葉 茂 李 旭 張 軍 陳 震 耿園園 劉雪來(lái)

(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院普通新生兒外科,北京 100020)

白線(xiàn)疝是發(fā)生在腹壁正中白線(xiàn)區(qū)域的腹壁疝,系胚胎發(fā)育過(guò)程中腹壁白線(xiàn)部位存在缺損所致,臍上部位白線(xiàn)疝顯著多于臍下白線(xiàn)疝[1,2]?；純憾嘣诔錾蟛痪迷谀毶险胁课怀霈F(xiàn)局部隆起,哭鬧時(shí)明顯,隨著年齡增長(zhǎng)和腹腔壓力增大,缺損處膨隆顯著,疝修補(bǔ)術(shù)是治療該病唯一有效方法。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)是切開(kāi)病損部位皮膚和皮下組織,直視下行缺損修補(bǔ)[3],操作簡(jiǎn)單,但腹壁正中會(huì)留下切口瘢痕,影響美觀(guān)。腹腔鏡白線(xiàn)疝修補(bǔ)已有報(bào)道[4,5],但多通道操作,切口多,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),優(yōu)勢(shì)不明顯。雖然經(jīng)臍單切口腹腔鏡白線(xiàn)疝修補(bǔ)術(shù)[6]能夠達(dá)到“無(wú)瘢痕”效果,但是白線(xiàn)疝距離臍部越近,腹腔鏡操作越困難。我們利用臍環(huán)皮膚皺褶,經(jīng)臍環(huán)上緣隧道式進(jìn)入皮下筋膜間隙實(shí)施白線(xiàn)疝修補(bǔ),操作簡(jiǎn)便,同時(shí)具備“無(wú)瘢痕”的優(yōu)點(diǎn),2016年6月～2022年7月完成26例,報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組26例,男7例,女19例。年齡7個(gè)月～11歲,中位數(shù)3歲。均以家長(zhǎng)在患兒哭鬧時(shí)或無(wú)意中發(fā)現(xiàn)上腹壁包塊就診,查體臍上腹正中可及包塊,質(zhì)軟,哭鬧或腹壓增加時(shí)包塊明顯。均行超聲明確診斷白線(xiàn)疝,測(cè)量疝囊下緣至臍上緣距離0.5～3 cm,(1.46±0.66)cm,疝環(huán)直徑0.3～2.5 cm,(1.16±0.57)cm。

入選標(biāo)準(zhǔn):①彩超檢查提示白線(xiàn)疝,疝囊下緣至臍上緣距離≤3 cm;②無(wú)伴隨其他疾病需要同時(shí)進(jìn)行聯(lián)合手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

白線(xiàn)疝局部解剖示意圖、傳統(tǒng)開(kāi)放白線(xiàn)疝修補(bǔ)術(shù)解剖示意圖、臍環(huán)上緣入路筋膜下間隙白線(xiàn)疝修補(bǔ)術(shù)解剖示意圖見(jiàn)圖1～3。手術(shù)由高年資小兒外科主治醫(yī)師完成。術(shù)前于床前囑患兒增加腹壓,用記號(hào)筆圈出白線(xiàn)疝疝囊范圍。平臥位。臍環(huán)內(nèi)臍正中向上做縱行10 mm皮膚切口,或沿臍環(huán)上緣做弧形15 mm皮膚切口,切開(kāi)皮膚和皮下淺筋膜,蚊氏鉗于臍環(huán)上緣正中向深部探查,隧道式進(jìn)至筋膜下間隙,深部顯露部分白線(xiàn)組織(圖4A),小拉鉤向上牽拉皮膚和皮下筋膜組織,沿筋膜下間隙向上游離至標(biāo)識(shí)白線(xiàn)疝位置下方。探查和顯露缺損白線(xiàn)組織和疝囊上緣,還納疝內(nèi)容物至腹腔,剔除腹膜外脂肪,2-0帶針慕絲線(xiàn)由下向上間斷縫合缺損白線(xiàn)兩側(cè)的腹直肌及肌鞘(圖4B),閉合缺損的白線(xiàn)組織。探查無(wú)缺損后,4-0可吸收線(xiàn)縫合臍環(huán)上緣與白線(xiàn)疝之間的皮下組織(圖4C),皮內(nèi)縫合或生物膠水粘合臍部皮膚切口(圖4D)。

圖1 白線(xiàn)疝局部解剖示意圖:A.正常腹壁解剖層次;B.腹壁白線(xiàn)組織缺損位置;C.白線(xiàn)疝

術(shù)后1、6個(gè)月門(mén)診復(fù)查腹壁超聲,了解白線(xiàn)疝復(fù)發(fā)情況,以后電話(huà)隨訪(fǎng),了解腹壁有無(wú)再發(fā)包塊。

2 結(jié)果

26例手術(shù)過(guò)程順利,疝囊內(nèi)容物均為腹膜外脂肪。手術(shù)時(shí)間8～125 min,(39.1±26.3)min,無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,均在術(shù)后1天出院。

隨訪(fǎng)時(shí)間1年2個(gè)月～7年3個(gè)月,中位數(shù)5年1個(gè)月,其中隨訪(fǎng)1～3年8例,3～5年5例,>5年13例。無(wú)切口感染、出血等并發(fā)癥,無(wú)白線(xiàn)疝復(fù)發(fā)和皮膚肉芽腫形成。

