潘青波，嚴(yán) 俊，羅 艷

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院麻醉科，上海 200025）

圍術(shù)期容量監(jiān)測(cè)是臨床麻醉的重要組成部分，準(zhǔn)確評(píng)估與管理病人的容量，一直是熱點(diǎn)。容量過(guò)負(fù)荷、容量不足均不利于病人的預(yù)后，可導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和危重病人死亡率升高。合理的容量治療策略可改善病人血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，進(jìn)而改善重大手術(shù)及危重癥病人的預(yù)后。伴隨著容量監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展及容量治療理念的不斷進(jìn)步，圍術(shù)期用于容量監(jiān)測(cè)的指標(biāo)和技術(shù)也在不斷更迭，從最早的體格檢查、心肺聽(tīng)診發(fā)展出容量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，這些指標(biāo)也分為常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)和特殊監(jiān)測(cè)指標(biāo)，技術(shù)要求也從有創(chuàng)監(jiān)測(cè)逐步向微創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)的方向演進(jìn)。

1 圍術(shù)期容量監(jiān)測(cè)的必要性

1.1 低容量危險(xiǎn)因素及其危害性

研究表明，小于10 h的單純術(shù)前禁食禁水并不會(huì)顯著減少血管內(nèi)液體容量[1]。但若術(shù)前需要使用胃腸減壓或腸道準(zhǔn)備等術(shù)前準(zhǔn)備技術(shù)，則可導(dǎo)致胃腸道液體的丟失，繼而造成病人術(shù)前血管內(nèi)液體容量減少。胰腺炎或腸梗阻等疾病的病人，可因炎癥和組織間質(zhì)水腫，導(dǎo)致血管內(nèi)液體容量轉(zhuǎn)移，繼而造成血管內(nèi)液體容量減少。大多數(shù)全身麻醉藥物和輔助藥物會(huì)產(chǎn)生劑量依賴性血管擴(kuò)張和心肌抑制，從而導(dǎo)致病人血壓下降。過(guò)低的血壓會(huì)造成組織灌注減少。椎管內(nèi)麻醉期間，阻滯區(qū)域內(nèi)交感神經(jīng)受到阻滯，可引起靜脈容量增加和小動(dòng)脈阻力血管擴(kuò)張，也可能造成低血壓和組織低灌注。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)（尤其是開(kāi)腹或開(kāi)胸手術(shù)），可能會(huì)增加液體向第三間隙的轉(zhuǎn)移[2]。術(shù)前即已存在的低血容量狀態(tài)會(huì)進(jìn)一步增加麻醉誘導(dǎo)期間血壓降低的風(fēng)險(xiǎn)，而持續(xù)性低血容量會(huì)導(dǎo)致心輸出量降低和組織灌注減少，最終導(dǎo)致休克和多器官衰竭[3]。

1.2 高容量危險(xiǎn)因素及其危害性

圍術(shù)期高血容量的常見(jiàn)原因是不恰當(dāng)?shù)囊后w治療。過(guò)多輸注的液體可以停留在肺組織中，妨礙氣體交換，并增加術(shù)后呼吸衰竭和肺炎的風(fēng)險(xiǎn)[4]，這一現(xiàn)象在有心力衰竭病史的病人中表現(xiàn)得特別明顯。過(guò)多的液體如果停留在消化系統(tǒng)中，會(huì)增加胃腸道水腫的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致腸道細(xì)菌易位。過(guò)多的液體停留在傷口附近，則可能引起組織水腫、傷口愈合延遲。圍術(shù)期高容量還會(huì)稀釋凝血因子，可能導(dǎo)致凝血功能異常。圍術(shù)期病人體內(nèi)容量變化大，因此圍術(shù)期積極的容量監(jiān)測(cè)至關(guān)重要。

1.3 圍術(shù)期容量監(jiān)測(cè)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)

