譚若銘，瞿洪平

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200025）

1 外科病人耐藥菌感染現(xiàn)狀

外科感染是指需要手術(shù)治療的感染性疾病和發(fā)生在創(chuàng)傷或手術(shù)后的感染。相比腹腔外手術(shù)，腹腔內(nèi)手術(shù)感染發(fā)生率可達20%[1]。另一方面，腹腔內(nèi)感染是膿毒癥休克常見的感染部位之一，病死率高達30%～40%[2]，膿毒癥仍是外科大手術(shù)病人的主要死亡原因之一，因此預(yù)防外科病人的感染并合理救治是臨床的重要任務(wù)。

腹部外科術(shù)后病人感染發(fā)生率為6.1%～13.87%[2-4]，不同醫(yī)療機構(gòu)、不同類型手術(shù)、不同病房術(shù)后感染發(fā)生率相差較大。其中手術(shù)切口感染、呼吸道感染、腹腔感染是常見的術(shù)后感染部位。重癥監(jiān)護病房（intensive care unit, ICU）病人腹部外科術(shù)后感染發(fā)生率較普通病房高。Blot 等[5]進行了一項ICU 腹腔感染病人的全球范圍多中心觀察性流行病學(xué)研究（AbSeS 研究）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2 621 例病人中，31.6%為社區(qū)獲得感染，25%為早發(fā)性醫(yī)院獲得感染，43.4%為遲發(fā)性醫(yī)院獲得感染。

值得關(guān)注的是，耐藥菌感染的總體患病率為26.3%，其中難治性耐藥革蘭陰性菌的患病率為4.3%，各地差異很大[6]。我國過去的10 年里，耐藥菌尤其是耐碳青霉烯類腸桿菌科 （carbapenemresistantEnterobacteriaceae, CRE）的發(fā)病率迅速上升。已有多項研究報道CRE 引起多次嚴(yán)重醫(yī)院感染爆發(fā)，并在許多國家及地區(qū)流行。Liu等[7]針對我國14 個ICU 的1 024 例腹腔感染病人進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌（34.5%）和肺炎克雷伯菌（21.2%）為主要致病菌，其中分別有16.0% 和23.4%的腸桿菌科和肺炎克雷伯菌對碳青霉烯具有耐藥性。醫(yī)院獲得性感染病人的CRE 感染率達到31.7%，CRE 病人的28 d死亡率高達31.1%，是非CRE病人死亡率的4.7倍。

外科手術(shù)后常見感染部位的感染發(fā)生約50%可被預(yù)防[1]。隨著收治病人老齡化、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重、免疫功能低下、細(xì)菌耐藥性顯著增加等，鑒于外科手術(shù)后病人，尤其是危重病人感染具有高發(fā)生率、高耐藥性、高傳播性和高死亡率等特點，在“無藥可醫(yī)”的困境下，如何針對術(shù)后常見感染部位尤其是耐藥菌感染進行科學(xué)防治，已成為當(dāng)今全球公共衛(wèi)生關(guān)注的重點及亟待解決的重大臨床問題。