3 討論

白線(xiàn)疝是腹壁疝的特殊類(lèi)型(圖1)。在兒童,腹壁疝是常見(jiàn)的先天性畸形,以腹股溝疝最為多見(jiàn),其次是臍疝,而白線(xiàn)疝相對(duì)較少。大多只影響美觀(guān),合并嵌頓的較少。腹白線(xiàn)的診斷方法多樣[7,8],超聲是簡(jiǎn)單而有效的診斷手段[9],可探及雙側(cè)腹直肌有無(wú)分離,白線(xiàn)疝疝環(huán)的直徑和位置,與臍的距離,以及有無(wú)腹腔內(nèi)容物疝入。手術(shù)修補(bǔ)是治療白線(xiàn)疝唯一有效方法。

傳統(tǒng)開(kāi)放直視下白線(xiàn)疝修補(bǔ)術(shù)(圖2),沿白線(xiàn)疝疝囊做正中縱切口長(zhǎng)1.5～3 cm,依次切開(kāi)皮膚和皮下筋膜組織,顯露缺損白線(xiàn)之間的疝囊,還納疝內(nèi)容物,緊密縫合白線(xiàn)兩側(cè)分離的腹直肌。該方法操作簡(jiǎn)單,修補(bǔ)徹底,復(fù)發(fā)率低,但該方法直接在腹壁表面做切口,瘢痕明顯,影響腹壁外觀(guān)。Albanese等[10]2006年報(bào)道雙孔法腹腔鏡白線(xiàn)疝和臍疝修補(bǔ)術(shù),隨后有各種改良腹腔鏡術(shù)式[11],也有腹腔鏡補(bǔ)片修補(bǔ)白線(xiàn)疝的報(bào)道[12]。這些術(shù)式trocar位置并不固定,多用2孔或3孔,可以對(duì)白線(xiàn)上任意位置的疝進(jìn)行修補(bǔ),但腹壁瘢痕數(shù)量增加,手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),患者受益有限。我院張軍等[6]2019年報(bào)道單切口腹腔鏡白線(xiàn)疝修補(bǔ)術(shù):經(jīng)臍縱切口,開(kāi)放置入5 mm trocar,放置腹腔鏡,在右側(cè)臍緣(腹直肌與臍交界處)置入5 mm trocar,探查腹腔,觀(guān)察疝囊位置、是否存在多發(fā)性白線(xiàn)疝、疝內(nèi)容物與疝囊粘連;經(jīng)臍旁trocar置操作器械,剪開(kāi)疝囊,清除腹膜外脂肪,顯露白線(xiàn)處缺損,游離兩側(cè)白線(xiàn),經(jīng)腹壁進(jìn)針(2-0帶針絲線(xiàn))間斷縫合兩側(cè)白線(xiàn),修補(bǔ)缺損。該方法在腹腔內(nèi)實(shí)施缺損白線(xiàn)閉合,保留傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)修補(bǔ)徹底、精準(zhǔn)閉合缺損、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn),也避免腹壁表面切口引起的瘢痕,相對(duì)美觀(guān)。但該操作受限于臍部切口,并不適用于所有位置的白線(xiàn)疝,白線(xiàn)疝與臍部切口距離越近,腹腔鏡和操作鉗之間的“筷子效應(yīng)”越明顯[13],單手縫合和打結(jié)難度明顯增加,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),甚至無(wú)法完成手術(shù)。鑒于此,我們探索經(jīng)臍環(huán)入路手術(shù),既能保留開(kāi)放手術(shù)的優(yōu)勢(shì),也具有單孔腹腔鏡手術(shù)“無(wú)瘢痕”的優(yōu)點(diǎn)。

我們的體會(huì):①麻醉狀態(tài)下,腹壁松弛,腹腔壓力小,白線(xiàn)疝的隆起可能消失,因此,術(shù)前一定要進(jìn)行腹壁超聲定位并結(jié)合體格檢查,記號(hào)筆圈出白線(xiàn)疝疝囊范圍,以利于術(shù)中操作指引。②間斷縫合修補(bǔ)白線(xiàn)疝時(shí),應(yīng)自下而上縫合,利用下方縫線(xiàn)作牽引線(xiàn),可以更好地暴露白線(xiàn)疝缺損,同時(shí)將腹壁提起,遠(yuǎn)離腹腔臟器,減少副損傷風(fēng)險(xiǎn)。③兒童皮下組織相對(duì)疏松,在臍環(huán)內(nèi)切口用小拉鉤牽拉皮膚和皮下組織,可充分顯示白線(xiàn)疝缺損,尤其是臍上2 cm以?xún)?nèi)的白線(xiàn)疝,操作簡(jiǎn)單方便。隨著缺損位置的升高,顯露逐步變得困難,尤其是缺損位置在臍上2～3 cm。因此,本方法僅適用于臍上3 cm以?xún)?nèi)的白線(xiàn)疝,而距臍大于3 cm的白線(xiàn)疝,可選擇腹腔鏡手術(shù)。

綜上,對(duì)于臍上3 cm以?xún)?nèi)的白線(xiàn)疝,經(jīng)臍環(huán)上緣入路筋膜下間隙修補(bǔ),白線(xiàn)疝修補(bǔ)確切,操作簡(jiǎn)便,切口美觀(guān),安全有效,26例中位隨訪(fǎng)5年無(wú)復(fù)發(fā),值得推廣。