王敬濤 高不郎 王國俊 李瑞欣 張云飛 丁恒軒

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院胃腸外科,鄭州 450022)

食管癌在癌癥致死原因中排第6位,預后較差,5年生存率僅10%～30%[1,2]。與開放手術相比,胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術出血少,切口感染率低,肺部并發(fā)癥少,且不影響5年生存率[3～5]。食管旁和縱隔淋巴結必須徹底清掃,以降低淋巴結轉移[6]。

在進行胃腸道惡性腫瘤根治術時,為了完全切除原發(fā)腫瘤及其淋巴和血管引流系統(tǒng),要完整切除器官及其特有的系膜[7～10]。系膜內有神經、血管、區(qū)域淋巴引流系統(tǒng),而腫瘤直接和間接侵犯都是沿著系膜進行的[10]。Heald等[8]1982年提出直腸全系膜切除(total mesorectal excision,TME),Hohenberger等[9]2009年提出結腸癌完整系膜切除(complete mesocolic excision,CME),龔建平等[11～13]提出膜解剖理論和腫瘤的“第五轉移”理論。膜解剖理論提出將腫瘤與周圍的筋膜組織、血管、神經、淋巴結和淋巴管整體切除,完整地切除腫瘤和系膜就能完全阻止瘤細胞沿著系膜內的血管和淋巴系統(tǒng)播散。直腸癌TME、結腸癌CME以及基于膜解剖理論的胃癌D2+CME根治術均遵從這一原則,顯著改善預后[7～9,14]。

食管系膜是指食管周圍的結締組織層,這一結締組織層得到尸檢和MRI的證實[15,16]。受啟發(fā)于TME、CME和膜解剖理論,我們提出完整切除食管系膜的胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術,徹底切除食管系膜及其內容物,將包括食管系膜、食管癌、淋巴結、神經、血管和脂肪組織在內的組織完整地切除。本研究回顧性分析2018年12月～2021年10月142例手術資料,探討膜解剖理論應用于食管癌根治術的可行性和安全性。前10例利用納米炭示蹤原理標記食管的淋巴引流途徑,以促進相關淋巴結的辨別、清掃,徹底切除系膜組織及其引流淋巴結。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標準:①術前內鏡食管腫瘤位于胸段食管(距離門齒20 cm至食管胃齒狀線之間),活組織病理檢查確診為食管鱗癌,胸部及全腹CT平掃+增強等檢查腫瘤未侵及氣管、主動脈、肺靜脈、心包等鄰近重要器官組織,無遠處器官轉移;②手術順利完成,術后病理證實為R0切除。

排除標準:①術前接受新輔助化療或放療;②探查見腫瘤廣泛播散轉移;③術后病理學資料不全。

本組142例,男85例(59.9%),女57例(40.1%)。年齡49～89(63.3±14.2)歲。體重48～73(63.1±8.6)kg。吞咽不利93例,上消化道出血31例,胃食管反流癥狀8例,消瘦乏力5例,胸骨后不適3例,無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)2例。術前行內鏡檢查,腫瘤位于胸部食管上段15例(10.6%),中段73例(51.4%),下段54例(38.0%),活檢病理均為鱗狀細胞癌。按照AJCC第八版食管癌TNM分期標準[17],Ⅰ期38例(26.8%),Ⅱ期41例(28.9%),Ⅲ期48例(33.8%),ⅣA期15例(10.6%)。合并高血壓病41例,糖尿病34例,冠心病28例,慢性阻塞性肺疾病21例,圍手術期合并癥控制良好,術前ASA分級Ⅰ級94例,Ⅱ級46例,Ⅲ級2例。

1.2 手術方法

雙腔氣管插管,靜吸復合全麻。手術分胸腔、腹腔和頸部。前10例行食管上段黏膜下納米炭注射以標記食管引流淋巴結。當腫瘤位于胸上段及中段時,先胸腔操作(俯臥位),再腹腔操作(仰臥位);當腫瘤位于胸下段時,亦可先腹腔操作,采用經裂孔途徑進行食管游離。

胸腔操作:俯臥位,腋中線、腋后線之間第6肋間放置10 mm trocar作為觀察孔,肩胛下第8肋間放置12 mm trocar作為主操作孔,肩胛線第5肋間放置5 mm trocar作為輔助操作孔。探查胸腔后將肺下壓,暴露后縱隔,游離并用Hem-o-lok夾閉離斷奇靜脈弓。超聲刀在食管表面切開后縱隔膜,離斷迷走神經,在腫瘤下正常食管段游離小段食管,見大量白色疏松結締組織,即進入食管固有筋膜、食管系膜與周圍結構膜間形成的融合間隙。絲帶牽引食管,沿融合間隙平面繼續(xù)上下游離食管,上至胸廓入口,下至膈肌腳,保持食管固有筋膜完整。將2 ml納米炭溶液注射到食管上段黏膜下層,將食管系膜所包繞的淋巴結與食管周圍脂肪組織一并完整游離切除(圖1)。解剖游離出左、右喉返神經,清掃左、右喉返神經淋巴結及腔靜脈窩淋巴結。右側胸腔放置24號胸管1根經觀察孔引出。