2 外科病人耐藥菌感染防控策略

2.1 全程規(guī)范化耐藥菌交叉感染防控綜合策略的實施及推廣

2.1.1 早期識別、搶先隔離耐藥菌攜帶病人

院內(nèi)感染防控一直是政府部門和醫(yī)療機構(gòu)關(guān)注的重點，其中針對耐藥菌的交叉?zhèn)鞑シ揽厥悄退幘腥驹\治的首要環(huán)節(jié)[8]。近年來，醫(yī)療機構(gòu)中耐藥菌檢出率逐漸升高，入院或入住ICU 時即存在CRE 定植的病人比例呈上升趨勢。這不僅使ICU耐藥菌防控面臨更大的壓力，對普通病房同樣是嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，對外科醫(yī)師而言，識別易發(fā)生CRE定植及感染的病人是耐藥菌防控的關(guān)鍵。國內(nèi)、外多個防控指南指出，對危重癥病人進行病原菌主動篩查是早期檢出CRE 攜帶病人并行早期隔離的關(guān)鍵措施[9-10]。已有研究認(rèn)為，碳青霉烯類藥物使用史以及既往ICU 住院時間和既往住院時間延長是早期CRE 定植/感染的危險因素。Zhang 等[11]針對胃腸外科病人入院時是否攜帶CRE 建立相關(guān)危險因素模型。該模型包含7 個相關(guān)危險因素：由外院轉(zhuǎn)入、較高東部腫瘤協(xié)作組評分（Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG）、長期入住醫(yī)療機構(gòu)、ICU 入住史、既往血流感染史、肝硬化、3 個月內(nèi)碳青霉烯應(yīng)用史。針對入住ICU 病人，筆者團隊前期對4 年“輸入型”CRE 定植/感染危重癥病人進行多因素分析，納入流行病學(xué)、基礎(chǔ)疾病、醫(yī)源性操作及抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)因素，構(gòu)建了轉(zhuǎn)入ICU 時可能攜帶CRE 的危險預(yù)警評分系統(tǒng)，以準(zhǔn)確識別高危病人并為實施搶先隔離提供依據(jù)，可在資源、措施有限的情況下優(yōu)化綜合防控措施，實現(xiàn)最佳成本經(jīng)濟學(xué)效益。然而，由于存在地域、病人異質(zhì)性，目前已有的評分系統(tǒng)外推性仍有待進一步驗證，但基于目前指南及研究所列出的相關(guān)危險因素仍值得臨床醫(yī)師關(guān)注，以期早期識別、早期篩查、早期隔離高危病人。

2.1.2 阻斷耐藥菌交叉?zhèn)鞑サ募揽夭呗?/p>

有效地實施全程規(guī)范化耐藥菌交叉感染防控綜合策略，除了識別哪些病人易發(fā)生CRE 定植及感染，還需明確哪些措施是阻斷耐藥菌傳播的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前國內(nèi)、外指南及研究提出的集束化措施主要包括手衛(wèi)生、個人防護、限制病人轉(zhuǎn)運、器械設(shè)備專人專用、優(yōu)先清潔和消毒耐藥菌感染病人的病房、減少侵入性裝置的使用等。與單獨實施上述集束化防控措施相比，綜合防控策略可顯著降低CRE定植/感染率。Li 等[12]通過整合分級防控耐藥菌傳播與目標(biāo)性預(yù)防感染的綜合策略，進行國內(nèi)首個ICU 集束化耐藥菌防控策略臨床效果評估的前瞻性單中心臨床研究，結(jié)果證實全程規(guī)范化耐藥菌交叉感染防控綜合策略可有效降低ICU 獲得性耐藥菌檢出率。該集束化防控策略具體包括根據(jù)主動篩查及病原學(xué)結(jié)果動態(tài)調(diào)整耐藥菌病人的防控策略，對于明確攜帶耐藥菌的病人實施一級防控，通過空間隔離（包括將病人轉(zhuǎn)至單間或集中區(qū)域進行治療、醫(yī)護人員分層診療、共享設(shè)備的分層使用）、接觸隔離（手衛(wèi)生、穿隔離衣、物品單人單用等）、環(huán)境消毒（強化有效氯日常環(huán)境消毒、延長紫外線照射或過氧化氫熏蒸等進行終末消毒）以達到防止耐藥菌交叉?zhèn)鞑サ哪康摹τ谌狈δ退幘鷶y帶證據(jù)但屬于高危的病人，實施二級防控，主要措施為接觸隔離（手衛(wèi)生、穿隔離衣）、環(huán)境消毒（日常環(huán)境消毒、紫外線照射進行終末消毒）。隨著轉(zhuǎn)入ICU 的CRE 攜帶病人比例逐年增加，Dai 等[13]2017—2019年間在新病區(qū)進行綜合防控策略的整合及推廣，表明以“早期識別、搶先隔離、主動篩查、分級防控、動態(tài)調(diào)整”為核心的防控策略可有效阻斷耐藥菌在ICU 中的交叉?zhèn)鞑ァτ谄胀ú》?，同樣需要對高危病人行全程?guī)范化耐藥菌隔離防控措施，盡可能將耐藥菌病人調(diào)整至集中區(qū)域，并通過接觸隔離、強化環(huán)境日常消毒及終末消毒以降低病房整體耐藥菌檢出率。

