郭春輝 宋文慧

一、強(qiáng)直性脊柱炎 (ankylosing spondylitis，AS) 合并齒狀突骨折的特點(diǎn)

AS 是一種風(fēng)濕免疫性疾病，其特征是炎癥性背痛和中軸骨骼畸形[1]。AS 被認(rèn)為具有多因素發(fā)病機(jī)制，如環(huán)境、性別和遺傳易感性。這是一種典型的年輕男性疾病，發(fā)病高峰在第 3～4 個(gè) 10 年[2-3]。雖然人類(lèi)白細(xì)胞抗原-B27 (human leukocyte antigen B27，HLAB27) 仍然是主要的遺傳關(guān)聯(lián)，但只有 5% 的 HLA-B27 陽(yáng)性患者最終發(fā)展為 AS，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了該病的多因素性質(zhì)[4]。AS 的骨質(zhì)表現(xiàn)是由于進(jìn)行性骨增生導(dǎo)致結(jié)締組織增生形成，隨后骨橋的形成，取代了原有的結(jié)締組織，導(dǎo)致從枕骨到髂骨的所有脊柱節(jié)段進(jìn)行性強(qiáng)直[5]。由于生物力學(xué)靈活性降低，脊柱就像一根長(zhǎng)骨杠桿，在脊椎骨折的病例中造成嚴(yán)重的不穩(wěn)定[6]。

據(jù)報(bào)道，在一些研究中，AS 患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的 4 倍，這將在疾病進(jìn)展過(guò)程中易導(dǎo)致低能量骨折[7]。頸椎是 AS 患者最常見(jiàn)的脊柱骨折部位[8]。一般來(lái)說(shuō)，齒狀突骨折發(fā)生在老年人，如跌倒等低能量創(chuàng)傷，或年輕患者發(fā)生機(jī)動(dòng)車(chē)事故后，占頸椎骨折的 9%～15%[9-10]。齒狀突骨折占頸椎骨折的 9%～15%，而且頸椎骨折在 AS 患者中很常見(jiàn)，但文獻(xiàn)中這些患者的齒狀突骨骨折病例相對(duì)較少。低能量創(chuàng)傷，尤其是跌倒，是 AS 患者齒狀突骨折的主要原因[11]?；颊咚さ乖诘貢r(shí)產(chǎn)生的力通過(guò)剛性融合的頸椎引導(dǎo)至脊柱的最活動(dòng)部分，集中在齒狀突水平，導(dǎo)致齒狀突骨折[12]。

齒狀突骨折中神經(jīng)損傷不常見(jiàn)，其發(fā)生率為 2%～27%[9]。神經(jīng)損傷的罕見(jiàn)發(fā)生率是由于椎管在此水平處的直徑較大[13]。在 Apuzzo 等[14]的一項(xiàng)研究中，對(duì) 45 例急性齒狀突骨折進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示 8 例 (17.8%) 表現(xiàn)為脊髓損傷。此外，在另一項(xiàng)研究中，Dunn 等[15]報(bào)告了128 例齒狀突骨折，其中 25 例 (19.5%) 表現(xiàn)為神經(jīng)功能缺損。此外，他們還證明，與前半脫位和非半脫位病例相比，齒狀突后半脫位患者的神經(jīng)功能受損更為常見(jiàn)[11]。

二、AS 合并齒狀突骨折患者的急救

因 AS 下頸椎骨折患者本身存在僵硬的畸形，不適當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)、心肺復(fù)蘇、佩戴支具及術(shù)前檢查時(shí)的體位、牽引等均可導(dǎo)致過(guò)度伸展而加重神經(jīng)功能障礙。因此在上述操作過(guò)程中，應(yīng)格外注意患者原有的畸形，采用順應(yīng)其原有畸形的體位進(jìn)行操作，且牽引過(guò)程中應(yīng)密切觀(guān)察神經(jīng)功能[16-17]?；颊呒本冗^(guò)程中不強(qiáng)求戴頸托外固定，因患者多合并胸背部后凸畸形，頸部前伸明顯，不同于正常人頸部形態(tài)，戴頸托困難，強(qiáng)制給予頸托固定可能造成脊髓二次損傷；不能戴頸托者，應(yīng)根據(jù)患者自身感受及身體形態(tài)給予頸枕部墊高平臥后急診入院；患者入院后，有神經(jīng)損傷表現(xiàn)者可給予甲基氫化潑尼松沖擊治療；對(duì)于部分骨折脫位嚴(yán)重者給予顱骨牽引，根據(jù)其脊柱后凸畸形調(diào)整角度，頭頸部下方給予墊高[18]。