圖1 基于膜解剖理論的胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術,鏡下游離食管,注射納米炭,觀察并清掃淋巴結:A.胸腔鏡下游離食管及其系膜后,將納米炭注射到食管上段黏膜下;B.胃左淋巴結著色;C.游離分割胃左系膜后,將食管、食管系膜、胃上部、胃左系膜及其系膜內的淋巴結作為一個整體切除;D.經胸途徑見食管筋膜融合間隙,食管筋膜覆蓋于食管之上,像“天使發(fā)絲”一樣;E.食管筋膜覆蓋于食管和旁邊的胸導管;F.食管筋膜間隙結構圖(團隊手繪),食管筋膜融合間隙包被食管周圍,其內有胸導管通過

腹腔操作:改仰臥位,五孔法[18]。保護胃網膜右血管弓,依次離斷胃網膜左、胃左、胃后及胃短血管。依據膜解剖理論,將胃上部、胃左系膜及其內容物包括神經、血管、淋巴系統(tǒng)等與食管系膜結構同時完整切除[13]。肝胃間放置22號橡膠引流管1根經右側輔助操作孔引出。

頸部操作:左頸部沿胸鎖乳突肌前緣做斜切口長約5 cm,絲帶提拉食管,于預吻合處離斷食管。將胸段食管及胃拉出腹腔外,行管狀胃成形后,絲帶牽引管胃經腹腔至頸部與食管近端做端端吻合。依次縫合各切口。

當胸、腹腔引流液顏色為淡紅色或淡黃色且引流量<50 ml/d后拔管,術后第5～7日行上消化道造影確認吻合口無漏出及狹窄后,開始流質飲食,觀察2日無不適可拆線出院。術后輔助治療參考2018年《食管癌診療規(guī)范》[19],術后每3個月復查一次,隨訪時間截至2022年10月。

2 結果

前10例納米炭標記,胃左系膜內的胃左淋巴結納米炭染色(圖1B),將食管、胃上部、胃左系膜以及周圍淋巴結締組織一并完整切除(圖1C)。切除淋巴結大體及病理檢查(圖2),10例均顯示胃左淋巴結染色(圖2A、D),而腹腔干淋巴結沒有染色(圖2B、E),氣管隆突下淋巴結注射納米炭之前就顯示黑染(圖2C、F)。

142例游離食管過程中全程可見疏松結締組織組成的筋膜融合間隙,食管系膜從胸部食管上段延伸到胃底部并與胃左系膜相連(圖1D、E),以食管系膜融合間隙為外科平面進行胸部操作。無中轉開胸或開腹,食管系膜以及食管系膜內容物包括食管癌、食管淋巴結、神經、血管和脂肪組織、胃上部、胃左系膜及其內的淋巴結、神經血管、脂肪組織均作為一個整體切除。手術時間150～230(184.6±21.3)min,術中出血量20～100(46.7±16.8)ml,清掃淋巴結12～41(23.5±7.3)枚,其中97例淋巴結轉移陽性。術后胸腔引流時間3～10(7.1±2.5)d,經口進流食時間5～10(7.6±1.7)d,總住院時間9～20(14.0±4.6)d。

術后并發(fā)癥發(fā)生率21.8%(31/142),包括吻合口漏7例(4.9%)(放置腸內營養(yǎng)管及漏口引流減壓管1～2周,復查上消化道造影顯示吻合口漏愈合),吻合口狹窄9例(6.3%)(經球囊擴張可正常飲食),聲音嘶啞9例(6.3%)(保守治療后癥狀消失),殘胃炎6例(4.2%)(保守治療后癥狀消失)。無術后出血、乳糜漏、感染或術后30 d內死亡。

142例隨訪11～35個月,中位數(shù)26個月,無死亡,CT及上消化道造影檢查(必要時胃鏡)提示無復發(fā)。

3 討論

根治性手術是可切除食管癌治愈的重要環(huán)節(jié),與開放手術相比,腔鏡食管癌根治性手術出血量、切口感染率、局部復發(fā)率等均顯著降低[20,21]。盡量減少或避免癌殘留的同時進行完整的淋巴結清掃是手術的關鍵。本團隊從胃腸道手術TME、CME理念和膜解剖理論中得到啟發(fā),將膜解剖理論應用于胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術。我們觀察到:經胸途徑或經裂孔途徑進行食管游離時,食管外膜與周圍相鄰結構之間,有一僅含白色疏松結締組織的間隙(圖1D、E),與直腸TME手術中,進入“神圣平面”時所見的“天使發(fā)絲”結構相似[22],沿此平面可上下游離整段食管,上至頸部,下至食管裂孔,且當采用經裂孔途徑時,這一層面更容易進入。