圍術(shù)期監(jiān)測(cè)手段已經(jīng)從最初的非侵入性測(cè)量手段（如指按脈搏、聽(tīng)心音等）發(fā)展為侵入性測(cè)量（如中心靜脈壓、橈動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)等）。近年來(lái)隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，監(jiān)測(cè)手段已經(jīng)進(jìn)入微創(chuàng)的時(shí)代，其精準(zhǔn)度大大提高了臨床工作的效率。然而，微創(chuàng)技術(shù)仍屬于侵入性監(jiān)測(cè)手段，仍有引起出血、感染、穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。目前主流的容量監(jiān)測(cè)技術(shù)傾向于尋找可靠的無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，用于替代有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)。這些無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)需要具備基本的準(zhǔn)確性和精確度，并能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)容量治療后的生理變化。

2 無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

2.1 無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

目前主流的圍術(shù)期監(jiān)護(hù)設(shè)備均支持血壓、心率、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation, SPO2)的監(jiān)測(cè)，特點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)傷，可重復(fù)，操作簡(jiǎn)便容易，適應(yīng)證廣，且支持自動(dòng)化監(jiān)測(cè)，指標(biāo)較準(zhǔn)確，而缺點(diǎn)是不能連續(xù)監(jiān)測(cè)。近年來(lái)，連續(xù)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)不斷發(fā)展進(jìn)步，目前廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期容量管理與治療。該技術(shù)通過(guò)橈動(dòng)脈平面壓力測(cè)定獲得實(shí)時(shí)連續(xù)的動(dòng)脈血壓，并提供心輸出量 (cardiac output，CO)、左室每搏輸出量 (stroke volume, SV)、每搏輸出量變異率 (stroke volume variation, SVV)、脈壓變異率 (pulse pressure variation, PPV)及體循環(huán)外周阻力 (systemic vascular resistance，SVR) 等全面血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。國(guó)內(nèi)的T-Line 和韓國(guó)的DMP-Life 運(yùn)用這一原理，通過(guò)動(dòng)脈平面的傳感器，從骨性結(jié)構(gòu)上的橈動(dòng)脈獲得血壓波形并推算CO、SVV 等。TLine產(chǎn)品使用了一個(gè)包含在手鐲中的傳感器，該傳感器可以機(jī)械地調(diào)整傳感器的位置。研究表明，在接受擇期神經(jīng)外科手術(shù)的病人中，與傳統(tǒng)的有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)相比，TL-300 可在術(shù)中準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)病人的血壓[5]，T-line 目前更新到TL-400，暫無(wú)相關(guān)研究報(bào)道。DMP-Life 產(chǎn)品使用了一組壓阻式半導(dǎo)體傳感器，根據(jù)血壓波形的面積來(lái)計(jì)算CO，準(zhǔn)確率較高[6]。2018 年，Maheshwari 等[7]比較了接受連續(xù)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)與傳統(tǒng)間斷無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)兩組病人在術(shù)中平均動(dòng)脈壓＜65 mmHg的時(shí)間，結(jié)果顯示連續(xù)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)使術(shù)中低血壓時(shí)間減少近一半。

無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)均依賴于探頭在動(dòng)脈上的正確定位，即使是輕微的運(yùn)動(dòng)偽影也會(huì)導(dǎo)致讀數(shù)錯(cuò)誤，有報(bào)道在動(dòng)脈脈壓差較低的病人中，監(jiān)測(cè)結(jié)果誤差較大[8]。2017 年發(fā)表于BrJAnaesth的一篇薈萃分析，將無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)的熱稀釋技術(shù)比較，結(jié)果提示無(wú)創(chuàng)技術(shù)測(cè)定CO 的誤差更高[9]。由于血壓、心率易受到藥物、麻醉深度、手術(shù)刺激的影響，且不能夠反映組織灌注，因此，不能準(zhǔn)確地反映病人的容量狀態(tài)。

