無危險因素或嚴(yán)重癥狀的急性遠(yuǎn)端 DVT 形成的患者連續(xù)影像學(xué)檢查 2 周。對于有嚴(yán)重癥狀或高危因素的 IDDVT 患者,推薦抗凝治療[31]。日本于 2017 年修訂了PE 和 DVT 的診斷、治療和預(yù)防指南。根據(jù)局限于小腿的遠(yuǎn)端 DVT 形成指南,建議風(fēng)險較低的患者不進(jìn)行抗凝治療,對于高危靜脈血栓栓塞患者,包括有癥狀的 DVT 形成患者、癌癥患者和接受下肢骨科手術(shù)的患者,可以進(jìn)行抗凝治療,同時須考慮到出血風(fēng)險[23]。常見的抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素、維生素 K 拮抗劑和新型口服抗凝藥 (new oral anticoagulants,NOACs)。根據(jù)美國胸科醫(yī)師學(xué)會發(fā)布的指南,對于接受抗凝治療的 IDDVT 患者,建議使用與 PDVT 患者相同的抗凝治療方案,優(yōu)先選擇 NOACs,而非維生素 K 拮抗劑[32]。但值得注意的是,由于服用 NOACs 的患者消化道出血風(fēng)險升高,癌癥相關(guān)性靜脈血栓栓塞性疾病指南指出,胃或胃食管病變患者首選低分子肝素,而非 NOACs[33]。我國 IDDVT 診療共識推薦抗凝藥物劑量首選治療劑量 (利伐沙班 20 mg 口服,每天 1 次;低分子肝素 1 支,每 12 h 皮下注射 1 次;華法令開始劑量每天 1 片口服,后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值調(diào)整劑量),對于年齡 ≥ 80 歲、體重 ≤ 50 kg 和輕中度腎功能不全者建議采用預(yù)防劑量 (利伐沙班 10 mg 口服,每天1 次;低分子肝素每天 1 支皮下注射或者每 12 h 半支皮下注射)[34]。目前,閉合性下肢骨折患者合并 IDDVT 的術(shù)前抗凝方案尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。于立志等[35]對 232 例下肢骨折患者合并 IDDVT 患者術(shù)前行 3 組不同的抗凝方案,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),對于合并 IDDVT 的下肢骨折患者采用低分子量肝素鈣 5000 IU 皮下注射,每天 1 次,1 周左右行下肢靜脈超聲顯示血栓無增大,D-二聚體較確診時無升高,血凝無明顯異常后行手術(shù)治療 (術(shù)前 12~24 h 停用抗凝藥物) 是一種安全,有效的術(shù)前抗凝方案。在李德劍等[36]的研究中,對高齡下肢骨折合并 DVT 患者,術(shù)前進(jìn)行抗凝治療 (低分子量肝素鈣 100 IU/ kg,皮下注射,每天2 次,每次間隔 12 h) 5~7 天后,復(fù)查彩超提示血栓消失或部分機(jī)化時,行骨科手術(shù)治療,結(jié)果顯示患者均順利完成手術(shù),圍術(shù)期均未出現(xiàn)嚴(yán)重出血及 PE。也有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前給予低分子肝素抗凝治療 2 周,復(fù)查彩超證實血栓機(jī)化后再行骨科手術(shù)[37]。

        濾器植入可有效、安全地預(yù)防下肢和盆腔骨折合并DVT 患者圍術(shù)期發(fā)生癥狀性或致死性 PE[38]。美國胸科醫(yī)師學(xué)會靜脈血栓栓塞癥抗栓治療指南建議,下肢急性DVT,僅在有抗凝禁忌證的時候,才使用濾器植入治療(強(qiáng)烈推薦)[39]。在相關(guān) IDDVT 的診療建議中,在下肢骨折患者術(shù)前,且即將要手術(shù)時,建議可以植入可回收濾器進(jìn)行治療,在出血危險期之后,盡早取出[34]。

        (2) 骨折術(shù)后 IDDVT 的治療:骨折術(shù)后,在抗凝治療基礎(chǔ)上,可以進(jìn)行 IDDVT 的物理治療。相關(guān)研究建議,在IDDVT 發(fā)生的 14 天內(nèi),可以抬高患肢,少活動,禁止按摩患肢。14 天后,可以穿戴 2 級壓力梯度的彈力襪來緩解癥狀[34]。Kim 等[40]的研究中,讓患者一直穿著漸變壓力襪,腳踝壓力為 20~30 mm Hg,持續(xù) 1 個月;此外,患者在手術(shù)后立即配備三段 (踝關(guān)節(jié),小腿和大腿) 充氣加壓裝置,持續(xù) 2 周,未給予其它藥物預(yù)防,研究結(jié)果表明,連續(xù)的超聲監(jiān)測以及機(jī)械預(yù)防是預(yù)防無癥狀 IDDVT 患者血栓近端延伸和復(fù)發(fā)的有效方法。但也有研究試驗結(jié)果質(zhì)疑了遠(yuǎn)端 DVT 患者穿著醫(yī)用彈力襪的獲益程度[41]。

        三、小結(jié)

        閉合性下肢骨折患者術(shù)前,形成的下肢 DVT 中,IDDVT 占比較高,且起病隱匿,圍術(shù)期極易忽視。部分研究表明,下肢骨折患者術(shù)前的 IDDVT 對骨折治療的影響微乎其微,可以安全地進(jìn)行手術(shù),但也應(yīng)盡早手術(shù)治療,以防形成更多血栓。也有研究表明,IDDVT 患者血栓近端延伸和 PE 的風(fēng)險較大,若繼續(xù)進(jìn)行手術(shù),可能使風(fēng)險增大;采取保守治療可能會產(chǎn)生更多遠(yuǎn)端 DVT。IDDVT 可以進(jìn)行抗凝治療、濾器植入和物理治療,但都存在著一定的爭議。

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