2.2 聯(lián)合常見感染部位的目標(biāo)性預(yù)防

院內(nèi)發(fā)生的外科感染常見的是手術(shù)部位感染以及肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染和泌尿系統(tǒng)感染，其中約1/4 發(fā)生于ICU。一項全球多中心針對ICU 院內(nèi)感染的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，所有院內(nèi)感染部位中，呼吸道占60.1%，腹腔占18.3%，血流感染占15.2%，泌尿系統(tǒng)占3.2%，導(dǎo)管相關(guān)血流感染占3.1%。這些感染部位導(dǎo)致的病死率，呼吸道為31.9%，腹腔為32%，血流為38.1%，泌尿系統(tǒng)為26.6%，導(dǎo)管相關(guān)血流感染為39.3%。其中，耐藥克雷伯菌屬和耐藥不動桿菌屬感染病人死亡風(fēng)險顯著增加[14]。研究證實，這些常見院內(nèi)感染中，約50%以上可預(yù)防[15]。因此，在全程耐藥菌交叉感染防控綜合策略的基礎(chǔ)上，針對上述感染部位進行目標(biāo)性預(yù)防，可顯著降低感染發(fā)生率。

2.2.1 外科術(shù)后手術(shù)部位感染

手術(shù)部位感染指圍術(shù)期發(fā)生在切口、手術(shù)深部器官或腔隙的感染，分為淺表、深部。深部手術(shù)部位感染涉及筋膜和（或）肌層、器官或腔隙感染。針對手術(shù)部位感染的目標(biāo)性預(yù)防包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后。針對術(shù)前手術(shù)部位感染的預(yù)防措施如下：術(shù)前評估病人的感染風(fēng)險（手術(shù)部位、手術(shù)類型和病人年齡、體重、基礎(chǔ)疾病等），術(shù)前使用抗菌性洗手液或酒精性干刷手液洗手，術(shù)前使用酒精性消毒劑進行皮膚消毒，術(shù)前清潔雙手和前臂以減少皮膚菌落數(shù)并抑制細(xì)菌的生長等。術(shù)中的預(yù)防措施如下：遵循無菌技術(shù)操作原則，確保手術(shù)器械及敷料等無菌，注意控制手術(shù)室溫度及濕度，避免手術(shù)室空氣污染，注意控制手術(shù)時間等。針對術(shù)后手術(shù)部位感染的預(yù)防措施如下：創(chuàng)面充分引流并保持干燥；注意手衛(wèi)生；用氯己定溶液（洗必泰）消毒皮膚；病人間不共享易感染切口的物品；加強對病人常用器械以及日常環(huán)境的清潔消毒。麻醉清醒后將血糖控制＜10 mmol/L，也不過分控制血糖，可能有助于術(shù)后感染的控制。預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用需充分了解病人的基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)狀態(tài)、手術(shù)部位、是否有侵入性操作及管道停留、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等，這些均可導(dǎo)致感染風(fēng)險增加。針對外科感染的高危病人，需根據(jù)手術(shù)部位常規(guī)定植菌和相關(guān)指南建議經(jīng)驗性使用抗菌藥物預(yù)防感染[16]。如對于胃十二指腸、膽道等腹部外科手術(shù)，常見定植菌包括革蘭陰性菌、厭氧菌，可考慮頭孢唑林或頭孢呋辛聯(lián)合甲硝唑、氨芐西林/舒巴坦等預(yù)防性抗感染；對于神經(jīng)外科、心臟外科、骨科等手術(shù)，常見定植菌包括金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性的葡萄球菌等，可考慮頭孢唑林預(yù)防性抗感染治療，必要時可能需要經(jīng)驗性使用萬古霉素。