2.2 胸腔阻抗法

胸腔阻抗法最早可追溯至1966 年，其原理來(lái)源于歐姆定律，測(cè)量胸廓對(duì)電流的阻擋作用，但其易受胸腔組織血流量、呼吸系統(tǒng)含氣量、心律失常的影響，臨床應(yīng)用受限。胸內(nèi)生物電抗是生物阻抗技術(shù)的改良，原理是心臟射血后胸腔內(nèi)的血流量變化將會(huì)影響其導(dǎo)電性，測(cè)量跨胸腔的振蕩電流與所得電壓信號(hào)之間相移的變化得出一系列血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，進(jìn)而指導(dǎo)容量治療。研究表明，生物電抗技術(shù)測(cè)定的CO與肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管熱稀釋法或壓力波形得出的測(cè)定值相關(guān)[10]，也有研究得出相反的結(jié)論，生物電抗法與熱稀釋法測(cè)出的數(shù)據(jù)之間相關(guān)性較差[11]。一項(xiàng)觀察性研究顯示，生物電抗技術(shù)與其他常規(guī)臨床治療結(jié)合時(shí)，可減少機(jī)械通氣時(shí)間，縮短重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）入住時(shí)長(zhǎng)，減少血液透析、使用血管加壓藥的時(shí)間[12]。

其優(yōu)點(diǎn)是相位偏移幾乎取決于搏動(dòng)血流，較少受胸腔內(nèi)其他血管內(nèi)和血管外液體的影響。缺點(diǎn)是電流信號(hào)易受術(shù)中電刀和外部起搏器的影響，主動(dòng)脈關(guān)閉不全或主動(dòng)脈病變亦會(huì)影響其準(zhǔn)確度。

2.3 超聲心動(dòng)圖

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography, TEE）或經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography, TTE）可評(píng)估左室腔大小,可快速評(píng)估血管內(nèi)容量狀態(tài)，定量測(cè)定舒張末期左室的內(nèi)徑和橫截面積。TTE/TEE 可通過(guò)測(cè)量中心靜脈內(nèi)徑及變異度評(píng)估容量治療期間病人的液體反應(yīng)性，并直觀反映心臟充盈狀況、瓣膜的解剖結(jié)構(gòu)以及大血管的狀況[13]。TTE 是一種非侵入性監(jiān)測(cè)技術(shù)，還可通過(guò)肺部觀察超聲偽影（B 線），提示肺間質(zhì)增厚或充滿液體的肺泡，且圍術(shù)期可反復(fù)測(cè)量，已被常規(guī)用來(lái)指導(dǎo)病人的液體治療，但其易受到多種因素的干擾，如體位、肥胖、手術(shù)操作及個(gè)體差異等。

TEE 雖是一種侵入性技術(shù)，但其成像較TTE 更為清晰，排除食管、賁門等相關(guān)疾病或手術(shù)禁忌，可在手術(shù)中進(jìn)行連續(xù)、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，對(duì)于心功能不全，心、肺等重大手術(shù)術(shù)中的容量監(jiān)測(cè)與治療起到重要指導(dǎo)作用。

2.4 超聲CO監(jiān)測(cè)

超聲CO 監(jiān)測(cè)(ultrasonic CO monitor, USCOM）代表產(chǎn)品為澳大利亞的USCOM，其采用連續(xù)波多普勒技術(shù)，經(jīng)胸監(jiān)測(cè)升主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈的血流速度，通過(guò)血流速度波形計(jì)算出流速時(shí)間積分（velocity time integral, VTI），推算出SV、CO、SVR 等。與超聲心動(dòng)圖相比，USCOM 技術(shù)要求明顯降低，易于掌握。但USCOM 的使用高度依賴于探頭的位置，因?yàn)槎嗥绽詹ㄐ伪仨毰c血流方向一致，且SV 是基于大動(dòng)脈血流變化不會(huì)引起瓣膜面積改變的理論基礎(chǔ)，忽略了大動(dòng)脈在心動(dòng)周期中的直徑變化，容易低估SV、CO。