三、AS 合并齒狀突骨折的保守治療

AS 患者齒狀突骨折的非手術(shù)治療包括使用剛性或半剛性頸環(huán) (例如 Aspen、Philadelphia 和 Miami J)、頸胸矯形器 (Minerva) 或 halo 背心固定 (halo vest immobilization，HVI) 對(duì)頸椎進(jìn)行外部固定。HVI 傳統(tǒng)上被認(rèn)為是外部固定的基準(zhǔn)，因?yàn)樗峁┝俗顒傂缘墓潭╗19]。在為這些患者安裝外部矯形器時(shí)，必須注意任何先前存在的脊柱后凸[20]。Kaplan 等[21]認(rèn)為對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的 AS 患者，用 halo-vest 支架固定治療可能是一個(gè)合理的方法。Hadjicostas 等[12]認(rèn)為對(duì)于 AS 患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高，用石膏進(jìn)行外部固定可能比較合理。halo-vest 支架或石膏固定等保守治療提供了一種簡(jiǎn)單實(shí)用的方法，避免了手術(shù)麻醉及并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)，也可以取得滿(mǎn)意的結(jié)果[22]。同時(shí)，AS 患者與普通人群相比，頸椎損傷后發(fā)生新的神經(jīng)功能受損的風(fēng)險(xiǎn)高 3 倍[23]。Westerveld 等[7]在 13.9% 的患者中觀(guān)察到神經(jīng)狀態(tài)的繼發(fā)性惡化，其中在保護(hù)較弱的不穩(wěn)定脊柱下轉(zhuǎn)移是一個(gè)重要原因。使用 halo 背心與顱骨牽引相比，它增加了護(hù)理和患者轉(zhuǎn)移的便利性。首先，神經(jīng)系統(tǒng)完好的患者能夠在病房里行走；其次，神經(jīng)功能受損的患者可以采取坐姿或半坐姿。臥床時(shí)間越短，圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率越低[24]。

然而，使用 halo 背心作為 AS 患者頸椎骨折脫位的非手術(shù)治療與并發(fā)癥發(fā)生率高相關(guān)，包括患者不適、吞咽困難和誤吸、固定針?biāo)蓜?dòng)、針道感染、脊柱不穩(wěn)定、復(fù)位丟失和壓瘡?；颊邔?duì)光環(huán)背心的耐受性差也受到質(zhì)疑[24]。halo 背心還與患者的病死率顯著升高相關(guān)，因?yàn)閯傂栽黾酉拗屏苏：粑δ埽瑢?dǎo)致肺炎和心臟驟停等并發(fā)癥[19]。石膏及 halo 背心固定時(shí)間周期長(zhǎng)，部分患者難以忍受，治療的依從性較差。有文獻(xiàn)報(bào)道齒狀突骨折保守治療不愈合率較高，可達(dá) 35%～85%[22]。

四、AS 合并齒狀突骨折的手術(shù)治療

對(duì)于穩(wěn)定型 Ⅱ 型、不穩(wěn)定型 Ⅱ 和 Ⅲ 型齒狀突骨折、神經(jīng)功能受損、繼發(fā)性神經(jīng)功能惡化的 AS 患者，建議進(jìn)行早期手術(shù)治療[19,24]。手術(shù)治療的主要目的是通過(guò)適當(dāng)?shù)姆€(wěn)定措施維持骨折的復(fù)位，直到骨完全愈合[25]。

具有后斜或橫向骨折線(xiàn)的可復(fù)位性齒狀突骨折可行前路手術(shù)。關(guān)于前入路技術(shù)，由于在定位過(guò)程和手術(shù)中采用仰臥位，可以避免脫位風(fēng)險(xiǎn)。單獨(dú)前路入路的其它明顯優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、軟組織并發(fā)癥少以及保留寰樞椎旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)[26]。當(dāng)患者的枕頸關(guān)節(jié)與寰樞椎關(guān)節(jié)沒(méi)有病理融合，頸部活動(dòng)性合理可行進(jìn)行前齒狀突螺釘固定。骨質(zhì)疏松癥是影響術(shù)后骨折愈合的一個(gè)獨(dú)立因素，一般來(lái)說(shuō) 1 枚螺釘對(duì)于骨量正常的患者是足夠的，但對(duì)于骨質(zhì)疏松的 AS 患者可使用 2 枚螺釘。螺釘固定后最常見(jiàn)的植入失敗模式是螺釘脫出。因此前路術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格要求患者佩戴頸胸矯形器(甚至睡覺(jué))[27]。由于 AS 患者的頸椎后凸阻礙了螺釘置入的必要軌跡，頸椎前路手術(shù)具有挑戰(zhàn)性，齒狀突螺釘固定可能是禁忌證[19]。