2.2.2 外科術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)血流感染

導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防如下：①由受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護人員進行置管和導(dǎo)管維護工作；②加強手衛(wèi)生；③盡量減少導(dǎo)管的使用，及時去除不必要或疑似污染的留置導(dǎo)管；④深靜脈置管操作時采取最大范圍的無菌鋪巾，盡可能選擇鎖骨下靜脈置管；⑤使用氯己定溶液（洗必泰）消毒皮膚；⑥保持穿刺部位皮膚干燥。

2.2.3 外科術(shù)后下呼吸道感染

下呼吸道感染的預(yù)防如下：①常規(guī)用氯己定溶液（洗必泰）上呼吸道去定植；②盡量減少氣管插管，選用高流量氧療或無創(chuàng)機械通氣；③恰當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜和肌肉松弛藥物，縮短氣管導(dǎo)管留置以及機械通氣時間；④使用聲門下吸引的氣管套管，保持氣管導(dǎo)管球囊壓力≥20 cmH2O 以防止細(xì)菌滲漏；⑤盡可能使病人保持半臥位姿勢（30°～45°）；⑥及時清除呼吸機回路的污染物，防止其進入氣管；⑦早期氣管造口術(shù)。

2.2.4 外科術(shù)后尿路感染

尿路感染的預(yù)防如下：①盡量避免插入導(dǎo)尿管，必要時才應(yīng)用，并縮短導(dǎo)尿管使用時間；②每日評估病人是否需繼續(xù)留置導(dǎo)尿管；③及時去除無留置必要的導(dǎo)尿管；④插入導(dǎo)尿管的病人，保持無菌封閉的導(dǎo)尿環(huán)境；⑤插入導(dǎo)尿管時采取無菌操作；⑥只允許有經(jīng)驗的專業(yè)人員進行留置導(dǎo)尿管的操作；⑦固定導(dǎo)尿管，避免其移動和牽拉尿道；⑧保持集尿袋在膀胱水平以下；⑨每月更換導(dǎo)尿管，每周更換集尿袋；⑩高度懷疑尿路感染而非定植時及時進行抗感染治療。

采用上述全程規(guī)范化耐藥菌交叉感染綜合防控策略聯(lián)合常見感染部位目標(biāo)性預(yù)防后，Li等[12]證實ICU 耐藥菌千床日檢出率顯著下降，其中碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌、碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌以及甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌的千床日檢出數(shù)分別由10.08、15.63、4.87 下降至2.84、4.95、4.13；千導(dǎo)管日血流感染數(shù)、千導(dǎo)管日呼吸道感染數(shù)及千導(dǎo)管日泌尿系統(tǒng)感染數(shù)分別由2.54、2.84、3.40下降至0.41、0.81、0.47。

3 耐藥菌防控綜合策略的展望

盡管耐藥菌防控綜合策略已被證實可降低耐藥菌感染發(fā)生率，防控綜合策略的有效性仍亟待前瞻性隨機多中心研究進一步推斷和驗證。除了現(xiàn)有的防控策略，對于耐藥菌攜帶病人是否可以進行去定植治療而降低圍術(shù)期耐藥菌感染風(fēng)險，目前仍存在爭議，其有效性、安全性、耐藥性有待充分的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。隨著“大數(shù)據(jù)”時代的來臨，已有學(xué)者嘗試?yán)脵C器學(xué)習(xí)的方法幫助臨床構(gòu)建更精準(zhǔn)的耐藥菌定植/感染的預(yù)警模型，從而更早、更準(zhǔn)確地識別高危病人，并基于臨床決策系統(tǒng)進行防控策略的同質(zhì)化培訓(xùn)，基于視覺識別而不間斷監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員更好地實行感控措施從而提高醫(yī)務(wù)人員的依從性，使防控措施持續(xù)、有效地實施。