3 有創(chuàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

3.1 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓

有創(chuàng)動(dòng)脈血壓是臨床麻醉中較常用的循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，能直觀動(dòng)態(tài)地反映病人每次心動(dòng)周期的血壓變化，同時(shí)精準(zhǔn)顯示心率的變化。人體的血壓主要受到心肌收縮力和心臟的前后負(fù)荷共同影響。但考慮到動(dòng)脈順應(yīng)性的個(gè)體化差異和脈搏波導(dǎo)管阻尼系數(shù)的不可預(yù)測(cè)性，在危重病人的臨床診療過(guò)程中，有創(chuàng)動(dòng)脈壓力無(wú)法可靠地預(yù)測(cè)病人的容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性[14]。其次，其容易受到血管活性藥物、麻醉深度、手術(shù)刺激、心血管相關(guān)疾病的影響。此外，血壓只是反映大動(dòng)脈內(nèi)壓力，并不能夠反映組織器官的實(shí)際灌注狀態(tài)。因此，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓并不能準(zhǔn)確地反映病人的容量狀態(tài)。臨床上需要其他血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)方法來(lái)評(píng)估容量。

3.2 中心靜脈壓力

中心靜脈壓力(central venous pressure,CVP)監(jiān)測(cè)是反映右心功能的間接指標(biāo)，常用于評(píng)估心臟前負(fù)荷。但在臨床實(shí)踐中，由于其易受血管張力、胸內(nèi)壓或心室順應(yīng)性的影響，故其對(duì)于病人的容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值不大。在2012 年的膿毒癥管理共識(shí)指南中[15]，主張使用CVP 測(cè)量來(lái)指導(dǎo)容量治療，但一項(xiàng)納入了24項(xiàng)研究、803例病人的薈萃分析顯示，CVP預(yù)測(cè)容量反應(yīng)能力受試者操作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線下面積僅為0.56，作者認(rèn)為不應(yīng)利用CVP來(lái)指導(dǎo)病人的液體管理策略[16]。目前CVP已不作為指導(dǎo)容量治療的一線指標(biāo)，但在無(wú)其他參數(shù)的情況下，可使用。

3.3 肺動(dòng)脈導(dǎo)管

1970 年，Jeremy Swan 與 Wiiliam Ganz 合作研制了插入肺動(dòng)脈的球囊導(dǎo)管來(lái)測(cè)量肺動(dòng)脈楔壓(pulmonary artery wedge pressure, PAWP)，因此，肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（pulmonary arterial catheter, PAC）又稱Swan-Ganz 導(dǎo)管。隨后，F(xiàn)orrester 等成功使用帶有熱敏電阻尖端的三腔肺動(dòng)脈導(dǎo)管，該導(dǎo)管允許通過(guò)熱稀釋技術(shù)測(cè)量CO，也可直接測(cè)量右心房壓和PAWP、肺動(dòng)脈壓、混合靜脈血飽和度和血溫。結(jié)合心率和動(dòng)脈血壓，可以計(jì)算得出許多血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括SV、體循環(huán)和肺循環(huán)血管阻力、全身氧供和耗氧量。

3.3.1 測(cè)壓

PAWP 可用作評(píng)估左心室舒張末期容積和壓力的指標(biāo)。然而這種評(píng)估建立在正常的心臟功能基礎(chǔ)上，因此很容易受到病人既有心臟疾病的限制。例如，在心室順應(yīng)性和功能較差的病人中，PAWP 可能低估左心室舒張末期壓力。PAWP 還可用于區(qū)分心源性（PAWP＞18 mmHg）與通透性肺水腫。通過(guò)測(cè)量肺動(dòng)脈壓并計(jì)算肺血管阻力，以確定右心室后負(fù)荷和肺動(dòng)脈高壓的分類。同樣，CO測(cè)量和全身動(dòng)脈壓可推導(dǎo)出全身血管阻力并評(píng)估左心室后負(fù)荷，也可以測(cè)量混合靜脈血氧飽和度并確定氧氣供需之間的全局關(guān)系。