復習食管的解剖結構和胚胎發(fā)育過程,此間隙應為食管外膜(食管的固有筋膜)與周圍組織表面的漿膜(如心包、壁層胸膜等)相貼形成的僅由疏松結締組織構成的融合間隙,此處的食管外膜與直腸固有筋膜類似。從胚胎發(fā)育學角度,食管和胃均由前腸器官發(fā)育而來,應存在共同系膜[23]。Hwang等[23]研究10個胚胎和9個胎兒食管組織切片,觀察到食管存在系膜結構,胚胎期前18周可見存在于食管與主動脈之間,隨著胚胎繼續(xù)發(fā)育,食管系膜在胎兒出生后可能與周圍組織融合或消失。Cuesta等[24]觀察到食管與降主動脈之間存在雙層膜結構,即食管系膜。基于以上理論,結合臨床實踐,我們認為食管周圍存在系膜,術中所見間隙為食管系膜、固有筋膜與周圍組織漿膜相貼,在發(fā)育過程中發(fā)生退化和融合,由少量疏松結締組織連接形成的融合間隙,可將這一間隙理解為食管的“神圣平面”。

Matsubara[25]、Tachimori[10]、李卓毅[26]等對食管系膜進行研究,但相關報道較少,食管癌手術層面外科解剖理念也未被重視。龔建平提出膜解剖理論[12]和腫瘤“第五轉移”理論[11],將消化道外周的系膜與筋膜結構視為“信封”結構,提倡將腫瘤連同系膜結締組織、血管、神經、淋巴結等結構整體切除,減少系膜內癌轉移的幾率。我們術中嚴格按照所見的融合間隙,即食管“神圣平面”,對食管進行游離,完整切除食管腫瘤與周圍的筋膜組織、淋巴結等,將膜解剖理論成功應用于食管癌手術。本組142例基于膜解剖的胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術,出血量僅(46.7±16.8)ml,手術時間僅(184.6±21.3)min,這得益于以下因素:①本組胸腔手術均取俯臥位,更有利于暴露胸段食管,便于食管游離,且在融合間隙進行操作,可明顯加快胸腔部分的操作速度,在一定程度上縮短手術時間(俯臥位游離結束更換仰臥位,體位更換時間約15 min)。②由于融合間隙內幾乎無血管穿過,故術中出血量少。淋巴結清掃策略依據膜解剖理論,強調系膜內淋巴結與其他“信封”內結構作為整體一起切除。本組總并發(fā)癥發(fā)生率為21.8%,多為吻合口相關并發(fā)癥,無乳糜漏、術后出血。

納米炭的直徑介于淋巴管和毛細血管的直徑之間,將納米炭注入食管上段黏膜下層時,這些納米炭微粒只會進入淋巴引流管內,而不會進入毛細血管內[27,28]。納米炭這種特性使其用于標記淋巴引流系統(tǒng),無副作用,在臨床和基礎研究中,常用納米炭標記示蹤甲狀腺癌、乳腺癌、結直腸癌和動物實驗中的縱隔淋巴結[29～32]。本組前10例我們使用納米炭對食管引流淋巴進行示蹤標記,顯示胃左淋巴結被納米炭染色,說明胸段食管淋巴引流到胃左系膜內的胃左淋巴結,這也就是所謂的“遠距離轉移”和“跳躍式轉移”的原因[32];而腹腔干淋巴結未見染色,說明腹腔干淋巴結位于食管系膜之外。這樣,在進行食管癌根治切除術時,胃上部和胃左系膜及其內的胃左淋巴結也應一并切除,以減少淋巴轉移和癌殘留;而腹腔干淋巴結則無需清掃。

綜上,我們認為,食管周圍存在可構成“信封”的膜結構(圖1F),膜解剖理論可以應用于食管癌手術。基于膜解剖理論的胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術可靠、安全,并具有以下優(yōu)勢:①在融合間隙平面進行手術操作,術中出血少;②保持食管“信封”結構完整,將腫瘤連同“信封”內筋膜組織、血管、神經、淋巴結與淋巴管等整體切除,減少癌殘留、轉移、復發(fā)的風險;③將胃上部、胃左系膜及其內容物包括神經、血管、淋巴系統(tǒng)等與食管系膜結構同時完整切除,減少癌細胞轉移和殘留;④減少對重要結構的損傷。但本研究隨訪時間較短,且缺乏對照組,有待大規(guī)模的前瞻性臨床研究驗證這些結論。