幾乎所有齒狀突骨折病例都可以采用后路融合術(shù)。臨床研究表明，采用后路入路的內(nèi)固定失敗率低于單獨(dú)的前路固定[26,28-32]。幾乎所有齒狀突骨折病例都可以采用后路融合術(shù)，包括短節(jié)段寰樞融合以及長(zhǎng)節(jié)段枕頸融合術(shù)[33]。研究已證明了齒狀突骨折后路融合術(shù)的高治愈率[34-35]。對(duì)于骨量正常的 AS 患者，寰樞椎后路融合符合穩(wěn)定性要求。然而，在骨質(zhì)疏松的 AS 患者中，由于剛性脊柱和顱骨之間的生物力學(xué)問(wèn)題以及骨的骨質(zhì)減少性質(zhì)，表明寰樞椎短節(jié)段固定對(duì)于 AS 患者的寰樞椎移位骨折不是最佳的[36]。對(duì)于此類(lèi)特定病例，手術(shù)入路的選擇不僅取決于個(gè)體骨折類(lèi)型，還取決于骨的質(zhì)量和并發(fā)癥。須注意另一個(gè)問(wèn)題，即枕頸融合手術(shù)具有相對(duì)較高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如假關(guān)節(jié)病和內(nèi)固定裝置斷裂、脫出。此外，吞咽問(wèn)題已被公認(rèn)為枕頸融合術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。雖然術(shù)后吞咽困難的確切原因尚不清楚，但由 McGregor 線(xiàn)和 C2下終板之間的角度定義的O-C2角 (occipito-C2angle，O-C2A) 減小引起的口咽腔機(jī)械性狹窄被認(rèn)為是關(guān)鍵因素[37-38]。術(shù)后和術(shù)前 O-C2A 的差異dO-C2A 被認(rèn)為是預(yù)測(cè)和預(yù)防吞咽困難的指標(biāo)。為了降低此類(lèi)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如果手術(shù)期間檢查的 dO-C2A <5°，外科醫(yī)師應(yīng)在最后枕頸固定之前糾正 O-C2A[25]。

獲得良好的骨固定和穩(wěn)定性以及良好的融合床至關(guān)重要。融合的骨移植選擇包括局部減壓骨、自體肋骨收獲或髂嵴骨移植[39]。盡管 Taggard 和 Traynelis 在他們的研究中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這種相關(guān)性，但肋骨切除術(shù)理論上會(huì)增加肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，只有在需要經(jīng)胸前路手術(shù)時(shí)才應(yīng)考慮。髂骨嵴骨移植通常被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)；然而，它可能會(huì)限制患者的術(shù)后活動(dòng)，可能導(dǎo)致肺部和其它并發(fā)癥[40]。同種異體骨和骨移植延長(zhǎng)劑也可用于增強(qiáng)融合[20,41]。

五、AS 合并齒狀突骨折的圍術(shù)期管理及術(shù)前準(zhǔn)備

AS 的患者通常有并發(fā)癥，包括主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心臟傳導(dǎo)異常、葡萄膜炎和肺部疾病。炎癥過(guò)程導(dǎo)致脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段和肋椎關(guān)節(jié)強(qiáng)直。另外由于 AS 患者胸廓活動(dòng)受限并可導(dǎo)致肺纖維化，故出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的概率較大，圍術(shù)期內(nèi)應(yīng)特別關(guān)注患者并發(fā)癥情況，必要時(shí)給予呼吸機(jī)輔助呼吸、氣管鏡吸痰等處理[20]。

AS 患者的甲頦距、頦胸距均較正常人減少，麻醉插管困難，注意體位擺放的同時(shí)應(yīng)與麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士有良好的溝通[18]。前路手術(shù)時(shí)枕頸部下方墊高，調(diào)整手術(shù)床，維持原有畸形狀態(tài)。當(dāng)后路手術(shù)用于 AS 患者的頸椎骨折脫位時(shí)，擺放體位也是一個(gè)重要的關(guān)注點(diǎn)，特別是對(duì)于嚴(yán)重胸廓后凸患者。在改變體位過(guò)程中，即使采用嚴(yán)格的技術(shù)，也很容易發(fā)生骨折移位。Rustagi 等[42]認(rèn)為，在神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)和成像的輔助下進(jìn)行的多人軸向翻身可能更可取，取俯臥位后胸部給予適度墊高，維持原有胸背部后凸畸形，調(diào)整手術(shù)床，使其頭高腳低，頭部固定于頭架，適應(yīng)頸椎畸形形態(tài)，透視下調(diào)整頭架位置，確定骨折對(duì)位情況并恢復(fù)頸椎原有自然形態(tài)[43]。

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)方法和全面的術(shù)前計(jì)劃對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn) AS 患者的良好預(yù)后至關(guān)重要。患者可能有預(yù)先存在的肺部疾病，需要呼吸科進(jìn)行評(píng)估和優(yōu)化。麻醉團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)了解頸椎后凸畸形以及骨折的位置；頸部過(guò)度伸展的嘗試將受到限制或者會(huì)導(dǎo)致骨折的延伸，從而導(dǎo)致神經(jīng)壓迫。可以使用鼻氣管插管或光纖插管代替?zhèn)鹘y(tǒng)方法[44]。患者還可能有嚴(yán)重的軟組織損傷，并伴有骨折，這可能導(dǎo)致傷口愈合并發(fā)癥，圍術(shù)期整形外科咨詢(xún)可能有助于控制皮膚壞死和傷口閉合[20]。

六、總結(jié)與展望

AS 合并急性齒狀突骨折發(fā)生率低，文獻(xiàn)中已經(jīng)報(bào)道了一些病例。雖然神經(jīng)癥狀在齒狀突骨折中并不常見(jiàn)，但有些病例可以表現(xiàn)為這些癥狀，尤其是頸部疼痛和四肢無(wú)力以及 AS 患者的腱反射亢進(jìn)。AS 合并急性齒狀突骨折缺乏最佳治療策略；手術(shù)治療是首選治療方式。