3.3.2 測(cè)溫

間歇性熱稀釋技術(shù)是通過(guò)肺動(dòng)脈導(dǎo)管將冰冷的液體推注到右心房中，位于肺動(dòng)脈內(nèi)的導(dǎo)管尖端檢測(cè)局部肺動(dòng)脈血液的溫度變化，并根據(jù)其隨時(shí)間變化的速度估測(cè)CO 的方法，目前仍在圍術(shù)期和重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)被廣泛參考和應(yīng)用。進(jìn)一步改良的肺動(dòng)脈導(dǎo)管中融入熱敏導(dǎo)絲（Vigilance?，Edwards Life Sciences）或熱線圈（OptiQ?，ICU Medical），該線圈使上腔靜脈中的血液變暖并使用熱敏電阻測(cè)量肺動(dòng)脈導(dǎo)管尖端的血溫變化，提供CO 趨勢(shì)的連續(xù)測(cè)量，顯示過(guò)去10 min內(nèi)的平均值。該平均值具有消除存在心律失常時(shí)變異性的優(yōu)點(diǎn)，但缺點(diǎn)為不是實(shí)時(shí)值。因此該方法在評(píng)估循環(huán)不穩(wěn)定病人的快速血流動(dòng)力學(xué)變化方面不如間歇性技術(shù)，后者更為實(shí)時(shí)和精準(zhǔn)。

使用PAC 可準(zhǔn)確測(cè)量CO、SV、混合靜脈血氧飽和度（oxygen saturation in mixed venous blood,SvO2）等指標(biāo)，適用于指導(dǎo)重大外科手術(shù)圍術(shù)期的容量治療。但有文獻(xiàn)指出這些參數(shù)反映心臟前負(fù)荷和預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性方面仍不夠準(zhǔn)確，不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)補(bǔ)液后SV的變化或預(yù)警肺水腫的發(fā)生[17]。

3.3.3 靜脈血氧飽和度

SvO2和中心靜脈血氧飽和度 (oxygen saturation in central venous blood, ScvO2)，使用PAC時(shí)可通過(guò)血?dú)夥治龌蚬饫w導(dǎo)管持續(xù)測(cè)量獲得。SvO2和ScvO2與CO、組織灌注和組織氧輸送呈正比，與組織氧消耗呈反比，具有一定的使用價(jià)值。圍術(shù)期由于氧消耗不斷變化，這些指標(biāo)需結(jié)合臨床其他指標(biāo)綜合判斷。

3.4 尿量

留置導(dǎo)尿管即可監(jiān)測(cè)病人尿量，簡(jiǎn)單方便、計(jì)算準(zhǔn)確。圍術(shù)期尿量＜0.5 mL/(kg·h)是評(píng)估低血容量的常用指標(biāo)，但少尿并不是給予液體治療的充足指征，吸入麻醉藥、手術(shù)應(yīng)激、腎功能不全也可使尿量減少。2016年發(fā)表的一篇納入28項(xiàng)外科手術(shù)相關(guān)臨床研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，接受目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goal-directed fluid therapy, GDT）與接受以逆轉(zhuǎn)少尿?yàn)槟繕?biāo)的常規(guī)液體治療病人相比，腎功能不全發(fā)生率更小[18]。2017年一項(xiàng)納入3 560例腹部大手術(shù)的大型回顧性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中尿量＜0.3 mL/(kg·h)的病人與術(shù)中尿量0.3～0.5 mL/（kg·h）或更高的病人相比，急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)風(fēng)險(xiǎn)增加。2018 年發(fā)表的另一項(xiàng)回顧性研究顯示，術(shù)中尿量＜0.5 mL/（kg·h）持續(xù)120 min 以上的病人，AKI 風(fēng)險(xiǎn)高于少尿持續(xù)時(shí)間更短的病人[19]。在臨床工作中，常將尿量和CVP、血壓等監(jiān)測(cè)指標(biāo)聯(lián)合判斷病人目前的容量狀態(tài)。

3.5 脈搏指示連續(xù)CO監(jiān)測(cè)

脈搏指示連續(xù)CO 監(jiān)測(cè)（pulse indicator continous CO，PiCCO）技術(shù)問(wèn)世于1997 年，該技術(shù)結(jié)合肺熱稀釋技術(shù)與脈搏輪廓分析技術(shù)，應(yīng)用熱稀釋法測(cè)量單次CO，分析動(dòng)脈壓力波型曲線下面積與CO的關(guān)系。只需用中心靜脈和動(dòng)脈導(dǎo)管來(lái)監(jiān)測(cè)CO，而不再需要置入PAC?？蓽y(cè)量SV、CO/心臟指數(shù)(cardiac index, CI)、SVV、心臟舒張末期總?cè)莘e和胸腔內(nèi)血容量、血管外肺水等，多數(shù)據(jù)聯(lián)合應(yīng)用監(jiān)測(cè)容量。PiCCO?和VolumeView?系統(tǒng)使用股動(dòng)脈導(dǎo)管，這些設(shè)備使用與PAC 熱稀釋相同的原理來(lái)評(píng)估CO。用注射冰冷的靜脈注射液作為指示器，測(cè)量下游的溫度變化以計(jì)算CO，PiCCO 與使用PAC熱稀釋法測(cè)得的CO 值具有良好的相關(guān)性，并且顯示呼吸相依賴性變異更少[20]。

3.6 動(dòng)脈壓力波形衍生值

動(dòng)脈壓力波形衍生值包括SVV、PPV、脈搏灌注變異指數(shù)(pleth variability index，PVI)、收縮壓力變異(systolic pressure variation, SPV)，現(xiàn)有很多設(shè)備可獲得這些數(shù)據(jù)，如FloTrac/Vigileo 監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，還使用了特殊算法獲得SV、CO 等數(shù)據(jù)。機(jī)械通氣時(shí)，吸氣時(shí)胸廓內(nèi)壓增加，導(dǎo)致靜脈回流、左右心室充盈量減少，呼氣時(shí)則相反。在容量充足的病人中，這些動(dòng)態(tài)參數(shù)的呼吸變異率常＜10%，當(dāng)這些參數(shù)顯著＞10%時(shí)，則提示可能需要液體治療。2012 年的一項(xiàng)研究比較目測(cè)與精確計(jì)算兩種方法，根據(jù)動(dòng)脈波形中SPV來(lái)確定是否需要快速補(bǔ)液，結(jié)果顯示目測(cè)法的治療決策錯(cuò)誤率僅1%[21]。當(dāng)前大部分研究認(rèn)為SVV、PPV 與PVI 均能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性，且三者具有良好的相關(guān)性。SVV、PPV、PVI 這些指標(biāo)的采集均依賴心肺的相互作用，因此機(jī)械通氣指標(biāo)[如潮氣量、呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure, PEEP）、吸氣時(shí)間、吸呼比等]、肺功能（如殘氣量、肺順應(yīng)性等）和心血管功能相關(guān)影響因素（如心律失常、血管順應(yīng)性、應(yīng)用血管活性藥物等）均會(huì)干擾這些指標(biāo)的靈敏度和準(zhǔn)確性。2018年的一篇納入了68 項(xiàng)研究，總計(jì)包含5 017 例病人的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其結(jié)論是PPV 的靈敏度為80%，特異度為83%；SVV 的靈敏度為82%，特異度為77%。在開(kāi)胸手術(shù)期間，機(jī)械通氣潮氣量＜8 mL/kg或PEEP＞15 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），腹腔內(nèi)壓力升高、心律失常、右心室衰竭或使用血管活性藥物時(shí)，這些指標(biāo)并不準(zhǔn)確[22]。這些指標(biāo)適用于評(píng)價(jià)容量治療的反應(yīng)性，并指導(dǎo)何時(shí)停止輸液，使用價(jià)值較高，但臨床上需要排除這些參數(shù)的干擾后再作出最終判斷。

4 監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下個(gè)體化容量治療的實(shí)施策略

4.1 GDT的定義和方法

1995 年Gattinoni 等[23]對(duì)ICU 的危重病人進(jìn)行了以CI 和SvO2為導(dǎo)向的血流動(dòng)力學(xué)治療試驗(yàn)，是歷史上最早明確提出的GDT 概念，即采用目標(biāo)導(dǎo)向治療，使補(bǔ)液達(dá)到預(yù)先設(shè)定的目標(biāo)。2001 年Rivers等[24]對(duì)患有嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的急診病人在入住ICU前進(jìn)行GDT，發(fā)現(xiàn)早期實(shí)施GDT對(duì)于此類病人具有良好意義。

對(duì)于接受微創(chuàng)手術(shù)的病人，若手術(shù)操作沒(méi)有造成顯著液體轉(zhuǎn)移或失血，采用無(wú)創(chuàng)常規(guī)監(jiān)測(cè)，給予1～2 L平衡電解質(zhì)溶液，補(bǔ)液時(shí)長(zhǎng)一般在30 min至2 h。這種經(jīng)驗(yàn)性補(bǔ)液可解決術(shù)前禁食導(dǎo)致的輕度脫水，也可減少術(shù)后惡心、嘔吐及疼痛。對(duì)于有心肺功能不全或美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)Ⅲ級(jí)以上的病人，選用有創(chuàng)常規(guī)監(jiān)測(cè)，且補(bǔ)液量需適當(dāng)減少。對(duì)于接受侵入性較大手術(shù)的病人，根據(jù)手術(shù)方式、病人條件選用無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)特殊監(jiān)測(cè)，常采用GDT。研究表明，相比傳統(tǒng)的寬松或固定容量補(bǔ)液方法，GDT可降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，還可能降低死亡率[25]。采用SV 估算值進(jìn)行GDT，治療目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)和維持最大SV。TEE/TTE 可通過(guò)視覺(jué)定性評(píng)估或定量測(cè)定左室腔大小來(lái)評(píng)估容量狀態(tài)，是實(shí)施GDT 的最佳監(jiān)測(cè)技術(shù)。一篇納入了95 項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)共1 萬(wàn)多例病人的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)液體管理相比，采用GDT 方法補(bǔ)液可改善臨床結(jié)局，減少切口感染、肺炎、腎損傷和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，以及縮短住院時(shí)間[26]。

4.2 容量監(jiān)測(cè)在GDT中的應(yīng)用

監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下的容量治療是目前最科學(xué)的容量管理策略，曾經(jīng)的限制性補(bǔ)液方法是只對(duì)術(shù)中丟失的液體進(jìn)行補(bǔ)充，麻醉開(kāi)始后以1～3 mL/(kg·h)的速率給予平衡電解質(zhì)晶體液，發(fā)生失血額外給予液體。麻醉前不進(jìn)行晶體液擴(kuò)容，必要時(shí)使用升壓藥維持血壓。2018 年在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表的一項(xiàng)納入3 000 例接受腹部大手術(shù)的隨機(jī)試驗(yàn)，結(jié)果表明限制性液體治療方案與寬松液體治療方案相比，AKI 的發(fā)生率更高[27]。另一項(xiàng)769 例接受膀胱切除術(shù)病人的研究結(jié)果也顯示限制性治療方案與AKI 有關(guān)[28]。寬松的液體治療使用大量晶體液，增加組織水腫及相關(guān)不良結(jié)局的發(fā)生率。傳統(tǒng)固定容量補(bǔ)液方法給予液體補(bǔ)充術(shù)前及術(shù)中丟失量，同時(shí)也對(duì)術(shù)中非解剖性第三間隙液的丟失量予以補(bǔ)液，但近期研究明確證實(shí)無(wú)第三間隙液丟失[29]。因此這種做法不合適，更為科學(xué)的液體治療策略是采用GDT，只要不存在特定器官的缺血性損傷，連續(xù)動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示血清乳酸水平穩(wěn)定，即可提示整體組織灌注狀態(tài)。

4.3 容量監(jiān)測(cè)在GDT中的應(yīng)用進(jìn)展及展望

隨著科技的不斷進(jìn)步，圍術(shù)期容量監(jiān)測(cè)手段已經(jīng)發(fā)展為低侵入性且可實(shí)時(shí)測(cè)量。選擇無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的指征主要包括預(yù)計(jì)失血量和非失血性液體轉(zhuǎn)移量較少且可控，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)且術(shù)后轉(zhuǎn)入普通病房。預(yù)計(jì)會(huì)出現(xiàn)大量失血或液體轉(zhuǎn)移的情況時(shí)，進(jìn)行GDT 則需要采用多種特殊血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。TEE/TTE 是休克病人血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估的一線模式，建議對(duì)初始治療無(wú)反應(yīng)或病情最復(fù)雜的休克病人實(shí)施有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，對(duì)于伴有右心衰的難治性休克病人，建議使用PAC，這類病人應(yīng)用微創(chuàng)和非侵入性CO監(jiān)測(cè)可靠性不足。

目前關(guān)于GDT 監(jiān)測(cè)指導(dǎo)的研究中，行機(jī)械通氣的有創(chuàng)監(jiān)測(cè)較多。目前在臨床上采用容量治療的病人大部分無(wú)需機(jī)械通氣，這些病人并不適合有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，因此更需要一些適用性更廣的無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)。圍術(shù)期容量監(jiān)測(cè)的未來(lái)應(yīng)該是微創(chuàng)多模式監(jiān)測(cè)，包括大循環(huán)和微循環(huán)以及全身代謝，達(dá)成個(gè)體化的容量監(jiān)測(cè)和治療。人工智能與圍術(shù)期大數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)下的麻醉管理是麻醉學(xué)前沿的科學(xué)問(wèn)題之一，目前的難點(diǎn)在于高質(zhì)量數(shù)據(jù)的采集，數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊，未來(lái)的研究成果應(yīng)用在容量管理上將產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。

5 小結(jié)

本文針對(duì)不同容量監(jiān)測(cè)手段在圍術(shù)期的應(yīng)用進(jìn)行闡述，以期在各類手術(shù)病人上實(shí)現(xiàn)精確麻醉、精確容量管理。為實(shí)現(xiàn)對(duì)病人圍術(shù)期進(jìn)行更加個(gè)體化的容量治療，GDT可能更有利于預(yù)后。在不具備GDT 監(jiān)測(cè)條件時(shí)，容量管理時(shí)適當(dāng)開(kāi)放性補(bǔ)液，在手術(shù)結(jié)束前根據(jù)病人容量情況，適當(dāng)予以利尿劑，一定程度上可以避免病人蘇醒時(shí)容量血管收縮、心臟前負(fù)荷增加導(dǎo)致的肺水過(guò)多、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。每一種監(jiān)測(cè)技術(shù)都有其自身的優(yōu)勢(shì)及局限性，臨床醫(yī)師應(yīng)了解這些監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的基本原理，并在臨床實(shí)踐中選擇合適的監(jiān)測(cè)方法，揚(yáng)長(zhǎng)避短、靈活聯(lián)合應(yīng)用監(jiān)測(cè)指標(biāo)，才能準(zhǔn)確評(píng)估容量狀況，并及時(shí)、正確地指導(dǎo)容量治療，從而改善病人的預(yù)后。